1、赵久良北京协和医院类风湿关节炎的规范诊治主要内容 什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎有哪些临床表现？类风湿关节炎要做哪些检查？类风湿关节炎怎么治疗？类风湿关节炎日常应该如何护理？“风湿”与“类风湿”什么是“类风湿关节炎”特点特点小关节，对称性，持续性，多关节炎结构破坏、畸形、功能丧失,多见于女性 多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病患病率患病率 0.42%;缓解率缓解率 8.6-15.4%规范用药规范用药 44.1%;就诊率就诊率 41.8%年均费用年均费用 8578 ZG Li.Nature Reviews Rheumatology,2015用数字看中国RA疾病现状用数字看中国RA
2、疾病现状用数字看中国RA疾病现状 中国现有RA患者中国现有风湿病医生用数字看中国RA疾病现状1.Haugeberg G et al.Arthritis Res Ther.2015;17:219.2.Luo SF,et al.Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者达到了DAS28 缓解/LDA标准1台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28 缓解/LD
3、A标准2缓解,挪威2013,55.5%LDA,挪威2013,17.8%中度疾病活动,挪威2013,23.9%高度疾病活动,挪威2013,2.7%挪威2013缓解LDA中度疾病活动高度疾病活动中国台湾20092010n=1083n=302缓解,DAS28-ESR,10.6%LDA,DAS28-ESR,7.1%中度疾病活动,DAS28-ESR,高度疾病活动,DAS28-ESR,DAS28-ESR中国74.1%50%17.7%中国RA缓解率仅为17.7%类风湿关节炎发病原因不明 发育因素发育因素环境因素环境因素遗传因素遗传因素正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏主要内容 什么是类风湿关节炎？类风湿
4、关节炎有哪些临床表现？类风湿关节炎要做哪些检查？类风湿关节炎怎么治疗？类风湿关节炎日常应该如何护理？骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节临床表现：通常侵犯的关节临床表现：通常侵犯的关节关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉，随着活动而好转n95 RA有晨僵n持续6周，每天1小时以上 n时间和炎症程度成正比nRA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念n多发性n对称性n活动后加重减轻n自发痛与活动痛n周围性原因意义n关节腔积液n软组织炎症 n滑膜肥厚n确定关节炎的主要体征特征n多
5、发性n周围性n对称性 尺侧偏移(ulnar deviation)右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。字形。天鹅颈畸形(swan-neck deformity)表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，表现为近端指间关节完全丧失主动伸直
6、能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。远端指间关节过伸。钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显“风琴样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。日常生活活动的能力受影响 步行、上楼 穿衣、系扣子 使用洗手间
7、 从椅子上起身 开瓶、开门、打字 天气变化时疼痛明显加重临床表现-全身症状 1/3患者伴有全身症状肌痛、乏力、低热、体重下降抑郁 较少患者出现关节外表现类风湿结节表层巩膜炎继发血管炎淋巴结肿大：30%胸膜炎、肺间质病变：类风湿结节：是类风湿结节：是RARA较特较特异的皮肤表现，异的皮肤表现，2030%2030%多位于肘鹰嘴附近、枕、多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。呈对称分布，部位的皮下。呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部
8、。深部结节可出现在肺部。手背上的类风手背上的类风湿结节湿结节临床表现之关节外表现主要内容 什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎有哪些临床表现？类风湿关节炎要做哪些检查？类风湿关节炎怎么治疗？类风湿关节炎日常应该如何护理？实验室检查尿常规关节液肝肾功能放射学血常规判断有无慢性病性贫血、血小板增多判断有无药物的毒副作用区分感染性关节炎、结晶性关节炎了解肾脏的情况对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助RA相关自身抗体 75-80%的患者出现抗体阳性类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体 注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝抗CCP阳性：Se 50-75%，Sp90%，有效预测骨侵蚀抗
9、MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近AKA抗角蛋白抗体APF抗核周因子抗体-1/3患者出现抗核抗体阳性可能需要做哪些影像学检查？超声超声MRI线线关节影像学 X线平片患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP）患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏 关节MRI更敏感，评估更早期的骨破坏评估肥厚性滑膜组织 关节超声评估滑膜、骨破坏关节影像学诊断及鉴别诊断 对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现关节分布、持续时间其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体1987年RA分类标准1.晨僵：持
10、续至少1小时2.至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧PIP、MCP、腕关节、肘关节、MTP、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个3.手关节炎：关节肿胀累及PIP，或MCP，或腕关节4.对称性关节炎：同时出现左、右两侧的对称性关节炎（PIP、MCP及MTP不要求完全对称）5.皮下结节6.RF阳性：所用方法在正常人的检出率5%7.手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性2010年ACR/EULAR诊断标准类风湿关节炎的鉴别诊断化脓性关节炎化脓性关节炎骨关节炎骨关节炎痛风性关节炎痛风
11、性关节炎鉴别诊断：痛风鉴别诊断：银屑病关节炎鉴别诊断：强直性脊柱炎主要内容 什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎有哪些临床表现？类风湿关节炎要做哪些检查？如何正规治疗类风湿关节炎？类风湿关节炎日常应该如何护理？问题1：为什么要系统治疗？2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减少致残。类风关患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60%；30年致残率90%；伴关节外受累者：病死率50%。问题1：为什么要系统治疗？RA的病程进展问题1：为什么要系统治疗？问题2
12、：为什么要积极治疗？Mean change in total Sharpscore at Week 54by SDAIMTX,methotrexate;SDAI,Simplified Disease Activity IndexSmolen JS,et al.Ann Rheum Dis 2009;68:82337 处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢问题2：为什么要积极治疗？强化治疗与常规治疗效果的比较Lancet 2004;364:263-69强化强化常规常规EULAR responseEULARremissionACR 20ACR 70ACR 50缓解率
13、缓解率（）（）82%82%44%44%95%95%14%14%91%91%64%64%84%84%40%40%71%71%18%18%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%问题2：为什么要积极治疗？强化治疗与常规治疗效果的比较问题2：为什么要积极治疗？Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2010;69;631-7.问题3：类风湿关节炎能根治吗？正规治疗后75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要坚持正规治疗！所以，一定要坚持正规治疗！事实上，因为没有得到正规的
14、治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。问题4：需要服用多长时间的药物？目前尚没有统一的停药时间 需要个体化治疗 一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持 大概15年的时间，甚至更长问题5：如何正规治疗？症状及时检查症状及时检查几种药物同时服用几种药物同时服用定期检查定期检查，按时服药，按时服药周期长周期长早期早期联合联合规范规范长程长程医患协商共同制定治疗决策Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原则A：Treatment of patients with RA shoul
15、d aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.关于疾病及其风险的信息疾病评估的方式治疗目标的决定达标的潜在手段制定管理计划每种方案的获益和风险医患协商共同制定治疗决策 实现T2T，不仅需要医师层面去实行，更需要患者层面去依从依从性依从性实行实行T2T医患协商共同制定治疗决策Uckun AC et al.EULAR 2017.abstract AB0193.多种因素会导致RA患者治疗依从性不佳 82例RA门诊患者，以MMAS-8量表评
16、估治疗依从性，分别有34.1%、15.9%和50%的患者依从性分别为低、中等和高。应根据病情做出决策Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.治疗决策应基于疾病活动度和其它患者因素，包括关节结构破坏的进展、合并症和安全性问题。原则B：Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors,such as progression of structural damage,comorbidities an
17、d safety issues.风湿科专科诊疗对于RA管理的重要性Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原则C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.风湿科医师能提供最好的诊疗及早开始治疗预防结构破坏降低手术治疗风险DMARD使用经验更丰富对合并症的意识和处理经验有效的RA治疗将降低总体的经济负担Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.
18、doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推荐特别强调：有效的RA治疗将降低经济负担（包括直接医疗费用和间接费用）直接医疗费用不只是治疗RA症状的费用，还有炎症相关合并症的治疗费用原则D：RA incurs high individual,medical and societal costs,all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.RA药物费用工作收入损失避免提前退休家人及社会负担合并症费用尽早开始DMARD积极治疗，有效预防关节结构破坏
19、强调点1：尽可能早地诊断RA(采用2010年版ACR-EULAR分类标准)强调点2：尽早开始DMARD治疗的优势enables prevention of damage in a large proportion of patients.推荐1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.尽早开始尽早开始DMARD预防关节预防关节结构破坏结构破坏2降低关节降低关节置换风险置换风险3荷兰荷兰Leiden早期关节炎研究早期关节炎研究2：早期治疗组(诊断2周内开始DMARD治疗,n=75)0
20、-4年的Sharp进展率为1.3/年，显著低于延迟治疗组(NSAID无效后开始DMARD,中位延迟5个月,n=73)的2.5/年(p=0.03)DMARDs改善病情的抗风湿药 Disease-modifying anti-rheumatic drug,改善病情的抗风湿药早期使用：所有RA患者尽早开始应用必要时联合应用定期评估和监测：药物不良反应疾病活动度评估DMARDs药物分类甲氨蝶甲氨蝶呤呤TNF抑抑制剂制剂柳氮磺柳氮磺吡啶吡啶来氟米来氟米特特IL-6抗抗体体B细胞细胞抗体抗体合成合成DMARDs生物生物DMARDs改善病情的抗风湿药(DMARDs)：合成DMARDs与生物DMARDsIL-
21、1抑制剂抑制剂T细胞细胞共刺激共刺激 抑制剂抑制剂JAK阻阻滞剂滞剂治疗类风湿的“基石”药物 明确有效 价格便宜 有一定的副作用 起效需要一段时间 需要注意每周用一次其他的传统DMARDs新型的DMARDs所有患者应以缓解/低疾病活动度为治疗目标Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.缓解，EULAR和ACR一致推荐Boolean、SDAI或CDAI定义与不存在亚临床滑膜炎(MRI和超声)高度相关与不发生关节破坏进展高度相关即使使用直接作用于急性期反应物的药物时，结果仍然可靠 当应用直接作用于
22、急性期反应物的药物(IL-6抑制剂或Jak抑制剂)时，CRP或ESR比重高的指标(DAS28)可能无法获得可靠的结果推荐2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.应用复合指标定期评估疾病活动度Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.评估疾病活动度的频率：每13月一次 EULAR推荐使用含关节计数的复合指标评估疾病
23、活动度推荐3：Monitoring should be frequent in active disease(every 1-3 months);if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months,therapy should be adjusted.TJCSJCPtGACRPBooleanTJCSJCPtGAPhGASDAICRPTJCSJCPtGAPhGACDAITJCSJCPtGACRP/ESRD
24、AS28若治疗3个月未改善或6个月未达标，及时调整治疗Smolen JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推荐3：Monitoring should be frequent in active disease(every 1-3 months);if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months,therapy s
25、hould be adjusted.当前治疗3个月时改善？疾病活动度状态状态改善复合指标改善50%6个月时达标？或缓解或低疾病活动度强化治疗强化治疗否否继续初始治疗首选MTX方案鼓励短期联合GC推荐4：MTX should be part of the first treatment strategy.推荐5：In patients with a contraindication to MTX(or early intolerance),LEF or SSZ should be considered as part of the(first)treatment strategy.推荐6：Sho
26、rt-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs,in different dose regimens and routes of administration,but should be tapered as rapidly as clinically feasible.无MTX禁忌有MTX禁忌临床诊断临床诊断RA开始开始MTX治疗治疗开始开始LEF或或SSZ治疗治疗联合短期糖皮质激素治疗3个月时改善？个月时改善？6个月时达标？个月时达标？+初始治疗失败后，若有不良预后因素，应启用生物制剂治疗Smole
27、n JS et al.Ann Rheum Dis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.推荐7：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy,in the absence of poor prognostic factors,other csDMARDs should be considered.推荐8：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy,when
28、 poor prognostic factors are present,addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered;current practice would be to start a bDMARD.有不良预后因素有不良预后因素加用加用TNFi等生等生物制剂物制剂或JAK抑制剂换用或加用另换用或加用另一种一种csDMARD单药或联合加用糖皮质激素初始治疗失败初始治疗失败无无不良预后因素3个月时改善？个月时改善？6个月时达标？个月时达标？否否3个月时改善？个月时改善？6个月时达标？个月时达标？bDMARD优选于JAK抑制剂R
29、A的不良预后因素EULAR推荐推荐2013更新版更新版EULAR推荐推荐2016更新版更新版高疾病活动度根据复合指标，中高疾病活动度(csDMARD治疗后)自身抗体(RF和/或ACPA)阳性RF和/或ACPA阳性，尤其高水平早期存在关节破坏早期存在关节侵蚀肿胀关节计数多肿胀关节计数多急性期反应物水平高急性期反应物水平高2种种csDMARD方案失败方案失败所有bDMARD都应联合csDMARD治疗 对于所有bDMARD，联合MTX都优效于单药治疗all bDMARDs have superior efficacy when combined with MTX than as monotherap
30、y.Compared with the 2013 update,more evidence has now accrued in favour of combination,even for tocilizumab.推荐9：bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD;in patients who cannot use csDMARDs as comedication,IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other
31、 bDMARDs.增加疗效耐受性良好减少抗抗体产生MTX 7.510mg在无法联合csDMARD的患者中，IL-6抑制剂 和 tsDMARD 或许 较其它bDMARD更有优势若bDMARD治疗失败，可换用另一种bDMARD或tsDMARD 多项前瞻性临床试验和meta分析证实：首个TNF抑制剂治疗失败后，换用另一个TNF抑制剂 vs.换用其它作用机制药物的疗效无显著差别 当第二个TNF抑制剂失败后，患者应接受其它作用机制药物治疗推荐10：If a bDMARD or tsDMARD has failed,treatment with another bDMARD or a tsDMARD sh
32、ould be considered;if one TNFi therapy has failed,patients may receive another TNFi or an agent with another mode of action.bDMARD治疗失败治疗失败换用另一种换用另一种bDMARD或使用或使用JAK抑制剂抑制剂3个月时改善？个月时改善？6个月时达标？个月时达标？否中国的RA诊疗指南治疗中的误区误区一误区一误区二误区二误区三误区三西药副作大中药副作小，中药比西药好强的松不能服，用了要上瘾。患了类风关，十之八九要残废是否患类关，测定类风湿因子便知误区四误区四每次都服用同样
33、的药，自己到药房买一些就可以了，不必经常到医院去主要内容 什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎有哪些临床表现？类风湿关节炎要做哪些检查？类风湿关节炎怎么治疗？类风湿关节炎日常应该如何护理？休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度z用药护理：遵医嘱服药 饭后服药 观察药物副作用 观察药物疗效 饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食 宜清淡、易消化 忌辛辣、刺激性食物 慢性疼痛的护理告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节
34、疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚 躯体移动障碍的护理置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识当疼痛与活动有关时，使用辅助工具鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动生活上的注意事项取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使用辅助器具关节注意保暖从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力总 结 类风湿关节炎是常见疾病之一 大部分患者尚未被诊断、未接受规律治疗 早期诊断、早期规范治疗能够明显获益 尽早应用DMARDs药物，密切随诊（每3月）努力实现达标治疗“Tight control”RA尚无法“治愈”，大部分患者尚未实现完全缓解北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科
