1、综合医院综合医院躯体形式障碍的诊治躯体形式障碍的诊治 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 神经内科、医学心理科神经内科、医学心理科 郎森阳郎森阳1.疾病模式转换疾病模式转换2.躯体形式障碍躯体形式障碍3.功能性躯体综合征功能性躯体综合征4.常见共病常见共病5.识别和诊断识别和诊断6.常用治疗药物常用治疗药物l随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发生了相应的变化：生了相应的变化：l2020世纪世纪5050年代是以呼吸道疾病和急性传染病年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因；为人口死亡的首位病因；l自自7070年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡
2、率年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位；一直高居首位；l进入进入9090年代以后，精神与心理疾病的发病率年代以后，精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。有逐年增高的势头。生物学因素生物学因素心理因素心理因素社会因素社会因素躯体疾病躯体疾病精神和情感障碍精神和情感障碍美国精神病学会美国精神病学会对躯体疾病与心理障碍的认识变迁对躯体疾病与心理障碍的认识变迁DSM-(1952)DSM-(1952)心身疾病心身疾病 (psychosomatic disease)(psychosomatic disease)DSM-(1968)DSM-(1968)心理生理性自主神经与内脏反应心理生理性自主神
3、经与内脏反应 (psychophysical autonomic nerve and(psychophysical autonomic nerve and visceral reaction)visceral reaction)DSM-(1982)DSM-(1982)影响躯体情况的心理因素影响躯体情况的心理因素 (psychological factors affecting(psychological factors affecting physical condition)physical condition)DSM-(1994)DSM-(1994)影响医学情况的心理因素影响医学情况的心理
4、因素 (psychological factors affecting(psychological factors affecting medical condition)medical condition)心理因素心理因素躯体症状躯体症状精神和情感障碍精神和情感障碍抑郁、焦虑抑郁、焦虑惊恐发作惊恐发作躯体形式障碍躯体形式障碍疼痛、睡眠障碍、疼痛、睡眠障碍、消化系统症状、心消化系统症状、心症状血管系统、性症状血管系统、性功能障碍功能障碍心理问题和精神疾病在人群中的比例心理问题和精神疾病在人群中的比例100026031523010123需要住院患者需要住院患者6美国精神病学会资料美国精神病学会资
5、料需要识别需要识别二、躯体形式障碍二、躯体形式障碍l躯体形式障碍（躯体形式障碍（Somatoform disorderSomatoform disorder）是一类障碍的总称，主要特征是病人反是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医查，无视反复检查的阴性结果，不管医生对于其症状并无躯体疾病的基础的再生对于其症状并无躯体疾病的基础的再三解释和保证。三解释和保证。l躯体形式障碍躯体形式障碍（Somatoform disorderSomatoform disorder）：用躯体）：用躯体化的症状来表达的心
6、理问题和精神障碍。化的症状来表达的心理问题和精神障碍。l临床特点：遍布综合医院各个科室的门诊和住院临床特点：遍布综合医院各个科室的门诊和住院患者，反复陈诉躯体不适症状，不断的就诊和进患者，反复陈诉躯体不适症状，不断的就诊和进行医学检查甚至外科手术，阴性结果和医生的解行医学检查甚至外科手术，阴性结果和医生的解释均无法缓解患者的忧虑和躯体症状，即使症状释均无法缓解患者的忧虑和躯体症状，即使症状的出现与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密的出现与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相关，患者也拒绝承认。切相关，患者也拒绝承认。l胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘；胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹
7、泻、便秘；l疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；l转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；l假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力、感觉异常；无力、感觉异常；l生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；l呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。常见症状常见症状1.存在各式各样、变化多端的躯体症状，存在各式各样、变化多端的躯体症状，病程至少病程至少2年；年；2.未发现明确的与之相关的躯体器质性未发现明确的与之相
8、关的躯体器质性病变；病变；3.不断拒绝多名医生关于其症状没有躯不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体性病变的解释和保证；体性病变的解释和保证；4.症状及其随之的行为造成一定程度的症状及其随之的行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。社会和家庭功能损害。l美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率 为为0.13%0.13%。l社区调查研究显示其终生患病率为社区调查研究显示其终生患病率为0.2%0.2%2%2%。l由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构就诊。就诊。l近年来研究显示综合医院中近年来研究显示综合医院中9%9%患者符合诊断
9、标患者符合诊断标准，而慢性疼痛的患者中准，而慢性疼痛的患者中12%12%符合诊断标准。符合诊断标准。躯体化障碍的患病率躯体化障碍的患病率1.尽管反复的检查不能找到充分的躯体疾尽管反复的检查不能找到充分的躯体疾病存在的证据或解释，长期以来患者确病存在的证据或解释，长期以来患者确信自身的症状至少隐含一种严重的躯体信自身的症状至少隐含一种严重的躯体疾病；疾病；2.存在持续的先占观念，认为有畸形或变存在持续的先占观念，认为有畸形或变形。形。1.持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红；出汗、颤抖、脸红；2.涉及特定器官或系统的主观症状；涉及特定器官或系统的主
10、观症状；3.存在上述器官可能患严重疾病的先占观存在上述器官可能患严重疾病的先占观念和由此产生的痛苦，医生反复保证和念和由此产生的痛苦，医生反复保证和解释无济于事；解释无济于事；4.所述器官的结构和功能并无明显紊乱的所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。证据。三、功能性躯体综合征三、功能性躯体综合征l医学难以解释的躯体症状，呈慢性和迁医学难以解释的躯体症状，呈慢性和迁延过程延过程l临床常伴有精神或心理疾患临床常伴有精神或心理疾患l导致患者反复就医、检查、甚至进行外导致患者反复就医、检查、甚至进行外科手术科手术l产生严重的不适、功能障碍或残疾产生严重的不适、功能障碍或残疾Marin and Es
11、cobar，Psycho Time 2008各科常见功能性躯体综合征各科常见功能性躯体综合征l慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征l纤维肌痛纤维肌痛l肠道激惹综合征肠道激惹综合征l过度换气综合征过度换气综合征l海湾战争综合征海湾战争综合征l慢性腰背痛慢性腰背痛l经前期紧张综合征经前期紧张综合征Marin and Escobar，Psycho Time 2008国外研究国外研究l64%曾经因疑似躯体疾病接受各种不必曾经因疑似躯体疾病接受各种不必要的检查和治疗；要的检查和治疗；60%在缺少病理学基在缺少病理学基础的情况下做过手术；础的情况下做过手术；61%正在接受残正在接受残疾抚恤金；疾抚恤金；l80%的
12、患者因身体不适无法坚持工作；的患者因身体不适无法坚持工作；l16%曾经在没有任何器质性疾病证据的曾经在没有任何器质性疾病证据的情况下使用过拐杖或轮椅；情况下使用过拐杖或轮椅；l每年人均医疗消费比普通人群高每年人均医疗消费比普通人群高9倍。倍。Marin and Escobar，Psycho Time 2008l采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了检查内科和神经科门诊病人，筛查了33463346例例门诊病人，门诊病人，18.2%18.2%符合躯体形式障碍。符合躯体形式障碍。l135135例患者在过去一年中平均就医例患者在过去
13、一年中平均就医13.113.1次，次，经过治疗经过治疗60%60%的患者自感无变化，对医师的的患者自感无变化，对医师的诊断和治疗不信任最为突出。诊断和治疗不信任最为突出。国内资料国内资料时代变迁，诊断变化时代变迁，诊断变化l歇斯底里歇斯底里-双相情感障碍双相情感障碍l癔病癔病-躯体转换症状躯体转换症状l炮弹休克炮弹休克-创伤后应激障碍创伤后应激障碍l心脏神经官能症心脏神经官能症-自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l神经衰弱神经衰弱-神经症神经症l慢性疲劳慢性疲劳-亚健康状态亚健康状态四、常见共病四、常见共病l根据根据WHO1993WHO1993年对世界年对世界1515个国家和地区综个国家和地区综
14、合医院进行的调查，在门诊和住院患者合医院进行的调查，在门诊和住院患者中，各种类型的精神与心理障碍性疾病中，各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达的患病率可达25%25%35%35%。l在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者可导致自杀。可导致自杀。l急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者45%符合抑郁
15、的诊断标准，符合抑郁的诊断标准，病后病后3个月仍有个月仍有33%存在抑郁；存在抑郁；l类风湿性关节炎患者终生患病率类风湿性关节炎患者终生患病率42%；l甲状腺功能障碍性疾病甲状腺功能障碍性疾病30%50%，糖尿病患，糖尿病患者者20%40%患有抑郁；患有抑郁；l恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者20%45%在病程中出现抑郁和在病程中出现抑郁和焦虑；焦虑；l卒中后抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁。卒中后抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁。（一）心血管疾病（一）心血管疾病l缺血性心脏病缺血性心脏病(IHD)与抑郁症之间存在密切关系，与抑郁症之间存在密切关系，抑郁症可能是继发抑郁症可能是继发IHD的危险因素。的危险因素
16、。l在难以用躯体疾病解释的胸闷和胸痛为主诉的在难以用躯体疾病解释的胸闷和胸痛为主诉的心血管内科患者中，心血管内科患者中，60%有精神和心理障碍。有精神和心理障碍。l胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍的可能性高的可能性高4倍，重症抑郁的可能性高倍，重症抑郁的可能性高4倍。倍。l23%的冠心病患者符合的冠心病患者符合DSM-IV抑郁的诊断标准。抑郁的诊断标准。急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准。符合抑郁的诊断标准。心脏病患者患抑郁症的危险心脏病患者患抑郁症的危险约约20%20%行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑行动脉支架或近期心肌
17、梗塞患者符合抑郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中27%27%有过有过重性抑郁障碍发作史重性抑郁障碍发作史10%至至40%冠状动脉正常冠状动脉正常或接近正常或接近正常 Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998 53%33%3%11%有焦虑有抑郁有焦虑无抑郁有抑郁无焦虑无焦虑无抑郁n 89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪n焦虑情绪发生率（焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（）明显高于抑郁（56%）6%3%20%16.5%0 05 510101
18、515202025256个月6个月18个月18个月非抑郁非抑郁抑郁抑郁校正后的相对危险度校正后的相对危险度:在在6个月时个月时=3.10;在在18个月时个月时 =3.64Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.冠状动脉疾病的死亡冠状动脉疾病的死亡%（二）功能性胃肠疾病（二）功能性胃肠疾病发生发展过程中心理因素起着重要作用发生发展过程中心理因素起着重要作用功能性胃肠病功能性胃肠病(Functional gastrointestinal(Functi
19、onal gastrointestinal discorders,FGIDs)discorders,FGIDs)是一类具有消化道症状而不能是一类具有消化道症状而不能用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。“肠易激综合征肠易激综合征”(IBS)(IBS)和和“功能性消化不良功能性消化不良”(FD)(FD)是功能性胃肠疾病中常见的综合征。是功能性胃肠疾病中常见的综合征。朱丽明，朱丽明，2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编.常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高郁比例高1
20、-31-31.Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2.Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3.Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征肠易激综合征(IBS)(IBS)患者
21、患者功能性食道病患者功能性食道病患者功能性消化不良功能性消化不良(FD)(FD)患者患者50%50%抑郁252%52%抑郁352%52%（三）恶性肿瘤（三）恶性肿瘤l患恶性肿瘤是一生中最令人感到不安和患恶性肿瘤是一生中最令人感到不安和沮丧的事情，对疾病的恐惧心理、身心沮丧的事情，对疾病的恐惧心理、身心遭受的痛苦、生命的缩短的威胁等使遭受的痛苦、生命的缩短的威胁等使20%45%的恶性肿瘤患者在病程中出现的恶性肿瘤患者在病程中出现一过性或持久性的抑郁和焦虑。一过性或持久性的抑郁和焦虑。l国外的研究发现按照恶性肿瘤合并抑郁国外的研究发现按照恶性肿瘤合并抑郁发病率高低排序，依次为胰腺癌、口咽发病率高低
22、排序，依次为胰腺癌、口咽癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴瘤、胃肠道肿瘤和白血病。瘤、胃肠道肿瘤和白血病。恶性肿瘤患者是否患抑郁恶性肿瘤患者是否患抑郁对生存的影响对生存的影响l合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死年半内死于癌症的风险提高了于癌症的风险提高了2.6倍；倍；l合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平均住院时间、降低生活质量和生活自理均住院时间、降低生活质量和生活自理能力。能力。肿瘤患者合并抑郁肿瘤患者合并抑郁*P=0.036 OR2.44（95CI 1.10-5.45）非非肿瘤肿瘤组组各种肿瘤各
23、种肿瘤组组总人数总人数98730抑郁人数抑郁人数1479抑郁发生率抑郁发生率（%）14.930.0*冯杰、郎森阳等冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394抑郁与非抑郁组癌变发生率比较抑郁与非抑郁组癌变发生率比较*P0.01，OR2.163(95%CI 1.394-3.357)非抑郁组非抑郁组抑郁组抑郁组总人数总人数861861156156癌变人数癌变人数95953333癌变发生率癌变发生率（%）111121.221.2*冯杰、
24、郎森阳等冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394抑郁与非抑郁组死亡率比较抑郁与非抑郁组死亡率比较*P0.01，OR5.207(95%CI 2.487-10.902)非抑郁组非抑郁组抑郁组抑郁组总人数总人数861861156156人数人数16161414死亡率（死亡率（%）1.91.99.09.0*冯杰、郎森阳等冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和
25、死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394（四）内分泌疾病（四）内分泌疾病 （1）甲状腺疾病与抑郁和焦虑：在各个年）甲状腺疾病与抑郁和焦虑：在各个年龄组中甲状腺功能障碍性疾病患者中，龄组中甲状腺功能障碍性疾病患者中，30%50%可能合并有抑郁或焦虑症状，可能合并有抑郁或焦虑症状，在老年人群患甲状腺功能亢进或减退时，在老年人群患甲状腺功能亢进或减退时，可能以失眠、耳鸣或颅鸣、四肢无力、可能以失眠、耳鸣或颅鸣、四肢无力、腹泻、不愿见人或不敢独自在家等不典腹泻、不愿见人或不敢独自在家等不典型的临床症状到神经内科就诊，临床有型的临床症状到神经内科就诊，
26、临床有明显的抑郁焦虑表现，检查甲状腺功能明显的抑郁焦虑表现，检查甲状腺功能后明确诊断。后明确诊断。（2）糖尿病与抑郁）糖尿病与抑郁l糖尿病患者糖尿病患者20%40%患有抑郁，国内的患有抑郁，国内的一项临床研究已证明，在降糖药物的基一项临床研究已证明，在降糖药物的基础上加服抗抑郁药物组患者的血糖水平础上加服抗抑郁药物组患者的血糖水平控制的较单纯服用降糖药物组更为理想。控制的较单纯服用降糖药物组更为理想。l临床最常见的为卒中后抑郁，患病率可达临床最常见的为卒中后抑郁，患病率可达35%45%；l神经系统变性病继发抑郁的包括：帕金森病、神经系统变性病继发抑郁的包括：帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变
27、性、家族遗传性进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病；舞蹈病；l其他容易导致抑郁和焦虑的神经系统疾病包括：其他容易导致抑郁和焦虑的神经系统疾病包括：癫痫、多发性硬化、紧张型头痛、偏头痛等。癫痫、多发性硬化、紧张型头痛、偏头痛等。常见伴发抑郁的神经系统疾病常见伴发抑郁的神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病抑郁障碍可能性抑郁障碍可能性 临床特征临床特征脑血管病脑血管病30%-45%(左半球左半球,额叶额叶)颞叶癫痫颞叶癫痫15%-40%自杀危险是普通人自杀危险是普通人群的群的4-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52%-78%额、颞叶肿瘤多见额、颞叶肿瘤多见脑外伤脑外伤18%-66%帕金森病帕金森病20%
28、-60%多发性硬化多发性硬化6%-63%自杀危险是普通人自杀危险是普通人群的群的14倍倍1、卒中后抑郁（、卒中后抑郁（PSD）l是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病；情感障碍性疾病；l1921年年Kraepelin最早提出最早提出PSD的概念；的概念；l1924年年Bleuler认为认为“卒中后患者常伴有行为和卒中后患者常伴有行为和心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。反应。卒中后抑郁患病率卒中后抑郁患病率l可出现在各种类型的卒中；可出现在各种类型的卒中；l可出现在卒中后任何时间：在病后可
29、出现在卒中后任何时间：在病后1 1个月、个月、3 3个月、个月、1 1年及年及3 3年分别有年分别有25%25%、31%31%、16%16%和和29%29%的患者符合的患者符合DSM-IIIDSM-III的重症抑郁的诊断的重症抑郁的诊断标准；标准；l发生在发生在30%40%30%40%的患者。的患者。lDSM-IV的的PSD定义及分类定义及分类lPSD:由脑卒中造成的心境障碍由脑卒中造成的心境障碍 分为以下三种情况分为以下三种情况 1)恶劣心境恶劣心境(轻性抑郁轻性抑郁)2)重性抑郁样发作重性抑郁样发作 3)伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现 与脑血管病有关的抑郁和焦虑与
30、脑血管病有关的抑郁和焦虑l高血压病高血压病l高血压脑病高血压脑病l糖尿病糖尿病l短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l脑卒中急性期脑卒中急性期l卒中后抑郁卒中后抑郁l血管性痴呆血管性痴呆l按照国际头痛学会按照国际头痛学会19881988年诊断和分类标准年诊断和分类标准l病程在半年以上病程在半年以上l每月头痛时间多于每月头痛时间多于2020天天l除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛l临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，
31、可有头皮麻木、灼热、石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。蚁行感，或头部怕风、怕冷等。女性 男性 例数 n=172 n=88 年龄(岁)39.3013.62 34.751418 文化程度(年)9.98406 12.03.22 躯体化 2.450.83 2.350.87 抑郁 2.211.07 2.120.99 焦虑 2.090.96 2.240.98 强迫 2.360.90 2.550.92 例数例数慢性天天头痛慢性天天头痛 205例例紧张型头痛紧张型头痛 55例例 P值值躯体化躯体化2.48 0.842.13 0.860.001抑郁抑郁2.28 1.031.82
32、 1.010.001焦虑焦虑2.50 0.922.15 0.880.001强迫强迫2.24 0.971.75 0.890.001l2002年年1月至月至2003年年7月在我院神经内科门诊就月在我院神经内科门诊就诊和病房住院患者中具有头晕、失眠、阵发性诊和病房住院患者中具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者共胸闷、心悸、周身不适等症状者共678例进行例进行了了SCL-90量表常规筛查。量表常规筛查。l对有关因子得分阳性患者再进行对有关因子得分阳性患者再进行Zung抑郁和焦抑郁和焦虑量表检测。虑量表检测。l60岁以上患者岁以上患者96例，占全体患者的例，占全体患者的14.16%；l男性
33、男性44例，年龄例，年龄6086岁，平均年龄岁，平均年龄67.62岁；岁；l女性女性52例，年龄例，年龄6084岁，平均年龄岁，平均年龄65.19岁。岁。l神经系统症状发生和持续时间从神经系统症状发生和持续时间从3个月至个月至3年年不等；不等；l既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、植物神经功能紊乱等；前庭周围性眩晕、植物神经功能紊乱等；l病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。关治疗，但自觉症状无明显缓解。l共共54例有神经系统症状主诉的老年患者例有神经系统症状主诉的老
34、年患者（60%）合并有不同程度的抑郁和焦虑）合并有不同程度的抑郁和焦虑状态，符合神经症诊断；状态，符合神经症诊断；l另外有另外有18例患者为躯体疾病合并抑郁和例患者为躯体疾病合并抑郁和焦虑状态；焦虑状态；l本组中合计有本组中合计有72例患者（例患者（80%）需要对）需要对目前的情感和心理障碍进行治疗。目前的情感和心理障碍进行治疗。抑郁焦虑抑郁焦虑躯体疾病躯体疾病合并抑郁合并抑郁失眠失眠正常正常关注老年人群的抑郁关注老年人群的抑郁总人群总人群 老年人群老年人群 养老院人群养老院人群 AD 中风病人中风病人 605040302010045%不同老年人群的抑郁发病率不同老年人群的抑郁发病率2 250
35、%30-60%发病率()12-15%5-8%1.Brown MN,Lapane KL,Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2002 Jan;50(1):69-76.（1）阿尔茨海默病）阿尔茨海默病(AD)l部分患者在临床出现认知功能减退症状部分患者在临床出现认知功能减退症状之前、病程中某一阶段或疾病全程中均之前、病程中某一阶段或疾病全程中均可合并出现抑郁症状。可合并出现抑郁症状。l 文献报告文献报告AD合并抑郁症状者占患者总数合并抑郁症状者占患者总数的的30
36、%50%，并且抑郁可以是，并且抑郁可以是AD最早最早的临床症状之一，人群流行病调查资料的临床症状之一，人群流行病调查资料AD合并抑郁者约占合并抑郁者约占20%。（2）原发性帕金森病（）原发性帕金森病（PD）l1817年年Parkinson最早描述震颤麻痹症状最早描述震颤麻痹症状群，群，1919年年Tretiakoff 在对在对PD患者进行患者进行尸检时，首次注意到黑质细胞的丢失可尸检时，首次注意到黑质细胞的丢失可能与患者的临床症状有关。能与患者的临床症状有关。l文献报告文献报告PD患者抑郁患病率平均在患者抑郁患病率平均在35%40%，部分患者可以抑郁、精神运，部分患者可以抑郁、精神运动迟滞、快
37、感缺失、情感淡漠和自主神动迟滞、快感缺失、情感淡漠和自主神经功能紊乱等非运动症状为首发。经功能紊乱等非运动症状为首发。l临床症状识别临床症状识别l诊断标准诊断标准l测试量表测试量表l神经心理测验神经心理测验l有关实验室检查有关实验室检查高发病率和低识别率高发病率和低识别率l抑郁焦虑状态是最常见的情感障碍性精抑郁焦虑状态是最常见的情感障碍性精神疾病，但患者往往以躯体症状为主诉神疾病，但患者往往以躯体症状为主诉到综合医院就诊；到综合医院就诊；l根据根据20082008年全国年全国5 5城市城市1515家三级甲等医院家三级甲等医院神经内科、心内科、消化科和妇产科门神经内科、心内科、消化科和妇产科门诊
38、患者的抽样调查，医生的识别率诊患者的抽样调查，医生的识别率15%15%。精神病学家精神病学家所见的病人所见的病人综合医院综合医院所见的病人所见的病人就医费用就医费用200010万万RMB平均平均12万万专科医院专科医院18万万/年年综合医院综合医院24万万/月月l发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；l病程：超过病程：超过2周，大多数患者可超过数月周，大多数患者可超过数月或数年；或数年；l既往发作史：既往发作史：1/4患者有过类似发作；患者有过类似发作；l核心症状：需要医生反复询问方可说出；核心症状：需要医生反复询问方可说出；l合并躯体症状：是导致患者反复就医
39、的主合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。要原因。l反复叙述躯体症状，反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严强调本人痛苦的严重程度，全身各个重程度，全身各个系统均感不适。系统均感不适。l提示：中、重度焦提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。虑、情绪不稳定。l携带打印或书写的携带打印或书写的历年的自身感受以历年的自身感受以及多种检查结果就及多种检查结果就诊，甚至画出解剖诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑了诊断不出来的疑难怪病。难怪病。l提示：疑病症、躯提示：疑病症、躯体形式障碍。体形式障碍。l反复询问医生，反复询问医生，34次以上的进出次以上的进出诊室，医生的答复诊室，
40、医生的答复不能使其满意。不能使其满意。l提示：广泛性焦虑，提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑躯体形式障碍、疑病。病。l国际疾病分类标准国际疾病分类标准 (ICD-10)l美国精神障碍和诊断统计手册美国精神障碍和诊断统计手册 (DSM-)l中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3)1、患者自评量表、患者自评量表 抑郁焦虑量表抑郁焦虑量表 SCL-90症状量表症状量表 GDS老年抑郁量表老年抑郁量表 躯体形式障碍量表躯体形式障碍量表2、医师评估量表、医师评估量表 HAMD抑郁量表抑郁量表%是否抑郁？是否抑郁？%是否合并焦虑？是否合并焦虑？%是否为躯体形式障碍是否为躯体形
41、式障碍%与躯体疾病的关系与躯体疾病的关系 l躯体疾病合并抑郁躯体疾病合并抑郁l躯体形式障碍躯体形式障碍 l抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态l抑郁症抑郁症l抑郁躁狂发作抑郁躁狂发作 l重症肌无力重症肌无力l血卟啉病血卟啉病l血钾正常型周期性麻痹血钾正常型周期性麻痹 l结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮l副肿瘤综合征副肿瘤综合征 l甲状腺功能亢进或减低甲状腺功能亢进或减低l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 抗抑郁药物抗抑郁药物抗焦虑药物抗焦虑药物抗精神病药物抗精神病药物SSRIS三环类三环类SNRI NaSSA奈法唑酮奈法唑酮共分为共分为5类类（一）（一）常用抗抑郁药物常用抗抑郁
42、药物1、三环类（、三环类（TCAs）:阿米替林阿米替林丙米嗪丙米嗪多塞平多塞平氯丙米嗪氯丙米嗪麦普替林麦普替林（1）阿米替林（）阿米替林（Amitriptyline）l对对5-HT再摄取的抑制作用强，对再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，抑制作用稍差，有较强的镇静和抗有较强的镇静和抗ACh作用。作用。l开始剂量每日开始剂量每日50 mg（分（分2次服），逐渐增加至每日维次服），逐渐增加至每日维持量持量50150 mg，日极量，日极量150300 mg。l不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；l可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；l长期服用可
43、使长期服用可使10左右患者出现左右患者出现EKG心脏传导异常。心脏传导异常。（2）多塞平（）多塞平（Doxepin）l抑制抑制NA和和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。类型的神经症。l开始剂量开始剂量2550mg每日每日13次口服，逐渐增加至每次口服，逐渐增加至每日日150250mg，分，分3次口服。次口服。l常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；l肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管
44、疾病患者慎用。慎用。2 2、新型抗抑郁药新型抗抑郁药lSSRIs氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰艾司西酞普兰艾司西酞普兰SNRIs 万拉法新万拉法新NaSSA 米氮平米氮平疗效与疗效与TCATCA相似，主要作用于相似，主要作用于5-HT5-HT抗胆碱作用小，依从性增高抗胆碱作用小，依从性增高不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖半衰期长，服用方便半衰期长，服用方便 缺点：缺点：因抑制因抑制5-HT5-HT回收，可出现食欲下降，回收，可出现食欲下降，恶心，焦虑
45、和失眠恶心，焦虑和失眠。SSRISSRIl可选择性抑制脑内可选择性抑制脑内5-HT5-HT的再摄取，延长和增的再摄取，延长和增加其作用，口服生物利用度达加其作用，口服生物利用度达100100，代谢产，代谢产物为去甲氟西汀。物为去甲氟西汀。t t1/21/2为为70h,70h,去甲氟西汀为去甲氟西汀为330h330h。l口服口服20mg,20mg,每日晨起顿服，必要时增加至每日晨起顿服，必要时增加至40 40 mgmg，3434周后发挥抗抑郁作用。周后发挥抗抑郁作用。l不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。l新型的新型的SSRIsSSRIs，在化学及药理性质
46、上与三环类、，在化学及药理性质上与三环类、四环类及其它四环类及其它SSRIsSSRIs有所不同，选择性强，对有所不同，选择性强，对AChACh、NANA和组织胺等其它受体无直接作用。舍曲和组织胺等其它受体无直接作用。舍曲林血浓度峰值时间为林血浓度峰值时间为6 68h,8h,，t t1/21/2为为26h26h。l每早每早5050100 mg100 mg一次口服，用药一次口服，用药2 2周后显效。周后显效。l不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。l为选择性的为选择性的5-HT5-HT再摄取抑制剂，对其他受体无明显影再摄取抑制剂，对其他受体无明显影响，口服
47、后肝脏首过效应为响，口服后肝脏首过效应为5050，血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率9595，血浆浓度达峰为，血浆浓度达峰为3 38h8h，7 71414天可达到稳态血药天可达到稳态血药浓度。浓度。l开始剂量为开始剂量为20 mg20 mg，每日晨起顿服，每日晨起顿服，3 3周后如疗效不明周后如疗效不明显，可每周增加显，可每周增加10 mg10 mg，至每日，至每日404050mg50mg。l常见的不良反应有口干、头痛、思睡。常见的不良反应有口干、头痛、思睡。l本品为唯一单环结构的本品为唯一单环结构的SSRISSRI药物，对多巴胺和去甲药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，
48、对肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素细胞色素P450P450无抑制作用。无抑制作用。l口服吸收率为口服吸收率为94%94%，生物利用度，生物利用度50%50%，服药后，服药后2828小小时血药浓度达峰值，蛋白结合率时血药浓度达峰值，蛋白结合率77%77%，t t1/21/2为为1515小时小时。l开始剂量开始剂量50mg50mg每晚每晚1 1次口服，其后根据患者病情适次口服，其后根据患者病情适当增加至每日当增加至每日100300mg100300mg，分，分2 2次口服。次口服。l不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等
49、。和偏头痛等。氢溴酸西酞普兰氢溴酸西酞普兰l对对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期中等的期中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。制作用。l口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率80%，t1/2为为36h。l常规剂量常规剂量20mg每日晨起每日晨起1次口服，根据患者病次口服，根据患者病情可适当增加至每日情可适当增加至每日40或或60mg。l不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。腹泻等。（6）草酸艾司西酞普兰（）草酸艾司西酞普兰（Cipra
50、lex）l具有双重位点作用的具有双重位点作用的SSRI，能够特异性地与，能够特异性地与5HT再摄再摄取过程中取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，阻断基本位点抑制，阻断基本位点抑制5-HT的再摄取，阻断异构位点对的再摄取，阻断异构位点对配体亲和性进行调节，作用更持久。配体亲和性进行调节，作用更持久。l口服吸收完全，不受食物影响，口服吸收完全，不受食物影响，4h血药浓度达峰，生血药浓度达峰，生物利用度物利用度80%，蛋白结合率，蛋白结合率80%，主要经肝脏，主要经肝脏CYP2C19代谢，代谢产物从尿中排除，代谢，代谢产物从尿中排除，t1/2为为30h
