1、学习目标：学习目标：l1.掌握结、直肠和肛管疾病的护理措施l2.熟悉结、直肠和肛管疾病的表现及治疗l3.了解结、直肠和肛管疾病的病因病理 好发于4060岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠病理分型病理分期转移途径病理分型病理分期转移途径病理分型病理分期转移途径病理分型病理分期转移途径 病因目前尚不完全清楚，一般认为与下列因素有关：饮食习惯、家族性结肠息肉病、结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤等。一、病因和病理一、病因和病理 1.饮食和运动：动物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纤维素；缺乏适度的体力活动2.遗传易感性：遗传性结、直肠肿瘤，如家族性肠息肉病，尤其是绒毛状腺瘤3.癌前病变：如
2、溃疡性结肠炎、克罗恩病；结、直肠腺瘤；结肠血吸虫病肉芽肿病因病理1.结肠癌、直肠癌（最多见，低位多见 占3/4，直肠指检可触及）2.分布：直肠癌乙状结肠癌盲肠癌升结肠癌 横结肠癌降结肠癌大体分型肿块型 生长慢，浸润较少。生长慢，浸润较少。低恶，预后好。低恶，预后好。右侧结肠右侧结肠溃疡型 转移早、分化低、恶转移早、分化低、恶性高，性高，最常见最常见浸润型 狭窄、梗阻。分化狭窄、梗阻。分化低，转移早，预后差。低，转移早，预后差。左侧结肠左侧结肠肿块型肿块型溃疡型溃疡型浸润型浸润型Dukes分期：A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转
3、移D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移直肠癌分型直肠癌分型 大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型 1、管状腺癌。2、乳头状腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。5、未分化癌。6、腺鳞癌。溃疡型浸润型正常肠粘膜正常肠粘膜癌前病变癌前病变 肠癌肠癌！直肠癌分期直肠癌分期（一）健康史：1.个人饮食及生活习惯 高脂、高蛋白、低纤维富含亚硝胺 2.大肠慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎 克罗恩病 3.癌前期病变：家族性息肉、大肠腺瘤 4.家族遗传史：三、护理评估第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 （二）身体状况 1、结肠癌：（1）排便
4、习惯、粪便性状的改变 次数、腹泻、便秘、粘液、脓血便 （2）腹痛 （3）慢性不完全性结肠梗阻 （4）腹部肿块 （5）贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质特点：右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主 左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便 最早的最早的症状症状三、护理评估第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 2.直肠癌（1）直肠刺激征：排便习惯、粘液脓血便（2）大便变形变细（3）尿频、尿痛、血尿（侵犯膀胱）（4）直肠指检：可触及肿块三、护理评估第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 （三）辅助检查1.大便隐血试验2.内镜检查：最有效、最可靠的方法三、护理评估第一节第一节 结直肠癌
5、病人的护理结直肠癌病人的护理 3.影像学检查（1）钡灌肠（2）B超：肿块情况、淋巴结及肝转移（3）CT检查：盆腔扩散情况、肝转移4.肿瘤标记物：CEA（判断预后、监测复发）5.其他检查 阴道检查及双合诊 膀胱镜 腹股沟淋巴结活检三、护理评估第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 1.手术治疗（1）结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌根治术（2）结肠癌并发急性肠梗阻 右侧：右侧根治术+回结肠吻合术 回结肠吻合术+远回肠断端造口术 左侧：横结肠造口+二期根治术 不能切除，姑息造口三、护理评估处理原则第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 心
6、理社会状况恶性肿瘤的威胁、永久性人工肛门的影响手术治疗手术治疗结肠癌根治术右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术右半结肠切除范围右半结肠切除范围左半结肠切范围左半结肠切范围横结肠切除范围横结肠切除范围乙状结肠范围乙状结肠范围第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 （3）直肠癌根治术 局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下 腹会阴联合切除术：适应于腹膜返折以下的肿瘤 经腹直肠癌切除术：距肛缘5cm以上的直肠癌 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭：不能行miles手术或dixon手术的患者 其他手术：盆腔清扫（4）直肠癌姑息手术：乙状结肠双造口2.化疗、放疗、其他治疗
7、三、护理评估第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 处理原则手术治疗直肠癌根治术Miles手术Dixon手术处理原则处理原则1.放疗：晚期病人2.化疗：化疗以铂类为主的药物化疗，辅助治疗3.局部治疗：电灼、激光烧灼4.其他治疗：基因、导向、免疫等治疗非手术治疗四、护理问题与护理目标四、护理问题与护理目标 护理问题护理目标焦虑病人焦虑缓解或减轻知识缺乏病人了解疾病、手术及康复的相关知识营养失调：低于机体需要量病人能自理或自理能力提高自我形象紊乱病人能适应自我形象的变化潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症病人术后未发生并发症，或并发症能得到预防或及
8、时发现和处理第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 五、护理措施五、护理措施术前护理1.一般护理：加强营养，贫血、低蛋白血症病人（给予少量多次输血），脱水明显的病人（纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱）2.肠道准备：目的：减少术中污染、防止术后腹胀和切口感染、有利于吻合口的愈合。方法：传统肠道准备、全消化道灌洗、口服甘露醇法3.术日晨放置胃管和留置导尿管4.心理护理：安慰解释、关心鼓励；造瘘的病人，有关的护理知识；安排同类疾病手术成功的病人交谈五、护理措施五、护理措施肠道准备传统肠道准备饮食：术前3日半流，2日流质药物：术前3日 肠道抗生素（甲硝唑、新霉素等）口服，肌注VitK清洁肠道
9、：术前1日 泻剂（蓖麻油、硫酸镁、番泻叶）清洁灌肠（术前晚及术日晨）全消化道灌洗术前1214小时 口服等渗平衡电解质溶液（NaCl、KCl、NaHCO3）34小时，灌洗液 6000ml口服甘露醇法手术前1日午后口服5%甘露醇1500ml 第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 五、护理措施五、护理措施1.一般护理：体位(病情平稳者取半卧位)；饮食：禁食、胃肠减压 排气后 流质 无不适逐步改半流 普食2.病情观察：严密观察病情变化：Bp、P、R 30min；观察腹部及会阴部切口敷料3.引流管护理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通畅，观察记录引流液的颜色、质、量，适时拔管（骶前引流管一
10、般保持57天）;留置导尿的护理：12周，每日膀胱冲洗1次，尿道口护理2次，拔管前膀胱训练4.排便护理（大肠癌术后，次数，失禁）：调整饮食，肛门括约肌训练，清洁肛门、肛门涂氧化锌术后护理第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 五、护理措施五、护理措施5.结肠造口的护理：造口观察、造口开放前护理、造口开放护理、造口开放初期护理、正确使用人工肛门袋、饮食护理、造口并发症的观察与预防（造口狭窄、肠梗阻、便秘）6.并发症的预防和护理：切口感染、吻合口瘘7.心理护理：结肠造口后心理护理术后护理（1）造口局部的护理 换药：凡士林外敷造瘘口，及时更换 观察造口肠管：回缩、出血、坏死 防造瘘口狭窄：
11、手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次 肠梗阻：注意有无肠梗阻症状 便秘：进食34日后未排便，低压灌肠第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 （2）保护腹壁切口：造口侧侧卧位、塑料将伤口于造瘘口隔开、及时清理粪液、造瘘口周围皮肤涂氧化锌（3）正确使用肛袋：正确佩戴，及时更换，更换前清洁造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌，清洁袋晾干备用（4）饮食指导：注意卫生，少吃产气、有刺激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜（5）帮助病人接受造口现实，提高自护能力五、护理措施第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 五、护理措施五、护理措施l1.知识宣教：帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前
12、期病变；改变高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯l2.筛查指导：对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查l3.造口护理指导：造口护理方法、扩张造口、养成习惯性的排便行为l4.饮食指导：维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易引起便秘的食物l5.活动指导：参加适量活动和一定社交活动，保持心情舒畅l6.复查指导：每36个月复查1次健康指导 第一节第一节 结直肠癌病人的护理结直肠癌病人的护理 图例齿状线解剖及临床特点齿状线以上齿状线以下结构粘膜皮肤动脉供应直肠上、下动脉肛门动脉静脉回流痔内静脉丛回流至门静脉痔外静脉丛回流至下腔静脉神经支配受自主神经支配
13、，无疼痛感受脊神经支配，疼痛敏感淋巴回流腹主动脉周围或髂内淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结 肛裂肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡，好发于肛管后正中线上 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因病因病因病理病理 临床上将肛裂、前哨痔和肥大肛乳头称为肛裂三联症肛裂三联症。1.症状疼痛：是肛裂的主要症状，表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛（排便疼痛缓解疼痛）便秘便血2.体征肛裂肛乳头肥大前哨痔 注意：注意：已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查身体状况身体状况肛裂“三联征”肛裂的手术疗法肛裂切除术（切断肛管外扩约肌皮下部纤维）肛管内括约肌切断术非手术治疗：解痉、止痛
14、、软化大便，扩肛术手术治疗：肛裂切除术，肛管括约肌切断处理原则疼痛 与排便时粪块刺激溃疡面的神经末梢有关便秘 与粪块干结、病人惧怕排便时疼痛有关潜在并发症 感染三、护理措施三、护理措施 1.保持大便通畅：多饮水、多进食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物，养成良好排便习惯，防止便秘2.坐浴：便后坐浴，水温4046，23次/日，2030分/次3.疼痛护理：遵医嘱适当应用止痛剂1.肠道准备：术前3日少渣饮食，术前1日流质饮食，术前日晚灌肠2.术后观察：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂和尿潴留等并发症发生非手术治疗病人的护理 手术治疗病人的护理肛裂病人的护理肛裂病人的护理保持大便通畅；术后为防止肛门狭窄或大
15、便变细；肛门括约肌松弛者，手术3日后作肛门收缩舒张运动健康指导 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。直肠肛管周围脓肿多数肛腺或肛窦感染引起肛门周围脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿后退1.肛门周围脓肿临床上最多见，以肛周皮下脓肿最多见，局部症状明显，全身症状轻2.坐骨肛管间隙脓肿临床上较多见，全身症状明显3.骨盆直肠间隙脓肿临床上很少见，全身症状明显且中毒症状重，直肠穿刺可抽出脓液疼痛 与感染迫有关便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关潜在并发症 肛门狭窄、肛瘘初期脓肿未形成时，可先行非手术治疗，脓肿形成后应立即手术切开引流前进局 部
16、理 疗肛 门 坐 浴抗 生 素口 服 缓 泻 剂非 手 术 治 疗后退三、护理措施直肠肛管周围脓肿病人的护理直肠肛管周围脓肿病人的护理1.体位：协助病人采取舒适体位2.饮食护理：告知病人忌食辛辣食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等3.控制感染：应用抗生素控制感染4.保持大便通畅：少吃辛辣刺激性食物；多饮水，多食新鲜蔬菜、水果及脂肪类食物；养成定时排便习惯，便后清洗或坐浴5.控制体温：体温升高时，给以降温处理，嘱病人增加饮水6.肛周护理：有效控制感染、切开引流、及时更换敷料、便后坐浴 肛瘘是肛管或直肠下端与肛周皮肤间的感染性管道直肠肛管周围脓肿肛瘘内口外口瘘管典型肛瘘的组成根据瘘管的部位低位肛瘘：瘘管位
17、于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上根据瘘管数目单纯性肛瘘：仅有一个外口、一个内口和一个瘘管复杂性肛瘘：一个内口，多个外口和多个瘘管后退二、病因和病理二、病因和病理直肠肛管周围脓肿 破溃 肛瘘低位肛瘘低位肛瘘单纯性肛瘘单纯性肛瘘高位肛瘘高位肛瘘复杂性肛瘘复杂性肛瘘病因病理肛瘘病人的护理肛瘘病人的护理三、护理评估三、护理评估健康史直肠肛管周围脓肿，结核感染少见身体状况（症状、体征）1.疼痛：隐痛不适2.瘘口排脓3.直肠指检：外口流脓、条索状瘘管4.肛周瘙痒发热：引流不畅处理原则切开或切除，挂线疗法疼痛 与感染有关便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关潜在并发症 肛门伤口感染，术后肛门失禁四
18、、护理措施四、护理措施1.保持大便通畅：术前23天行肠道准备；术后3日内控制饮食、排便2.防治感染：急性炎症期、术后早期应用抗生素3.坐浴：术前每日1次，急性炎症期每日23次。术后每次排便后先坐浴，再换药；后期每日23次4.病情观察：注意观察敷料渗湿及出血情况，每23日检查1次结扎线松紧度，观察创面肉芽生长是否健康，适当应用止痛剂5.尿潴留的处理：通过诱导、针刺或导尿等方法处理6.肛门失禁的观察和护理7.健康指导：保持会阴部清洁，经常更换内裤。观察排便，发现异常及时就诊肛瘘病人的护理肛瘘病人的护理 痔痔是直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团块病因尚未完全明确，与解剖因
19、素、腹内压增高等因素有关，目前有两种学说（肛垫下移学说和静脉曲张学说）按所在部位内痔外痔混合痔内痔位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩大曲张所致，表面为直肠粘膜所覆盖，好发于截石位3、7、11点外痔位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩大曲张所致，表面为肛管皮肤所覆盖混合痔位于齿状线附近，是直肠上、下静脉丛互相吻合，齿状线上、下静脉丛扩大曲张所致，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖二、护理评估二、护理评估健康史肛窦、肛腺炎的病史；饮食习惯：因酒、辛辣的食物；腹内压增高；解剖因素：直肠上静脉无瓣膜、周围组织松弛、静脉壁薄身体状况（症状、体征）1.内痔：痔核脱出、无痛性便血期：便血、无痔核脱出期：便血、痔核
20、脱出，自行回纳期：便血、痔核脱出，不能自行回纳，感染疼痛，嵌顿剧痛2.外痔：皮下隆起，血栓性外痔 疼痛3.混合痔：内外痔表现痔病人的护理痔病人的护理一期内痔二期内痔三期内痔二、护理评估痔病人的护理痔病人的护理外痔混合痔混合痔二、护理评估痔病人的护理痔病人的护理非手术治疗 注射疗法：硬化剂 红外线凝固疗法、胶圈套扎法二、护理评估处理原则内痔注射疗法内痔胶圈套扎法痔病人的护理痔病人的护理手术疗法 单纯切除术：、期内痔，混合痔 血栓性外痔：血栓剥除+血管结扎 处理原则痔病人的护理痔病人的护理痔单纯切除术二、护理评估三、护理措施1.饮食：多饮水，多进食新鲜蔬菜、水果、粗纤维性食物。忌食辛辣刺激性食物，
21、忌酒2.观察病人便血情况：排便时有无出血，出血量、颜色、便血持续时间3.缓解疼痛：剧烈疼痛者，给以止痛剂处理4.坐浴：便后坐浴，水温4046，每日23次，每次2030分钟5.内痔脱出的护理：用温水洗净，涂润滑油后用手轻轻将其还纳入肛管，阻止其脱出6.直肠肛管检查配合与护理：直肠肛管检查（直肠指检和内窥镜）；直肠肛管检查的体位（左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位）；记录非手术病人的护理痔病人的护理痔病人的护理直肠肛管检查的体位肛门视诊痔病人的护理痔病人的护理直肠肛管检查的记录 时钟法体位+时钟定位法如：膝胸位，12点，可见肛裂 膝胸位，1、5、9点可见内痔肛门检查的时钟定位法（截石位）痔
22、病人的护理痔病人的护理三、护理措施三、护理措施手术治疗病人的护理1.术前准备：术前1日半流质饮食，可给予缓泻剂，必要时清洁灌肠2.术后护理：一般护理：保持局部清洁，排便后应先清洗后坐浴，再换药并发症的观察和护理 急性尿潴留：通过诱导等促进排尿，必要时行导尿处理 排便困难：大便变细者，术后510日内可行扩肛 肛门括约肌松弛者：术后3日指导病人进行肛门肌肉收缩 舒张运动痔病人的护理痔病人的护理1.本章主要介绍结直肠癌、直肠肛管疾病（肛裂、肛瘘、直肠肛管脓肿和痔）等疾病病人的护理。2.结、直肠癌的病因、病理、临床表现、辅助检查和治疗及护理。3.肛裂的病因、典型临床表现及治疗。4.肛瘘的病因、临床表现、治疗和护理。5.直肠肛管周围脓肿的病因、临床表现、治疗和护理措施。6.痔的分类、临床表现、治疗方法、护理措施，重点是坐浴的护理。本章小结作业作业l1.结肠造口的护理？结肠造口的护理？l2.结、直肠和肛管疾病的表现？结、直肠和肛管疾病的表现？谢谢！
