1、反复肺栓塞原因何在？成都中医药大学附属医院心内科孔令秋一般资料n 患者，唐XX，女，48岁n 突发胸闷、呼吸困难4小时n 入院4小时前，患者无明显诱因突然出现胸闷、呼吸困难等不适，自诉发作时有濒死感，持续约1小时左右。n 无意识丧失、胸痛、肩背及腹部疼痛，无咳嗽、咯痰、咯血，无下肢肿胀疼痛，无夜间端坐呼吸，无肢冷汗出，n 由120接回我院急诊科。现病史n 既往史:既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史、输血史及重大外伤史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。n 个人史:出生于达州市，长期居住于原籍，近几年来蓉，否认疫区居住史及疫水接触史，否认粉尘
2、、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。n 月经及婚育史:14岁月经来潮，周期25-32天，经期5-8天，44岁绝经。适龄婚育，育有1子，配偶及子女均体健。n 家族史:父母已故，母亲因“中风”去世，一哥曾因“脑梗塞”在我院就诊。n 入院查体：T:36.5 P:106 次/分 R:27次/分 BP:107/74mmHg 神志清楚，口唇稍发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，三尖瓣听诊区闻及3/6级全收缩期吹风样杂音。双下肢无水肿。n D二聚体10000ng/ml；n 血气分析（7:56）：PH7.084，PCO2 41.5mmHg，PO2 63.5mmHg，Lac 11.02mm
3、ol/L，BE-17.2mmol/L；n 胸部平扫CT提示：双肺散在小肺大泡；双肺胸膜下几个小结节灶，考虑纤维增殖结节可能性大，请随访。入院心电图n 血气分析（10:31）：PH7.386，PCO2 41.7mmHg，PO2 144.4mmHg，Lac 3.22mmol/L，HCO3-24.5mmol/L,K+3.3mmol/Ln 血常规示：白细胞14.24*109/L，中性粒细胞百分比：84.9%。n 肝功能：ALT 228U/L,AST 315U/L 白蛋白42g/Ln 肾功能：肌酐 72.4umol/L 尿素氮 5.45mmol/Ln 心肌损伤标志物：肌红蛋白340ug/L，肌钙蛋白：1
4、.19ng/mL BNP127.7pg/mLn D二聚体：20.69ug/mL 纤维蛋白降解产物：52.53 ug/mL 入院辅助检查右心室明显增大，呈马蹄形改变；三尖瓣中量反流，反流速度3.4m/s入院超声心动图检查n初步诊断：呼吸困难原因待查：肺栓塞？n入院后，予书面病危，心电监测，持续吸氧，依诺肝素钠（4000iu q12h）抗凝，患者生命体征暂时平稳，未诉胸闷、气紧、胸痛等不适，收入我科后急查血气分析提示低氧血症纠正，无血流动力学障碍，与家属沟通，告知家属肺栓塞可能性大。n建议患者行肺动脉造影术或肺动脉增强CT明确诊断，若行肺动脉造影明确肺动脉干及肺大血管栓塞可经导管行肺动脉溶栓；患者
5、家属考虑后拒绝肺动脉造影术，决定行肺动脉增强CT明确诊断。诊疗经过肺动脉CTA检查 肺动脉增强CT示双下肺动脉充盈缺损（箭头）予阿替普酶100mg溶栓n 入院当日下午自行起床洗脚后突然出现胸闷、气紧、呼吸困难，HR 140次/分，SPO255%-70%，BP70-80/40mmHg，R35次/分n 考虑再次发生肺栓塞，多巴胺200mg+NS30ml维持血压，依诺肝素钠6000iu ih抗凝，球囊面罩辅助通气。n 19：20分，患者大动脉搏动不能扪及，氧饱和度测不出，心电监护示心搏骤停，双侧瞳孔等大等圆约6mm，对光反射消失，床旁气管插管成功，立即行心肺复苏术，立即予肾上腺素1mg3分钟1次静推
6、（共5次），去甲肾上腺素40mg+NS30ml泵入、肾上腺素2mg+NS48ml维持血压，并予碳酸氢钠250ml静滴纠酸及液体复苏等抢救措施。n 积极与患者家属沟通病情，建议病情稳定后行肺动脉血管造影术+经腔静脉滤网置入术，患者家属表示同意.n 19:45意识逐渐好转，疼痛刺激有反应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆约6mm，对光反射迟钝，心电监护示血压127/98mmHg（去甲肾上腺素最高20ug/kgmin，肾上腺素最高0.1ug/kgmin泵入维持血压），心率160次/分，氧饱和度100%（呼吸机辅助呼吸，氧浓度100%），继续予以纠酸补液治疗。n 心血管科、血管外科及ICU多科合作，完成术前
7、准备及转运准备后将患者送入介入室行肺血管造影术。诊疗经过n 造影见：左下肺动脉远端完全栓塞，左肺下叶大部未见显影；右肺动脉上支完全闭塞，右肺上叶未见显影;右肺下支主干远端充盈缺损。n 处理：术中予猪尾导管碎栓，40万u尿激酶溶栓，经右颈内静脉置入下腔静脉滤器。术毕转回CCU后患者出现严重右心功能不全及急性肾功能衰竭，予床旁持续血滤，低分子肝素抗凝，并继续呼吸循环支持。诊疗经过u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间2014ESC指南European Heart J,2014 静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR10）n 下肢骨折；n 3个月内因心力衰竭、n 心房颤动或心房扑动入院
8、n 髋关节或膝关节置换术n 严重创伤3月内发生心肌梗死；n 既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR2）n 卧床休息大于3天；n 糖尿病、高血压；n 长时间坐位、年龄增长；n 腹腔镜手术、肥胖；n 妊娠、静脉曲张 中等易患因素（OR 2-9）n 膝关节镜手术、自身免疫疾病n 输血、中心静脉置管、化疗n 充血性心力衰竭或呼吸衰竭n 促红细胞生成素剂n 激素替代治疗、感染n 炎症性肠道疾病、癌症n 口服避孕药、卒中瘫痪、产后n 浅静脉血栓、血栓形成倾向凝血活性 n促凝蛋白n血小板n内皮细胞促凝功能抗凝血活性 n抗凝蛋白n纤溶蛋白n内皮细胞抗凝功能栓倾向血易栓症易栓症的分类易栓症的分类获得性获得性遗传性
9、遗传性遗传性易栓症n 遗传性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺乏)n 遗传性蛋白C缺乏(PC缺乏)n 遗传性蛋白S缺乏(PS缺乏)n 遗传性活化的蛋白C抵抗(APC-R)n 遗传性肝素辅因子-II缺乏n 异常纤维蛋白原血症n 纤溶酶原缺乏n 遗传性高同型半胱氨酸血症获得性易栓症（疾病与因素）n抗磷脂综合征n妊娠和口服避孕药n围手术期和外伤肥胖n肿瘤性疾病n糖尿病n阵发性睡眠性血红蛋白尿症n肾病综合征n 手术或创伤n 长期制动n 高龄n 妊娠及产褥期n 口服避孕药n 激素替代治疗n 肿瘤治疗n 获得性抗凝蛋白缺陷本例患者特点n患者无外伤、手术及长期卧床等高危因素n家族中有多人出现栓塞病史n下肢
10、静脉超声未见血栓及静脉曲张n住院期间查抗心磷脂抗体、类风湿及血管炎相关抗体、抗核抗体均阴性n凝血因子FII、FV、FVII、血清同型半胱氨酸水平正常n蛋白C（PC）总量78%（参考值50%150%），蛋白S（PS）总量28.4%（参考值59.0%130%）、抗凝血酶III 113%（参考值50%-150%）n考虑诊断为PS缺乏症所致易栓症先证者家系中2代7人，共采到7人血样，结果示其儿子、哥哥、侄女均存在PS缺乏。遗传性PS缺乏症属于常染色体显性遗传，占易栓症患者的2%-6%。此家系中7名成员，包括先证者在内的四名均有不同程度的PS水平降低，且其家族中有血栓史，因而考虑遗传性PS缺乏症家系是明
11、确的。家系分析先证者基因测序结果，上图为先证者，下图为正常人，结果示其PROS1基因第10外显子中1063位CT突变（箭头）基因测序遗传性蛋白S缺乏症特点项目项目特点特点病因PS基因缺陷发病机制PS缺乏或功能缺陷遗传方式常染色体显性发病率未知占静脉血栓比例约513%血栓类型以静脉血栓为多见，动脉血栓少见(约23%)常见部位下肢、锁骨下、肾、脾、肠系膜静脉等，30%发生肺栓塞发病年龄大多在3040岁诱发因素2/3为自发，1/3因妊娠、创伤、制动等特殊临床表现新生儿暴发性紫癜、双香豆素皮肤坏死n 临床实践中，若缺乏基因筛查手段，则诊断遗传性PS缺乏症须慎重。n 因口服避孕药、雌激素、严重肝脏病、D
12、IC，HIV、妊娠均可导致获得性PS水平降低n 维生素K拮抗剂华法林亦可导致假阳性，若蛋白S急剧降低，患者可以出现血栓爆发，甚至出现紫癜、皮肤缺血坏死。故当考虑患者存在遗传性PS缺乏症时，应尽量选择给予新型口服抗凝药，并在治疗12周左右复查。n 已知存在遗传性易栓症的PTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。n 对于先证者，除尽可能筛查病因外，积极处理栓塞事件并加强抗凝治疗仍为重中之重。该病例带来的启示n 肺栓塞在胸痛中心，虽不能算常见病和多发病，但绝非少见或罕见。n PTE是患者自身因素（长期因素）及环境因素（临时因素）相互作用的结果，也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下，此种类型患者应考虑存在易栓症可能。n 深入挖掘易栓症患者的病因，对预防再次栓塞直观重要。n 华法林并非所有易栓症患者抗凝治疗的首选，甚至可能加重病情（PS缺乏症）。该患者住院期间即发生2次栓塞，故推荐口服达必比加群抗凝1年，对于未发生过栓塞事件的PS缺乏症者，是否进行抗栓治疗尚无定论。n 遗传性PS缺乏症患者而言，已注意对其家族成员进行基因筛查。
