1、老年缺血性脑卒中治疗进展老年缺血性脑卒中治疗进展山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 杜怡峰杜怡峰第1页，共25页。中国慢性病报告(2006)中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑血管病死亡率迅猛攀升第2页，共25页。中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主缺血性和出血性脑卒中比率该数据来源于安贞医院的临床资料 http:/ 700 余万人，其中约余万人，其中约 70%为缺血性脑卒中，有相当为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。复发性脑卒中的高危个体。第3页，共25页。一、缺血性脑卒中的急性期治疗一、缺血性脑卒中
2、的急性期治疗急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理急诊评估与诊断急诊评估与诊断脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立第4页，共25页。针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：血管再通、重建循环血管再通、重建循环神经保护性干预各种传统医学的治疗方法（包含中医药的
3、治疗）第5页，共25页。血管再通、重建循环血管再通、重建循环（改善脑组织灌流的治疗）（改善脑组织灌流的治疗）溶栓治疗溶栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗降纤治疗降纤治疗扩容和扩张血管治疗扩容和扩张血管治疗外科和血管内介入治疗外科和血管内介入治疗第6页，共25页。缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的溶栓治疗溶栓治疗 1995 1995年，年，RCT-NINDSRCT-NINDS试验结果，获得试验结果，获得FDAFDA批准，得到国际指南推荐，发病批准，得到国际指南推荐，发病3 3 小时内，小时内，rtPA 0.9mg/kgrtPA 0.9mg/kg，静脉注射，静脉注射10%+10%+滴注滴注9
4、0%90%，60mins,60mins,具有循证医学具有循证医学 的一级证据。的一级证据。第7页，共25页。缺血性脑卒中的溶栓治疗缺血性脑卒中的溶栓治疗自自20082008年欧洲急性卒中协作组研究年欧洲急性卒中协作组研究（ECASSECASS）发表后，各国指南相继把发表后，各国指南相继把治疗时间窗由治疗时间窗由3h3h延长至延长至4.5h4.5h，但当时缺，但当时缺乏循证医学的一级证据。乏循证医学的一级证据。直到直到20102010年发表于年发表于LancetLancet关于静脉溶栓的汇总分析提则关于静脉溶栓的汇总分析提则供了循证医学的一级证据。供了循证医学的一级证据。第8页，共25页。中国中
5、国20102010年新指南年新指南推荐意见：推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病 3 h内（内（I 级推荐，级推荐，A 级证据）级证据）和和 3-4.5 h（I 级推荐，级推荐，B 级证据）级证据）的患者，应根据适应的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。（2）发病）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。静脉溶栓的推荐建议静脉溶栓的推荐建议第9页，共25页。动脉溶栓的推荐建议动脉溶
6、栓的推荐建议第10页，共25页。急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗第11页，共25页。急性卒中抗血小板治疗急性卒中抗血小板治疗第12页，共25页。急性缺血性脑卒中的抗凝治疗急性缺血性脑卒中的抗凝治疗迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近5050余年，针对普通肝素（余年，针对普通肝素（UFHUFH）、低分）、低分子肝素（子肝素（LMWHLMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。临床研究，尚无肯定的临床证据。临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低
7、随访期末的病死率或残临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。疾率。第13页，共25页。急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。者的预后。诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚
8、缺乏肯定有效的临床证据。据。第14页，共25页。急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗第15页，共25页。缺血性卒缺血性卒中中/TIA控制控制危险因素危险因素行为学危行为学危险因素险因素疾病危险疾病危险因素因素抗栓治疗抗栓治疗心源性卒心源性卒中中/TIA抗凝剂抗凝剂非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗血小板药物抗血小板药物（阿司匹林，氯（阿司匹林，氯吡格雷）吡格雷）中华神经科杂志.2010,43(2):154-160 二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动第16页，共25页。危险因素危险因素2010 2010 年年AHA/ASAAH
9、A/ASA脑卒中二级预防最新指南对其危险因素脑卒中二级预防最新指南对其危险因素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和生活控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。第17页，共25页。高血压高血压新指南强调降低血压对于预防脑卒中和新指南强调降低血压对于预防脑卒中和TIATIA患者发生卒中具患者发生卒中具有重要的意义，而且强调在发病后有重要的意义，而且强调在发病后24 h24 h后开始降压治疗。生后开始降压治疗。生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的研究活方式的改善对降低血压有积极作用，
10、但是根据目前的研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降低血压结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降低血压实现的。实现的。第18页，共25页。高血压高血压对于高血压的治疗，新指南提出了新建议：能使血压水平下降对于高血压的治疗，新指南提出了新建议：能使血压水平下降的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数据很有限。的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数据很有限。现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用是有效的（合用是有效的（类推荐，类推荐，A A级证据）。级证据）。特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用特定
11、药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药物机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（aa类推荐，类推荐，B B级证据）。级证据）。第19页，共25页。高血压高血压对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是血压下降对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是血压下降10/5 mmHg10/5 mmHg即可获益已经成为共识。即可获益已经成为共识。JNC7JNC7认为正常血压水平应认为正常血压水平应120/80 m
12、mHg120/80 mmHg，但是需要强调个体化，应结合病情、患者对降压治疗，但是需要强调个体化，应结合病情、患者对降压治疗的反应以及医生的经验，将血压调控在一个适宜的水平。的反应以及医生的经验，将血压调控在一个适宜的水平。第20页，共25页。糖尿病糖尿病新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的数新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制。值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制。之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或其他之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强
13、化血糖控制的三血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖控制的三大随机临床试验（包括大随机临床试验（包括ACCORDACCORD、ADVANCADVANC和和VADVAD试验），都没能试验），都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件的发生率和死亡率证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件的发生率和死亡率有所下降。有所下降。第21页，共25页。高血脂症高血脂症u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低度脂蛋白胆固醇至少降低50
14、%或低于或低于70 mg/dlB2010指南新增推荐第22页，共25页。心源性（房颤）栓塞性缺血卒中的药物治疗心源性（房颤）栓塞性缺血卒中的药物治疗 2010 2010 年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防最新指南脑卒中二级预防最新指南u 应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林u 新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u 具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过具有高危
15、卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，个月，CHADS2评分评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的作为过渡治疗是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB第23页，共25页。非心源性栓塞性缺血卒中的药物治疗非心源性栓塞性缺血卒中的药物治疗 2010 2010 年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防最新指南脑卒中二级预防最新指南推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或对于非心源性栓塞的缺血性卒中
16、或TIATIA患者患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗事件的作用优于口服抗凝治疗I类;A级单用阿司匹林单用阿司匹林(50(50325 mg)325 mg)；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联用缓释双嘧达莫联用缓释双嘧达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。I类;A级;I类;B级;IIa类;B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危
17、险阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或故不常规推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者III类;A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类;C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。IIb类;C级第24页，共25页。第25页，共25页。
