1、肝硬化门脉高压症并发上消化道出血的内科治疗蚌埠医学院附属医院消化科 王启之第1页，共102页。上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症和死亡原因。因此及时而有效的止血治疗显得刻不容缓，是降低病死率的关键所在。当今治疗种类繁多，日新月异，己取得了显著的进步，病死率由原来的50降低至15。但迄今为止仍未从根本上解决此难题即病因治疗困难。第2页，共102页。目前其治疗分手术和非手术治疗两大类。目前其治疗分手术和非手术治疗两大类。由于急诊手术治疗死亡率居高不下，且病由于急诊手术治疗死亡率居高不下，且病人机体状况差、有手术禁忌、专业技术水人机体状况差、有手术禁忌、专业技术水平和设备等条件因素限制，现
2、多主张在急平和设备等条件因素限制，现多主张在急性出血期尽量采用非手术治疗性出血期尽量采用非手术治疗-内科治内科治疗。疗。第3页，共102页。内科治疗主要包括降低门脉压力的药物使内科治疗主要包括降低门脉压力的药物使用、三腔二囊管和内镜下介入治疗。但药用、三腔二囊管和内镜下介入治疗。但药物治疗仍是治疗急性静脉曲张出血的第一物治疗仍是治疗急性静脉曲张出血的第一线疗法。线疗法。现就临床上常用和主要的药物治疗现状和现就临床上常用和主要的药物治疗现状和进展，药物治疗与其它治疗方法和技术的进展，药物治疗与其它治疗方法和技术的使用介绍如下。使用介绍如下。第4页，共102页。、降低门脉压力的药物、降低门脉压力的
3、药物第5页，共102页。此类药物主要通过降低门脉压力，使出血此类药物主要通过降低门脉压力，使出血处血流速度减慢，血流量减少，为凝血过处血流速度减慢，血流量减少，为凝血过程创造条件，从而达到止血效果。不仅对程创造条件，从而达到止血效果。不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡，静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡，糜烂性胃炎，贲门粘膜撕裂症所致的大出糜烂性胃炎，贲门粘膜撕裂症所致的大出血同样有效。血同样有效。降低门脉压力的药物主要分为两大类：降低门脉压力的药物主要分为两大类：第6页，共102页。一、缩血管药物 第7页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitres
4、sin)垂体后叶素是由猪、牛等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素两种成分，因而属非特异性药物。血管加压素系人工合成，其结构与人体内血管加压素一致，因而血管活性更强，故一同介绍。第8页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)1、作用机制和临床特点（1）使脾动脉、肠系膜动脉及其他内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低。此外，当动脉压增加后反射性引起心律减慢，心搏出量减少也是门静脉血流量减少的一个因素。（2）收缩肝动脉，使人肝血流量减少，肝窦内压力暂时性下降，
5、导致门静脉压力降低。第9页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)（3）能明显降低胃左静脉和食管曲张静脉的血流灌注，因而直接减少对曲张静脉壁的张力和压力。（4）通过收缩食管平滑肌，使胃小弯部静脉血流进入曲张的食管静脉血流量减少，致使门静脉压力减少。第10页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)（5）增强肠蠕动有利于排除肠道积血对预防肝性脑病有益。（6）垂体后叶素因价格低廉，在我国量多广用，血管加压素则欧美等国家应用多,但近年我国亦在推广应用中。第11页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pitu
6、itrium)和血管升压素(Pitressin)2、临床应用与疗效 基础与临床研究证实，经动脉用药与周围静脉滴注作用相仿。但前者方法复杂、并发症多，现已废弃。也有证据认为不必首次静脉推注冲击量方法治疗。第12页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)常规用法：垂体后叶素20u加入5葡萄糖液200m1，以每分钟0.2 0.4u速度静脉滴人，持续用12 24小时，达控制出血后将用量减至半量。36小时后减至14量，如再出血或和止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5 0.6u，但需注意当剂量大于每分钟0.8u时不良反应递增而其疗效不再增强。第13页，共1
7、02页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)该药起效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，一次给药或间隔时间过长，易引起门脉压反跳，诱发早期再出血。如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。持续用要46小时不能控制出血，或每次撤药后再出血者，易采用其他措施。国内报告其持续静脉滴注（0.20.4U/min）24h控制出血率高于静脉推注（20U/20Umin/2 4h）的6倍。第14页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)3、副作用与注意事项 （1）输注速度过快可致肠绞痛。（2）年龄
8、较大(50岁)，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，但与硝酸甘油或酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少和预防此类并发症，且不影响其降低门静脉压力的作用。第15页，共102页。（一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin)（3）也可加重对肝、肾功能的损害，产生雷诺现象及致下肢缺血等副作用。上述这些均由于其非选择性收缩全身小动脉作用所致。（4）基于此，对高血压、动脉粥样硬化、冠心病、孕妇、心肾功能严重受损者禁用。用药期间，需监测心电图、血压和脉搏，以随时调整剂量与速度。（5）输注时严防药物从血管溢出。第16页，共102页。（二）、甘氨酰加压素(又名特利加压素Terl
9、ipressin)商品名为可利新。1作用机制和临床特点 其基本作用机制与垂体后叶素相似，是加压素的衍生物，属一种长效血管加压素类似物，在代谢中缓慢释放出赖氨酸加压素。其作用原理同加压素，主要收缩内脏血管，减少门静脉及曲张静脉内压以及门体侧枝血流。在达到相同的血流动力学效果和控制出血作用的情况下，其副作用比加压素明显减少。第17页，共102页。（二）、甘氨酰加压素(又名特利加压素Terlipressin)2临床用法和疗效 静脉注射，每次2mg，每6小时一次，达控制出血后改每次1mg，仍每6小时一次，持续应用18小时。有资料显示，其止血有效率70，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，
10、因而是一种安全、有效的新药。但目前国内用药经验不多，值得总结和关注。3.副作用与注意事项 与垂体后叶素相仿。第18页，共102页。（三）、生长抑素Somatostatin 1973年从下丘脑分离出来的十四肽激素，存在人体中枢神经系统和周围器官(如胃、肠、胰、皮肤等)。1作用机制与临床特点 其作用与垂体后叶素相似。主要降低内脏及肝脏的动脉血流量，因而选择性降低门静脉压力。起效快，静注后30秒起作用，90秒达到最大反应，该药半衰期短，只有34分钟，需持续用药，且价格昂贵，现临床常用其人工合成物。2临床应用与疗效 用初250ug静脉缓慢推注后，以每小时100250ug速度经静脉滴入，连续使用212小
11、时。第19页，共102页。（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素 人工合成的十四肽生长抑素 1、作用机制和临床特点（1）选择性收缩内脏血管，减少内脏的循环血流量及门静脉系统的血流量，产生降低门静脉压力的作用。（2）对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，因而使曲张静脉的管壁所受张力及压力减小。（3）具显著降低奇静脉血流量作用。第20页，共102页。（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素（4）能强力抑制胃酸和胃蛋白酶作用，并有保护胃粘膜细胞的功能。1983年有学者观察到施他宁能降低奇静脉血流量为39，而加压素组仅25，P0.0l，提示该药具较
12、强降低食管及胃底贲门周边静脉侧支循环的血流量作用。第21页，共102页。（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素 2、临床用法与疗效 施他宁250ug静脉缓慢注入，然后用3mg加入补液中以250g/h的速度连续静脉滴注，待确认出血停止后，再继续使用2448小时即可停药。新近有诸多学者报告，其应用于食管静脉曲张破裂急性出血期的有效率及止血时效均与气囊机械性压迫止血和硬化剂治疗相仿，而不良反应相对很少。第22页，共102页。（四）、施他宁(Stilamin)系人工合成的生长抑素 3、副作用及注意事项 其副作用相对较少较小。（1）主要不良反应有恶心、呕吐、眩晕、脸面发红、高或低血糖反应
13、、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。（2）孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜用。（3）有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。（4）若此药过敏者禁用。第23页，共102页。（五）、奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin 又称善宁 亦系人工合成八肽生长抑素衍生物1、作用机制和临床特点 其作用机制与施他宁相似。奥曲肽保留了天然生长抑素的药理学活性，又具作用持久的特性，半衰期可长达180分钟。第24页，共102页。（五）、奥曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin 2、临床用法与疗效 最初首剂100ug静脉缓慢注人，接着以每小时25ug静脉滴入，最大剂量每小时
14、50ug。Sung等对98例随机分成急症硬化剂治疗组与奥曲肤治疗组分析，48小时控制出血率分别为90与94，疗效相似。但后者不良反应小，尤其是无硬化剂治疗后针孔喷血、漏血、渗血等现象发生。3、副作用与注意事项：参见施他宁处。第25页，共102页。二、血管扩张剂第26页，共102页。（一）酚妥拉明 1作用机制和临床特点 酚妥拉明为受体阻断剂，而肝血管床主要由1受体调节。因此酚妥拉明可降低肝血流阻力从而加速肝内血流灌注，同时也降低肝外侧支循环阻力起药物分流作用。第27页，共102页。2临床用法与疗效 该药主要与垂体加压素合用治疗食道胃底静脉曲张破裂出血。国内有学者使用垂体后叶素联合受体阻断剂酚妥拉
15、明治疗食道胃底静脉曲张破裂出血（垂体后叶素40u及酚妥拉明20mg，加入5%的500ml中静滴），其止血成功率为86.36%。两药合用能提高止血效果减少加压素使用后心肌缺血、心律紊乱、心肌梗塞等并发症，且不降低肝血流量，不易引起肝功能衰竭。但两者半衰期均短，停药后门静脉压易反跳，故需接着口服降门静脉压的药物如：硝苯啶10mg，口服，每日三次。第28页，共102页。（一）酚妥拉明 3副作用与注意事项 少部分患者会出现腹痛，便次增多症状。此外，酚妥拉明为扩血管药物，对晚期肝硬化低血压或大出血低血容量未纠正者不宜单独使用。第29页，共102页。（二）、哌唑嗪(Prazosin)1作用机制和临床特点
16、哌唑嗪系高度选择1受体拮抗剂。门静脉血管床1受体调节为主，其直接作用使门静脉血管扩张，肝血管阻力降低，能预防和减缓实验性肝硬化鼠门静脉高压形成。亦能阻断去甲肾上腺素收缩肝静脉和窦后括约肌作用，以降低肝血流出道阻力。但资料有限，特别是临床用于治疗门静脉高压症仅初步报告，尚无经验可言。第30页，共102页。（二）、哌唑嗪(Prazosin)2临床用法与疗效 0.5mg口服每天一次。三天后加量，每天二次，每次0.5mg；以后可依个人渐增，约2个月后可达5mg，每天两次，最大剂量每天10mg。3副作用与注意事项 孕妇、儿童和此药过敏者忌用，需渐增大药量防低血压效应。第31页，共102页。（三）、普萘洛
17、尔 (又名心得安)1、作用机制和临床特点 属非特异性受体阻滞剂。阻滞心脏1及内脏血管床2受体，能明显减少心排血量和心率以及内脏的血流量。与此同时减少门静脉小分支的血流量和肝脏血流量，从而降低门静脉压力；并降低肝小静脉嵌入压和嵌入自由压的梯度。新近认为该药可选择性降低胃左静脉血流，使食管曲张静脉内张力和压力降低，因此对肝硬化食管静脉曲张出血的病人有治疗和预防作用。第32页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名心得安)2、临床用法与疗效 经胃管或口服一般每次20mg，每天二次。心得安用量随病人而异，要求是能达到使每分钟心率下降原来的25为度。最大单次剂量为180mg，心率下降不少于60次/min，
18、维持用药不少于1个月。我国病人的用量一般为2060mg/d。通常用于预防早期及后期再出血时，服药l2年。第33页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名心得安)大多研究认为给予足量心得安后门静脉压力降低约2035、奇静脉压力降低30左右，Conn等用心得安作预防用药，观察到给予治疗用药者随访17.110.9个月仅4发生再出血(后期再出血)。而安慰剂组随访16.312.6个月再出血率为22，P0.01。Teruben等对因初次出血即行硬化剂治疗的患者随机分组，加用心得安后食管静脉曲张再现率为15，而安慰剂组则再现率高达73。第34页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名心得安)故认为两者联合应用即
19、可降低使用硬化剂后血管闭塞前再出血(早期再出血)和明显减少出血倾向(后期再出血)以及食管静脉曲张的再发生。早在1982年lebre等将心得安用于预防出血疗效好，认为其再出血率和2年内的死亡率均较对照组有明显降低。由此引起越来越多的学者广泛关注，此类药物的开发研究已成为当前热门课题。第35页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名心得安)总之，此类药用于预防用药引人入胜，令人振奋。持乐观态度者有之，持异议者存在，因疗效报道不一而评价不一。究其原因可能与服用患者肝硬化程度及个体对药物反应性差异有关。也可能是由于肝硬化时肾上腺受体质和量均存在不均一性有关。第36页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名
20、心得安)3、副作用和注意事项（1）因该药在出血期应用会引起或和因血容量不足所致出汗、心动过速、血压下降等，故不宜用于急性出血期病人。预防用药和联合用药者需对血流动力学紊乱纠正，并恢复至平稳时。（2）不可骤然停药，应逐步减量后停药。如在用心得安治疗情况下，仍发生了消化道出血时，应高度警觉和重视。（3）不可与单胺氧化酶抑制剂合用，如盐酸司来吉兰（思吉宁）等。第37页，共102页。（三）、普萘洛尔 (又名心得安)（4）该药应用应强调剂量个体化。如老年人对本品代谢与排泄降低。（5）严重肝损害和肾损害、有肝昏迷倾向者、孕妇、哺乳期妇女等应慎重用药或者忌用。（6）对本品过敏者、支气管哮喘者、不稳定型糖尿病
21、者、严重心动过缓；或度房室传导阻滞者、急性心肌梗塞、充血性心衰和休克未纠正者均属禁用之列。第38页，共102页。（四）、阿替洛尔(Atenolol)又称氨酰心安 属选择性肾上腺素能受体阻滞剂 1作用机制和临床特点 通过选择性阻断心脏1受体而使心率降低，心输出量减少，导致门静脉系统血流量灌注量减少，门静脉压力下降。第39页，共102页。（四）、阿替洛尔(Atenolol)又称氨酰心安 2临床用法与疗效 每日口服一次，每次用量25100mg，先从小剂量开始，逐渐加量至心率较用药前下降25时维持此剂量，予长期应用。黄天卫等用阿替洛尔25mg和心得安30mg观察给药前后1小时门静脉血流变化情况，发现服
22、阿替洛尔后门静脉内径显著减小，平均血流量下降，较之心得安有显著性差异(P0.01)。同时还发现阿替洛尔可通过心率下降程度来判断门静脉血流下降程度，反观心得安则无此现象。3副作用及注意事项 可参阅心得安处。第40页，共102页。（五）、硝酸甘油 1、作用机制与临床特点（1）使门静脉系统和侧支血管扩张，阻力减低，从而使门静脉压力下降。（2）由于静脉扩张，血液淤滞，降低心脏前后负荷，引起心搏出量减少，门静脉血流量亦随之减少。（3）对全身血管反应具双重性和双相性，其直接作用于动脉平滑肌引起动脉扩张；动脉压力下降后，刺激压力感受器，反射性交感神经兴奋，从而致内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少而降低门静脉压
23、力。第41页，共102页。（五）、硝酸甘油（4）因首次通过效应，过去一般不宜口服。但近来研究注意到，肝硬化后其灭活作用受损，加之有侧支循环开放，口服后可避开入肝而直接进入体循环，其生物利用度可达80。（5）该药具高脂质性，故可制成油膏经皮给药。第42页，共102页。（五）、硝酸甘油 2、临床应用与疗效（1）口服硝酸甘油片 用量0.61.2mg，常715分钟起作用，作用时间持续约30150分钟不等。陈国谋等以核功能仪首次通过法，对口服药后门静脉进行观察研究表明，用药7分钟后门静脉血流量减少38，肝动脉血流量减少21。（2）1一2硝酸甘油油膏35mg涂于前臂Iwao等报道，亦使门静脉压力下降达22
24、。第43页，共102页。（五）、硝酸甘油（3）Westaby等以硝酸甘油200ug/分钟静脉滴注，15分钟后观察到门静脉压力从7.2kPa下降到1.8kPa，P0.01。但需注意切不可静脉推注，保存与滴注时要避光。第44页，共102页。（五）、硝酸甘油 3、副作用与注意事项 不良反应多与血管扩张作用相关，如搏动性头痛、头晕、心动过速、恶心、呕吐、皮肤潮红、皮疹等，有过敏史、颅脑出血、颅内压升高者，青光眼患者，低血容量者忌用。若长期用药易产生对药依赖性，需停药者应逐步减量后停用。第45页，共102页。（六）、硝酸异山梨醇酯，又名消心痛 作用机制同硝酸甘油，但其作用时间长，舌下含服生物利用度可达3
25、085。临床常用2.5mg/次舌下含服，每天二次，极量10mg/次，维持量5mg/次。一般25分钟起作用，15分钟达最大效应。作用持续12小时。最新资料显示，与心得安对比，两者在预防出血率和生存率上均无明显差异，副作用却少得多。且其适用面广泛，是引人注目的老药新用之一。第46页，共102页。（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，是钙通道阻滞剂1作用机制与临床特点 通过阻遏细胞外钙离子跨膜内流，使细胞内钙离子浓度下降，从而影响血管平滑肌的兴奋收缩偶联，外周血管及肝内外静脉扩张，门静脉阻力下降，门静脉压力随之亦下降。病理组织学证实，在肝硬化门脉高压症的患者，肝内纤维间隔和肝窦周围存在一种具有平滑肌
26、和成纤维细胞特点的肌成纤维细胞，钙离子能介导这种细胞的收缩，使肝内门静脉阻力增加。第47页，共102页。（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，而钙通道阻滞剂通过松弛和消除这些肌肉成纤维细胞的收缩，而降低肝内门静脉血流阻力，进而使门静脉压力随之降低。另有实验表明该药具对肝细胞和胃粘膜细胞损伤有保护作用，因而适用于有肝肾功能损害、伴消化性溃疡和急性胃粘膜病变的肝硬化门静脉高压症的患者。第48页，共102页。（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，2临床应用与疗效 口服或舌下含服，每日三次，每次1020mg。漆德芳对73例肝硬化并出血进行预防再出血研究，其中3l例接受硝苯地平口服20mg/次，每天3次
27、治疗，另外42例以心得安日总量80120mg治疗，结果1月后前者门静脉压平均下降25，后者仅下降9.3。随访1年后前者再出血率22.5，后者为38。1年半后前者25.8，后者为45.2。第49页，共102页。（七）、硝苯地平 又名心痛定或硝苯啶，3副作用与注意事项 常见头晕、头痛，面潮红，乏力，纳差，口干，心悸等。另可见胸痛、昏厥，久服可致水、钠潴留致下肢肿胀。严重低血压及心、肝、肾功能不全者慎用和用量个体化，初始10mg逐渐增量，切忌突然停药。此药有致畸胎作用故孕妇禁用。第50页，共102页。（八）、维拉帕米又名异搏定或异搏停 1作用机制与心痛定相似，李定国等用维拉帕米口服40mg/次，每天
28、服三次，治疗36例肝硬化伴出血者，随访1年半再出血率35.7，低于心得安组45.2。2常规用药：每次40mg，每天三次。3不良反应与剂量有关，常为消化道反应，关节炎，荨麻疹，低血压等。重度低血压，心源性休克，心衰，、度房室传导阻滞者禁用。心动过缓，肝、肾损害，支气管哮喘者慎用。用药期需密切观察心电图、血压、肝肾功能状况。第51页，共102页。（九）、桂利嗪又名脑益嗪和粉防己碱 此两药均系钙通道阻滞剂类药，李定国等和狄创时等均报道两药均能显著降低门静脉血流速度，降低门静脉压。桂利嗪2550mg/次口服，每日三次。粉防已碱50mg/次，口服每日3次。第52页，共102页。（十）、5-羟色胺受体阻滞
29、剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.1作用机制及临床特点：5-羟色胺主要由小肠粘膜嗜铬细胞产生，肝脏亦可合成。内源性的5-羟色胺为一种强烈收缩静脉的血管因子。在正常情况下，它对人体循环不表现生物活性，但在病理状况如肝硬变时，5-羟色胺血液中浓度改变，而门静脉血管对其处高度敏感状态，通过兴奋门静脉系统5-羟色胺乙型受体，收缩门静脉系统血管，使门静脉血管阻力增高，门静脉压力升高，第53页，共102页。（十）、5-羟色胺受体阻滞剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.由此认为其可能是维持门静脉张力重要因素，如是推测，5-羟色胺型受体阻滞剂有
30、望成为降低门静脉压力新药。Hadengue等和Huet等分别报道提示小剂量用药安全、有效。其中利胆色林特异性更强且作用更持久。第54页，共102页。（十）、5-羟色胺受体阻滞剂，主要包括酮色林Ketansarin和利胆色林Ritaserin.2临床应用与疗效 酮色林口服20mg/次，每日两次。最大剂量每次40mg。亦有肌内注射和静脉注射用药，均为每次10mg。但此两药临床应用尚处探索阶段。有动物实验证实，用药后可使门静脉压力平均下降17，门静脉血管阻力下降25。确切疗效有待总结及评价。3不良反应有倦怠、头晕、心律紊乱、Q-T延长、注意力不集中。老年人、孕妇、肝肾功能不全者、或度房室传导阻滞者慎
31、用。用药期间有低血钾可能。第55页，共102页。、其他药物、其他药物第56页，共102页。（一）、甲氧氯普胺又名胃复安，原临床大量用于止呕1作用机制和临床特点 临床观察到肝硬化门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血常发生在食管下段2cm处。该处曲张静脉下有括约肌围绕。胃复安能使该处括约肌收缩，其静止压升高，从而挤压行经此处的曲张静脉，减少该部静脉血流量，有助活动出血停止。亦有研究证实胃复安可明显降低门静脉血流和血流速度，进而致门静脉压力降低，故近来临床用于门静脉高压辅助治疗。第57页，共102页。（一）、甲氧氯普胺又名胃复安 2临床应用与疗效 口服每次10mg，每日三次；或肌注或静注每次1020m
32、g。有人报告，静脉注时20mgl5分钟后观察门静脉血流改变，其血流量及速度均有下降，但30分钟后回复至基础水平，门静脉直径无变化。Gupta报告，用胃复安后15分钟出血控制率80，而对照组仅20。3副作用和注意事项 孕妇、嗜铬细胞瘤和过敏者禁忌。接受单胺氧化酶抑制剂患者禁用。严重肾功能受损者应减量。静注时不可快速注入。第58页，共102页。（二）、丹参 作用机制和临床特点：通过降低门静脉阻力而降低门静脉压力。李校天报告，动物实验组用丹参注射液，经静脉注入后门静脉压、嵌塞肝动脉压、肝静脉压力、速度显著降低，P0.050.01。平均动脉压未见明显变化。且对24例肝硬化患者长期(10-12周)服丹参
33、煎剂，亦发现能显著降低门静脉、脾静脉内径和血流量、症状得以改善，无副作用。第59页，共102页。（二）、丹参 尽管中医药的药物治疗应用尚很少，且不成熟，但己引起和值得世人关注，尚待进一步挖掘、研究与总结，可以大胆的预测，中医药在防治肝硬化门静脉高压症，甚至食管静脉曲张破裂出血等急症处理方面是能有所作为的，将是今后一大努力方向。第60页，共102页。（三）、去甲肾上腺素(Noradrena1ine)1作用机制和临床特点 去甲肾上腺素是肾上腺素能神经的神经递质主要激活受体，受体作用很弱。具很强的缩血管作用，使全身的小动脉和小静脉收缩从而达到止血的目的。同时由于引起外周血管阻力增加，又使血压升高。第
34、61页，共102页。（三）、去甲肾上腺素(Noradrena1ine)2临床用药和疗效 每次用48mg去甲肾上腺素，加人生理盐水或冰水100ml200ml溶液中，经口服或经胃管灌人，每隔46小时一次。3副作用与注意事项 长时间持续用药，会影响心肾肝等重要脏器的血流灌注不良，故高血压、冠心病、无尿、尤其是近期有心绞痛、心肌梗塞等患者禁用。第62页，共102页。（四）、凝血酶(Thrombosin)1作用机制和临床特点 凝血酶系从动物血中提取精制而来。有促进出血部位凝血因子I（纤维蛋白原）转化为纤维蛋白，使出血凝固；可激活凝血因子使可溶性纤维蛋白转化为难溶性纤维蛋白；血凝块堵塞出血血管处，亦促进血
35、小板不可逆聚集；还可促进上皮细胞的生长加速愈合。第63页，共102页。（四）、凝血酶(Thrombosin)2临床应用与疗效 每次0.62万U，用生理盐水溶解50500U/ml。经口服或经胃管灌注，每16小时重复使用；亦可经胃镜局部喷洒和注射用药。3副作用与注意事项 反复交换体位，使药物与出血部位充分接触。控制出血后即停止用药；新配制即用和剂量宜偏大。第64页，共102页。（五）、复方五倍子液 1作用机制和临床特点 为一种强力收敛剂，止血迅速，即刻止血率92.8；抑制胃蛋白酶消化蛋白活性减少胃肠，以利于破损处血栓形成。2临床应用与疗效 每次3040ml每46小时重复。第65页，共102页。（六
36、）立止血 1作用机制和临床特点 此药是从巴西腹蛇的毒液中提炼出来的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，它只在血管破损处局部发挥作用，而不发生血管内凝血现象。2临床应用 对出血者可肌肉、静脉各注射1单位，重症病例可于6小时后肌肉或静脉再注射1单位，以后每日肌注两次，每次注射1单位。第66页，共102页。（七）洛赛克 1作用机制和临床特点 为质子泵抑制剂具有强大迅速地抑制胃酸分泌作用，可使胃液酸度很快接近中性，促使局部血栓形成而发挥明显的止血作用。低PH值会使血凝块溶解，当PH值为5.8时血小板无法凝集。当前唯一能使胃内PH值达6.0以上静脉内使用的药物就是质子泵抑制剂。H2受体拮抗剂因人体对药
37、物会很快产生耐受，即使静脉大剂量给予也无法达到类似的效果。第67页，共102页。（七）洛赛克 在重症肝病，由于肝功能不全时肝脏对血液中组织胺的灭活减少，引起胃酸分泌过多,进而导致胃肠道粘膜糜烂,质子泵抑制剂由于阻断了胃酸分泌的最后过程 H+-K+-ATP酶的分泌，达到阻断胃酸分泌，垂体后叶素通过非选择性地收缩内脏血管而发挥较强的降低门脉压的作用，但它不能抑制胃酸分泌，故对肝炎后肝硬化引起的上消化道出血疗效甚差。第68页，共102页。（七）洛赛克 上述两种药物联合使用有互补作用。国内有学者用洛赛克联合垂体后叶素治疗肝炎后肝硬化上消化道出血，结果止血作用显著，总有效率 78.1%，而西咪替丁联合垂
38、体后叶素的止血疗效仅45.4%，两组总有效率比较有极显著性差异，P0.01。2临床应用 静脉用药，40mg，bid。第69页，共102页。（八）其它止血药 包括止血敏、6氨基已酸等，但这些药物治疗上消化道出血的效果不肯定。第70页，共102页。、临床用药选择临床用药选择第71页，共102页。一、急性出血期用药 急性出血期用药包括收缩血管类药以全身用药为主，辅以舒张血管类药和局部用药。(一)、局部用药1口服或从胃管注入(如去甲肾上腺素、凝血酶、复方五倍子液、云南白药等)2经内镜局部喷洒或注射用药如硬化剂、组织粘合剂等。第72页，共102页。一、急性出血期用药(二)全身用药1收缩血管药（血管升压素
39、类）使内脏小动脉收缩，使门静脉血流量减少，从而降低门静脉压力达止血目的。如：垂体后叶素、施他宁、奥曲肽、胃复安等。2舒张血管药使门静脉血流阻力减小和降低门静脉压力。与缩血管药合用减少副作用和协同作用。如硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等。第73页，共102页。一、急性出血期用药 1、患者一入院，在纠正低血容量同时，应立即给予缩血管药物控制出血。（1）在经济情况允许时，可首选特利加压素和生长抑素及其衍生物。（2）但也可选择垂体后叶素与硝酸甘油合用：第74页，共102页。一、急性出血期用药 应用方法 垂体后叶素静滴，加用每30分钟舌下含服硝酸甘油每次0.40.6mg，共6次。垂体后叶素静滴，加用经皮给药
40、硝酸甘油35mg/24h，最大量10mg24h。垂体后叶素静滴，加硝酸甘油每分钟10100ug静滴），此组合最常用，能发挥各自优势，而毒副作用明显减少或消失。但缺点是硝酸甘油剂量不易掌握，需监护条件下精细调节用药。第75页，共102页。一、急性出血期用药（3）、或者垂体后叶素十酚妥拉明(0.20.3mg/min)，需监护下进行；有资料提示：两药合用既能有效降低门静脉压力，又能减轻彼此不良反应，且由于后者有扩张肝内微血管作用，能改善肝微循环灌注以及肝脏功能。第76页，共102页。二 门静脉高压性胃病出血的用药 同上述急性出血期用药。此外，强调同时要应用心得安治疗，口服或胃管注入1020mg每天两
41、次，24小时后加倍用量可至每日80160mg，直到出血停止时改维持量。抑制胃酸及保护胃粘膜。第77页，共102页。三、出血控制后期用药 此期主要用药以心得安为代表。另有钙通道阻滞剂(心痛定、异搏定)，5-羟色胺阻滞剂等。但目前较公认最有希望，也最有效、最常用的预防用药是心得安。有大量研究证实，心得安可作为首次出血控制后及再出血的有效治疗用药。但不宜作急性出血期治疗。第78页，共102页。三、出血控制后期用药 临床经验，患者基础心率最好在80次/min以上，用药后维持心率在60次/min左右。在用药过程中，必须教会病人自己数心率或脉搏，学会如何根据心率来调整药物剂量，并告诉病人不能随便停药，否则
42、会因-受体阻滞剂撤停综合征而出血。必要时需缓慢撤药，最好每隔47天撤5mg。该药最好用于Child A及B级病人，对Child C级病人由于内脏血管已经代偿性地收缩，因此普萘洛尔不能通过此机制减少门静脉血流。同时又因普萘洛尔对肝及肾血流量的影响，在Child C级病人易引起肾功能损害及诱发肝性脑病。第79页，共102页。、补液输血治疗、补液输血治疗 肝硬化门脉高压症患者的血容量比正常人高出1/3，第一次出血时应补充其出血量的1/3 1/2，补液只宜糖水，不补糖盐水。输血输液速度不宜过快，维持血压于90/60mmHg即可，或者会使门脉压升高引发再度大出血。输血除了输新鲜血外还可成份输血（补充血小
43、板及多种凝血因子），输血也以少量多次为宜。第80页，共102页。、三腔二囊管（四腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊管）管）三腔二囊管作为肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法之一，尤其是作为紧急情况下止血或缺少有效药物的情况下，不失为一种有效的治疗方法。但在使用三腔二囊管之前应首先确定患者是否为食道胃底静脉曲张破裂出血，或者非但达不到止血效果，还会延误病情给患者带来莫大的痛苦。方法是先进行胃囊充气压迫，给胃囊注200 300ml空气，使囊内压力达5070mmHg，然后拉紧压迫，如止血无效，再予食管囊注气（6080ml空气注入后，囊内压力可达3545mmHg）。第81页，共102页。、三腔二囊管（四
44、腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊管）管）张明亮等人对3 0 3例肝硬化门脉高压症患者上消化道出血的病因进行了分析，结果表明，首次出血原因主要是食管胃底静脉曲张破裂(53.1%)，其次是胃、十二指肠溃疡和门脉高压性胃病（46.9%），国内其它学者也有类似的报道。这些均表明非静脉破裂出血亦是肝硬化门脉高压症出血的多见原因之一。因此，在使用三腔二带管之前判断出血的原因是非常重要的。第82页，共102页。、三腔二囊管（四腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊管）管）由于非静脉破裂出血的发病机理与门脉高压及肝功能障碍对胃泌素灭活减少有关，所以治疗主要在于改善肝功能，降低门脉压，疏通胃粘膜血管回流以及抑制胃酸分泌的药物
45、等。在使用三腔二囊管时应注意以下几个方面：在插管期间注意检查气囊压力，若压力不足应及时补充，以防气囊脱出引起再次出血或窒息，每812小时放气并松开牵引30min,以防胃底粘膜时间过长而糜烂、渗血；严密观察病人的生命体征，注意有无继续出血；可间断性的用冰盐水250300ml加去甲肾上腺素10mg灌胃冲洗，可有助于止血及了解有无继续出血。第83页，共102页。、内镜下介入治疗、内镜下介入治疗第84页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗（一）皮圈结扎治疗（EVL）自1987年Stiegomann首次采用 O 型皮圈作EVL以来，皮圈结扎术已在国内外广泛应用。EVL包括两种方法，即使用
46、外套管的单发皮圈结扎器，每次内镜只能进行一个皮圈结扎。该法缺点是外套管粗，插管时患者痛苦大，每结扎一个皮圈需要插入一次胃镜；不使用外套管的连发型皮圈结扎器，如5环和8环的Speedband结扎器与6环的Sixshooter结扎器等，其特点为操作方便，一次可连续结扎515个O 型皮圈，操作时间仅需315分钟。第85页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 本法对食管和胃静脉曲张破裂出血可有效止血。但由于紧急出血时食管内常存有大量新鲜血液，无法确认出血灶，如结扎在曲张静脉破裂处上方，可引起致死性出血，应予注意。术间或术后数天投用降门脉压力药物，如特利加压素或生长抑素及其类似物等，可提
47、高止血治疗成功率。如皮圈结扎止血治疗失败，应及时改行硬化剂或粘合剂注射治疗。第86页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗（二）硬化剂治疗（ES）硬化剂治疗食管和胃静脉曲张及其出血疗效确切，是当今国内外最普遍应用的治疗方法。硬化疗法联合应用降门脉压力药物治疗出血，成功率可高达95%。常用的硬化剂有以下数种。第87页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 1、乙氧硬化醇（AS）AS为世界上应用最普遍的硬化剂，作者等在140例紧急和择期硬化剂注射治疗中，止血（94.3%）及消除曲张静脉（85%）的疗效均较理想。乙氧硬化醇副作用较少，少数患者可发生食管狭窄，若能避免在同一
48、水平面上重复注射，此种并发症是可以预防的。第88页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 2、十四烃基硫酸钠（STD）为合成阴离子去垢剂，水溶性，优点是易于注射。Bhargar等对STD与乙氧硬化醇进行了比较，发现两者疗效相同，曲张静脉消失率均为88%；但1.5%STD注射后，溃疡、疼痛、吞咽困难及食管狭窄等的发生率均明显高于1%乙氧硬化醇。第89页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 3、乙醇胺油酸盐（EO）应用此种硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血的止血率为72%100%，注射45次可使80%90%患者的曲张静脉消失。Hashizume等用5%乙醇胺油酸盐内镜下注
49、射治疗1 360例患者，对食管静脉曲张急性出血止血率为98.3%。该组患者除常见并发症外，8例出现肾功能衰竭。有报道结合珠蛋白可有效防止乙醇胺油酸盐的肾脏损害作用。第90页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 4、其他 鱼肝油酸钠注射后易发生胸痛、深溃疡、发热等严重副反应，国外已停止使用；纯酒精注射因可加重肝功能恶化、引起腹水加重等，目前临床上也极少应用。第91页，共102页。一、内镜下静脉曲张皮圈结扎和硬化剂治疗 食管静脉曲张破裂出血的止血方面，硬化剂治疗似优于皮圈结扎治疗。EVL时多主张联用硬化剂治疗。Choudhur等对食管静脉曲张治疗者行超声内镜检查，证实硬化剂注射后食
50、管静脉曲张闭塞的同时，食管旁侧枝静脉亦闭塞；而皮圈结扎者静脉闭塞的同时食管旁侧枝静脉仍然扩张，提示EVL术后曲张静脉易复发。第92页，共102页。二、内镜下金属夹及粘合剂止血治疗（一）金属夹止血金属夹包括MD-850、MH-858等多种。金属夹推送器常采用HX-5LR-1型，适用于钳道2.8mm以上的内镜。推送器上装有旋转装置，用于钳夹前调整金属夹方向。经内镜金属夹治疗溃疡、息肉、癌肿及息肉切除后出血已有众多报道。有学者等应用金属夹治疗食管和胃静脉曲张破裂急性出血获得成功，方法为对出血性曲张静脉双侧作钳夹结扎，金属夹应将曲张静脉完全置入双侧叉夹中间。第93页，共102页。二、内镜下金属夹及粘合
