1、目 录肝脏疾病广东药学院附属第二医院科教科陈伟锋目 录目 录肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm目 录肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄目 录肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻目 录肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带目 录目 录目 录肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经目 录肝门 第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总
2、管 第二肝门:三条肝静脉 第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉目 录静脉系统 门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道 肝静脉系统：肝血液的流出管道目 录肝裂 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线 正中裂将肝分为左、右两半 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶目 录Couinaud分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：尾状叶为段 左外叶为、段 左内叶为段 右前叶为、段 右后叶为、段目 录目 录肝脏显微结构 肝小叶 中央静脉 肝动脉 门静脉 胆管 肝细胞索 肝窦 Ku
3、pffer细胞目 录肝脏血液供应 肝动脉:2530,供氧量4060 门静脉:7075目 录肝脏生理 代谢功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 目 录肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量目 录肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟目 录肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种目 录细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴
4、别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史 症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症 体征 肝大显著 肝大不显著 脓肿 较大，单发 较小，多发 脓液 巧克力色，无臭 黄白色 脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌 血象 白细胞可增加 白细胞明显增加 粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现 诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效目 录细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿目 录病因病理 胆道：胆道感染，是主要原因 肝动脉：体内任何部位的化
5、脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝目 录临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力目 录实验室检查与影像学表现 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 放射性核素肝扫描目 录目 录并发症 膈下脓肿 向胸腔穿破，
6、发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血目 录诊断 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 X线 B型超声检查 诊断性穿，抽出脓液目 录鉴别诊断 阿米巴肝脓肿 肝癌 右膈下脓肿 胆道感染目 录治 疗 原则：早期诊断积极治疗 营养支持和对症疗法 合理应用抗生素 手术治疗目 录抗生素治疗 大剂量使用 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素目 录手术治疗 大的单个脓肿，应施行切开引流 B型超声引导下脓肿穿刺置管引流 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除 多发性
7、细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流目 录常用的手术途径 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流目 录肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 穿刺 分开 引流目 录较大肝脓肿的处理对口引流 灌注冲洗灌注冲洗 经后侧腹膜外切开引流术钝性经后侧腹膜外切开引流术钝性分离分离 显露脓肿显露脓肿目 录手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶目 录目 录目 录中医中药治疗 多与抗生素和手术治疗配合应用 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减目 录肝脏肿瘤 分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶
8、性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性）目 录 常见肝脏占位性病变 原发性肝癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿 目 录原发性肝癌目 录 原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。目 录超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP400g/L或 AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗 治疗评估寻找原发灶及治疗评估 筛查其他肿瘤标志物
9、AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤目 录原发性肝癌分类病理形态分类:巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm,5cm 大肝癌:直径 5 5cm,10cm 巨大肝癌:直径10cm 目 录巨块型巨块型目 录结节型结节型目 录弥漫型弥漫型目 录原发性肝癌的临床表现 早期缺乏典型症状肝区疼痛消化道症状全身表现目 录并发症 肝性昏迷 癌肿破裂出血 继发感染 上消化道出血 目 录原发性肝癌的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝
10、癌特征性占位性病变。目 录2.AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断目 录3.AFP3.AFP的局限性的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断目 录原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B B 超超目 录原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号目 录原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号目 录CT检查 检出直径约2.0cm左右的早期
11、肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90 有助于鉴别血管瘤 费用昂贵目 录核磁共振成像 诊断价值与CT相仿 费用昂贵目 录肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义 有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人目 录鉴别诊断 肝硬变 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝包虫病 与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤目 录治 疗 早期发现 早期诊断 早期治疗 综合治疗 根据不同病情选择个体化放案是提高疗效的关键 积极手术 手术切除仍是最有效的治疗方法目 录手术治疗适应症 癌肿局限，未超过半肝 无严重肝硬变，肝功能代偿良好 癌肿未侵犯第
12、一、第二肝门及下腔静脉 无心、肺、肾功能严重损害者目 录手术禁忌证 明显黄疸、腹水、下肢浮肿 远处转移 全身衰竭等晚期症状目 录肝血管瘤目 录肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状目 录肝血管瘤目 录肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。目 录 强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间,多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征目 录肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程
13、度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 目 录肝肝 囊囊 肿肿目 录 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）目 录肝囊肿的诊断肝囊肿的诊断影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性目 录肝囊肿肝囊肿 CTCT平扫平扫目 录目 录 继发性肝癌(s
14、econdary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面说在前面目 录 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内
15、分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面说在前面目 录转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征目 录转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。目 录 结肠癌肝脏转移结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）目 录肝右叶+4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗无新辅助化疗目 录结直肠癌转移的自然规律结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移结直肠癌常仅向肝脏转移 同步同步(synchronous)转移的占
16、患者的转移的占患者的15%15%30%30%3 3年内异时年内异时(metachronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%30%30%未治病例中位存活通常报道为未治病例中位存活通常报道为6-186-18月月 没有自然长期存活者没有自然长期存活者目 录肝外转移对手术的影响肝外转移对手术的影响(最常见部位最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 淋巴结转移淋巴结转移肝蒂肝蒂 =是是?刮除术刮除术腹腔动脉或它处腹腔动脉或它处 =否否 腹膜转移腹膜转移 =否否 肺转移肺转移如果能切除如果能切除 =是是如果不能切除如果不能切除 =否否 骨转移骨转移 =否否
17、目 录作者作者年份年份例数例数手术死亡手术死亡率率生存率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%
18、32%37%38%34%58%41%58%结直肠转移癌肝切除后结直肠转移癌肝切除后5年存活率年存活率目 录结直肠癌结直肠癌肝转移肝转移获益获益5 5年存活率年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%静脉化疗动脉化疗其他目 录 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-F
19、ol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18(19%)11 53(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存-40%50%39%-不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP;第2天 CPT-11;第3天 Fu-Fol方案:CF 200mg/m2 d1(CF-叶酸钙);5Fu 400m
20、g/m2 bolus d1;5Fu 2.4-3.6g/iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)Irino Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto目 录病例：多病灶不能切除病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2 年死亡目 录Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83
21、 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61 1、2 2和和3 3次肝切除术后存活情况次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al,Ann Surg 2003 目 录化疗对肝脏的影响-淤血-纤维化目 录门静脉栓塞门静脉栓塞入路入路目 录目 录门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月目 录-74%5
22、9%+-60%41%-+-53%32%-+-46%25%-+44%23%+-33%14%+-+-26%9%+-+24%8%-+-19%5%-+-+17%4%-+11%2%+-6%1%+-+5%0%+-+2%0%-+1%0%+0%0%Cox et al.Regression models and life tables.J R.Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直肠癌转移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的影响存活的4个因素个因素目 录技术上难以切除技术上难以切除新辅助化疗 门静脉栓塞 切除+冷冻手术(射频消融)分二期肝切除目 录 1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2.这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和 22%。3.4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。u 原发于直肠u 2 个转移灶u 10 cmu Ca 19-9 100。不能切除的肝转移灶不能切除的肝转移灶目 录射频消融治疗射频消融治疗导入导入开伞开伞射频消融治疗射频消融治疗目 录肝转移癌切除术肝转移癌切除术 专科手术专科手术 死亡率很低死亡率很低 适应证广适应证广 辅助治疗愈来愈多辅助治疗愈来愈多 长期生存的唯一机会长期生存的唯一机会目 录
