1、杨淑丽杨淑丽第1页，共32页。主要内容：主要内容：第2页，共32页。基本情况：基本情况：患者，女性，患者，女性，3030岁岁主诉：主诉：第3页，共32页。现病史：现病史：第4页，共32页。既住史：既住史：既往体健既往体健无高血压及糖尿病无高血压及糖尿病无食物及药物过敏史无食物及药物过敏史第5页，共32页。入科诊断入科诊断:产后大出血产后大出血 羊水栓塞羊水栓塞 DICDIC 失血性休克失血性休克第6页，共32页。治治 疗：疗：予以止血、补液、升压药物、纠正凝血予以止血、补液、升压药物、纠正凝血紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、纠正紊乱、纠正DICDIC等对症
2、治疗。等对症治疗。第7页，共32页。一、羊水栓塞定义：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。死亡的分娩期并发症。典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。及凝血功能障碍为主。发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 产妇死亡率产妇死亡率70%-80%70%-80%（在孕产妇死因顺位中排列第（在孕产妇死因顺位中排列第三）三）第8页，共32页。二、原因第9页，共32页。好发
3、因素：高龄产妇、多产妇、好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产。过强宫缩、急产。诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术。剥离、子宫破裂、剖宫产术。第10页，共32页。三、病理生理：第11页，共32页。四、临床表现四、临床表现 发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程中，以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。强等。前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、吐、气急等。气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、典型临
4、床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。肾衰期。1 1 心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克 2 DIC2 DIC引起的出血引起的出血 3 3 急性肾功衰竭急性肾功衰竭第12页，共32页。1.休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。衰竭及变态反应引起的休克。呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1 13 3患者发病后患者发病后死亡，另外死亡，另外1 13 3患者死于心肺功能衰竭。患者死于心肺功能衰竭。肺底肺底部听诊有湿罗音、心率快部听
5、诊有湿罗音、心率快弱第13页，共32页。2.DIC DICDIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞塞DICDIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出血。血。第14页，共32页。3.急性肾功衰竭 由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺
6、血引起肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。功能衰竭。第15页，共32页。六六 诊断诊断 1 1 血小板计数血小板计数100 x109L100 x109L。2 2 凝血酶原时间的延迟，大于凝血酶原时间的延迟，大于1010秒就有诊断秒就有诊断意义。意义。3 3 血浆低纤维蛋白原血浆低纤维蛋白原1 1、5g L5g L。（取正。（取正常产妇血常产妇血5ml5ml放试管内，置温箱内观察放试管内，置温箱内观察8-128-12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不易凝结。
7、）易凝结。）4 4 出、凝血时间延迟。出、凝血时间延迟。第16页，共32页。5 5 心电图：彩色多普勒超声心电图检查心电图：彩色多普勒超声心电图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，排出量减少及心肌劳损等表现。排出量减少及心肌劳损等表现。6 6 胸片：可能无异常表现，胸片：可能无异常表现，70%70%有肺水肿有肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性阴影，沿肺门周围分布。阴影，沿肺门周围分布。7 7 血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的问题。问题。第17页，共32页。8 8 肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断
8、肺肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼吸窘迫、循环衰竭和吸窘迫、循环衰竭和DICDIC，多数来不及，多数来不及，而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。第18页，共32页。特殊性检查：特殊性检查：母体循环或肺组织中羊水成分的检测：母体循环或肺组织中羊水成分的检测：在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的鳞状上皮细胞、毳毛、粘
9、液作为诊断标准。鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。母血的阳性率在母血的阳性率在50%50%左右，尸检的阳性率在左右，尸检的阳性率在73%73%。乙酰氨基半乳糖抗原乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)(Sialyl Tn)检测：检测：胎粪及羊水中有胎粪及羊水中有Sialyl TnSialyl Tn抗原，羊水栓塞抗原，羊水栓塞时浓度显著升高，通过时浓度显著升高，通过TKH-2TKH-2检测孕妇血清检测孕妇血清中中Sialyl TnSialyl Tn抗原早期诊断为羊水栓塞。抗原早期诊断为羊水栓塞。第19页，共32页。五、处理 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做
10、辅助检查以确诊检查以确诊 主要原则：改善低氧血症主要原则：改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DICDIC 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭 预防感染预防感染第20页，共32页。（一）改善低氧血症第21页，共32页。（二）抗过敏 时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5005001000mg 1000mg，先，先200 200 mg ivmg iv，后，后
11、300300800mg 800mg 5%GS 500ml 5%GS 500ml iv/dripiv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip第22页，共32页。（三）抗休克 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml
12、 iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500mliv/drip,20500mliv/drip,203030滴滴/min/min第23页，共32页。1.1.西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静注缓慢静注,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。同时减轻心脏负荷。3.3.营养心肌药营养心肌药 纠正酸中毒：首先纠正酸中毒
13、：首先5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml 250ml 静静滴，以动脉血气分析、电解质测定监滴，以动脉血气分析、电解质测定监测。测。第24页，共32页。（四）防治DIC第25页，共32页。（五）防治肾功能衰竭 为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml17ml时，应给予利尿药物治疗。无效时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采
14、用血液透析急救措施用血液透析急救措施第26页，共32页。（六）预防感染n应用肾毒性小的广谱抗生素应用肾毒性小的广谱抗生素第27页，共32页。六 护理措施 专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况。的排出量和性质，及时反映情况。采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录并观察血
15、凝情况，特别护理应详细记录情况和情况和24h24h的出入量。防感染，在各项操的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作。作中严格执行无茵操作。第28页，共32页。护理措施 正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训室检查，做好血小道感染。配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。反复抽血送验。及时反映异常数据。
16、产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩娩。第29页，共32页。护理措施 胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。手术前的准备，行剖宫产结束分娩。宫口已开全或接近开全时发病应及时做宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。产后对无法控制的阴道流血患者，予以产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，
17、做好腹部全子宫切除手术子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。继续恶化。第30页，共32页。七七、预防、不在、不在宫缩宫缩时行人工破膜。时行人工破膜。2 2、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损。破损。3 3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。口上的开放性血管。4 4、掌握缩宫素应用指征。、掌握缩宫素应用指征。5 5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。6 6、避免、避免产伤产伤、子宫破裂子宫破裂、子宫颈裂伤等。、子宫颈裂伤等。第31页，共32页。第32页，共32页。
