1、 结核病感染控制一、结核感染与结核病一、结核感染与结核病（一）病原学（一）病原学（二）结核病的传播（二）结核病的传播（三）结核菌感染与发病（三）结核菌感染与发病（四）（四）影影响结响结核菌感染的因素核菌感染的因素二、结核病感染控制二、结核病感染控制（一）管理控制（一）管理控制（二）环境控制（二）环境控制（三）个人呼吸保护（三）个人呼吸保护（四）（四）结核病诊治医院感染控制要求结核病诊治医院感染控制要求结核感染与结核病结核感染与结核病（一）病原学结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌（86.4%)、牛分枝杆菌(2.5%)、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、卡耐提分枝杆菌等）其它的分枝杆菌称非结核分枝杆菌（分
2、群）(11.1%)结核分枝杆菌的特点1.细长,稍弯曲,两端圆形的杆菌;2.直径0.2-0.5微米,2-4微米长;3.抗酸性-可抵抗盐酸,酒精的脱色作用;4.生长缓慢(每18-24小时);5.细胞壁脂质甚高;6.休眠状态可长达几十年;7.需氧菌;8.非运动性.结核分枝杆菌的抵抗力o在室温和阴暗处干燥痰内存活-8个月;o粘附在飞扬尘埃中可保持传染性8-10天;o对光线和射线敏感,在太阳直射下2-7小时杀死;o紫外线在米以内持续-10杀死;o直接接触75%酒精5-30分钟杀死;（二）结核病的传播o结核病人咳嗽、打喷嚏、讲话时产生内含结核病人咳嗽、打喷嚏、讲话时产生内含结核杆菌的飞沫核结核杆菌的飞沫核
3、o感染性飞沫核直径感染性飞沫核直径15微米，可在空中漂微米，可在空中漂浮数天浮数天o敏感人体吸入感染性飞沫核，病原菌到达敏感人体吸入感染性飞沫核，病原菌到达肺泡感染出现肺泡感染出现o病原菌被肺泡巨噬细胞吞噬，并可到达人病原菌被肺泡巨噬细胞吞噬，并可到达人体其它部位体其它部位o部分病原菌保持休眠状态达数年部分病原菌保持休眠状态达数年结核菌飞沫传播o肺结核病患者通过空气传给其他人o涂阳病人估计一年中可能传播其它密切接触者5-10人左右Source:CDC,2000 不太常见的传播途径：吃下含有牛分枝杆菌的未经高温消毒的奶制品 实验室事故剧烈的喷嚏剧烈的喷嚏 所释放出的所释放出的微生物微生物的数量和
4、大小的数量和大小o释放出的微生物的数量讲话：0-200咳嗽：0-3,500打喷嚏：4,500-1,000,000o飞沫的大小（空气流速的函数）打喷嚏3-10 m/s（75%的直径 10 m;10 m或0.01 m不能在肺内定位;o阳光中的紫外线可杀灭飞沫中的结核杆菌,但经6小时后仍有46.7-55.8%存活。研究已充分证实研究已充分证实:认为肺结核病人咳嗽时认为肺结核病人咳嗽时排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式排出的飞沫核是结核病传播最主要的方式 （三）结核菌感染与发病结核菌感染与发病暴露TB 感染(30%)未感染(70%)PPD+(95%)HIV+(60%)原发结核(5%)HIV(40%)
5、长期带菌(90%)HIV+(?)TB病(5%)HIV+(2-10%/年)结核菌潜伏感染人体：人体：1.没有生病2.不传染 3.x-线胸片结果正常4.结核菌素皮内测试往往呈阳性细菌：细菌：1.呈睡眠状态，但仍是活的 2.被身体免疫系统所包围（防御）活动性结核病肉芽肿分解，结核菌逃出，开始繁殖。细菌：细菌：1.非睡眠状态;2.繁殖旺盛;3.会损害肺人体：人体：1.会生病2.会传染（在服药前）3.结核菌素皮内测试往往呈阳性4.X-线胸片结果往往异常（肺结核病人）HIV病毒对结核病的影响o增加了潜伏结核感染,结核杆菌被重新激活的风险（艾滋病毒阳性人群HIV+的年风险率为10%，而正常人群一生的风险率为
6、10%）。o在被感染后会在早期就发展成结核病。o艾滋病毒感染进程的任何阶段都有可能患结核病(任何CD4 细胞计数)o复发性结核 风险高（复发或再感染）结核病对HIV病情进展的影响oTB 通过激活免疫系统促进HIV病毒的复制。o双重感染的病人HIV 病毒载量往往很高。o免疫抑制进展得更快，且 虽然成功地对结核病进行了治疗，生存时间可能会缩短。o与单纯的HIV病毒感染者相比，双重感染的病人的生存时间更短。（四）（四）影影响结响结核菌感染的因素核菌感染的因素o1.1.环境环境因素因素n空气中传染性飞沫浓度愈高，愈易传播n空气流通的通畅度会影响結核菌的传播n暴露于含传染性飞沫核空间的时间愈久，感染的机
7、会愈大2.2.病病人人因素因素o传染性：痰涂片，空洞情况，咳嗽的强度和频率*o对结核病及正确的咳嗽方式的认识*，对感染控制的相关做法的遵守情况。o治疗（从开始正确的治疗后一直坚持下去）。*o咳嗽诱导方式o一般身体状况（免疫状况*，营养状况，共存疾病，如：糖尿病、艾滋病毒感染者或免疫力抑制病人）*影响到室内空气中的传染性细菌的数量3.人体的易感性 人体的易感性:未受结核感染的人是结核病的易感人体，一旦受到结核杆菌传播，具有普遍的易感性。一条结核杆菌在体内的繁殖情况 天数 结核杆菌数 1 2 5 32 10 1024 20 104856 4.受体因素受体因素o与结核病人接触的距离有多近，时间有多长
8、，及有多频繁*。o感染结核的风险（先前的治疗，年龄，是否无家可归，是否与确诊者有接触，等等）。o对感染控制措施的遵守情况*o出于自身固有的或获得性原因而易被感染（如：免疫状况，一般健康状况，是否有其他疾病，营养状况，年龄）。*影响到所吸入的细菌量。涂阳病人咳嗽次数与接触者感染率咳嗽次数 接触者人数 结素反应 感染率(每晚)(0-14岁)阳性人数 (%)12 51 14 27.512-47 22 7 31.8 48 57 25 43.95.排菌量排菌量o结核病主要是人与人的传染病,发生结核杆菌传播取决于传染源的排菌情况;o因肺结核病变进展而形成空洞的患者中含大量结核杆菌,这类患者是结核病的主要传
9、染源;o痰中结核杆菌越多,传染的危险越大；o若1毫升痰液中含菌量为1000-10000,其痰涂片阳性率为40%-50%。研究结果显示：痰涂片与痰标本中结核杆菌数发现1个杆菌需查视野数 涂片上杆菌数 1ml标本中杆菌数 100 100 1000 10 1000 10000 1 10000 100000 家庭儿童密切接触者感染率 涂阴培阴 17.6%涂阴培阳 26.8%涂阳培阳 65.0%6.6.医疗医疗因素因素n对结对结核病核病人人忽忽视视及延及延误误診診断（结断（结核病症核病症状状多多样样化化）n延延缓开始治疗缓开始治疗n给给予不正予不正确确的治的治疗药疗药物物n医医院內院內诱导诱导咳痰咳痰n
10、安全防护措施不足安全防护措施不足与医疗相关的结核分枝杆菌的传播风险在那些会产生气溶胶的操作程序中与传染性结核病在那些会产生气溶胶的操作程序中与传染性结核病人有密切接触人有密切接触o气管插管或气管内吸引术o支气管镜检o脓肿冲洗o尸体解剖o痰液诱导o气雾剂治疗结核菌感染现状oWHO估计全球有1/3人口感染了结核菌(感染率在13%-42%),约为20亿;o发达国家80%的感染人口年龄在50岁以上；o发展中国家75%的感染人口年龄在50岁以下；o中国全人口结核菌感染率44.5%(约6亿),其中0-14岁儿童感染为9.0%。o农村儿童感染为35.9%,城镇为59.4%,城市为55.1%。结核病感染控制结
11、核病感染控制感染控制定义感染控制定义:减少结核杆菌传播的特定方法减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程与工作流程,是旨在减少结核病在人群的传播是旨在减少结核病在人群的传播的多种措施的综合的多种措施的综合,其基础是早期快速诊断、其基础是早期快速诊断、治疗和对结核病患者正确管理。治疗和对结核病患者正确管理。o个人呼吸保护（避免吸入飞沫）o环境控制(减少环境中飞沫的浓度)o管理控制(预防飞沫产生)32结核病人所去过的地方结核病人所去过的地方家/把病人转诊的医疗机构TB科 TB 病房挂号处门诊咨询台放射科化验室药房其他科室普通病房产科病房未被怀疑的结未被怀疑的结核病人核病人（一）管理控制o目的：预防人员
12、结核暴露，通过快速诊断与治疗减少感染的播散o通过管理方法（早期诊断、结核病人的及时隔离、及时正确的抗结核治疗）预防飞沫核的产生、从而减少结核播散的危险的方法管理控制措施内容:o感染者的早期诊断、及时隔离以及早期恰当的治疗;o机构中传染性的评估;o制定感染控制计划;o对医护工作者培训。感染控制计划o筛选病人o对可疑者或病人提供口罩，以及废物收集容器o在候诊区将结核可疑者和病人与其他病人隔离o将可疑者和病人置于候诊区前方以便加速他们的诊疗速度o将可疑者转诊结核病防治机构，确诊病人及时治疗o使用环境控制措施o培训和教育o感染控制计划实施的监测感染评估感染风险评估时主要需要考虑以下因素：o每年接诊的传
13、染性结核病患者的人数;o传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间;o与传染性结核病患者直接接触的时间;o是否进行了导致传染性增加的操作(例如 痰诱导等)不同风险-不同处理 人员培训o结核杆菌传播与病理基本概念o结核病症状与体征oHIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加o感染控制计划以及人员职责重要性o特殊区域结核传播危险增加o减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程病人教育-咳嗽礼仪o咳嗽方式：转头，用手咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻。或其它材料覆盖口鼻。o坚持治疗重要性坚持治疗重要性o涂阳病人与亲属的隔离涂阳病人与亲属的隔离痰标本收集o最好设有单独的留痰室最好设有单
14、独的留痰室o室外（开放环境）室外（开放环境）o远离人群远离人群o严禁候诊区、病房等人群聚集区严禁候诊区、病房等人群聚集区降低实验室的暴露风险o只允许必要的实验工作人员进入实验室o在实验室区域内进行痰涂片的收集o应该有一个用来专门传递标本的通道o最好使用带有螺旋盖的痰盒可疑者的处理o病人候诊室开放、通风;o在病房或候诊室隔离可疑者;o避免将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起;o对咳嗽大于周的可疑者，若不能在候诊区隔离，应采取其它办法：在候诊区前方以便快速得到诊疗,每次检查室仅进入1人o门诊:减少停留时间和接触机会。感染控制的策略o加强领导，重视医护人员职业性结核病感染的防护o
15、建立健全感染控制的制度和管理办法o开展避免职业暴露的技术培训，提高自我防范o采用多种宣传教育形式，对病人、家属、医务人员进行结核病感染预防知识宣传o设立防护设施，消除高危环境（二）环境控制（二）环境控制o第二道防线第二道防线o在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度浓度感染的高危环境o候诊室和走廊o门诊o病房o实验室和放射检查室通风的方法通风的方法o 通风（自然和机械）通风（自然和机械）o 空气消毒空气消毒:紫外线照射紫外线照射o 高效过滤装置高效过滤装置o 化学消毒化学消毒o最简单并且花费最少：自然通风；最简单并且花费最少：自然通风；o相对复杂花费较高：机
16、械通风装置（例如相对复杂花费较高：机械通风装置（例如窗扇，外排风系统等）；窗扇，外排风系统等）；o最复杂且花费最高：空气过滤装置（移走最复杂且花费最高：空气过滤装置（移走传染性颗粒）和紫外灯（照射杀灭结核分传染性颗粒）和紫外灯（照射杀灭结核分枝杆菌）。枝杆菌）。通风o通过空气流动达到空气稀释和空气交换的通过空气流动达到空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度作用，从而减少飞沫核浓度o理想状况是：新鲜空气不断进入，污染空理想状况是：新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。每小时更换数次。气排到外面。每小时更换数次。o通风充分房间通风充分房间:每小时换气次数至少每小时换气次数至少12单单位的房间位
17、的房间.机械通风o气流方向：清洁区工作人员区病人区排出o空气入口应远离空气出口（避免“短路”）自然通风 自然通风和风扇的优缺点自然通风和风扇的优缺点o优点：优点：o可迅速实施自然通风o通过开放的门、窗、天窗将新鲜空气带进室内：不仅减少结核菌传播危险，也改善室内空气质量，减少了有害的室内污染和气味。o风扇相对便宜和易实施，并可改装。缺点缺点o自然通风不易控制，依赖风力和其它因素。o风直接从外部进入，未经过滤或处理。负面因素：噪音、灰尘、气味等o门窗开放负面因素：安全、私密性等。尤其是夜间及晚上。通风监测o香烟（烟雾）o纤维o灯火o专用设备紫外线照射o研究显示结核分枝杆菌充分暴露在紫外灯下能够被杀
18、死。o与机械设备系统合用o照射强度取决于UV灯的亮度（瓦特）、状况以及使用时间o暴露时间依赖含感染颗粒空气经过UV灯的速度o感染颗粒与UV灯的接近程度取决于灯的位置与数量紫外线装置种类o下照式o移动式o上照式（推荐）：o 持续o 需要空气混合o 在病人进入房间后杀菌o 紫外线使用注意点o湿度相对湿度大于湿度相对湿度大于70的房间不建议使用的房间不建议使用;o一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数1.5W1.5W。o照射时间应大于照射时间应大于3030分钟。分钟。o 天花板的高度天花板的高度o 空气流动空气流动o 质量：质量：500010000小时（小时（714月）月）
19、o 灯管清洁灯管清洁o 避免皮肤、眼睛损害避免皮肤、眼睛损害高效空气过滤器o高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效离子过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道离子过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道排到周围环境中。排到周围环境中。o优点优点o实施方便实施方便o 可以在不同房间使用可以在不同房间使用o 气流可调整气流可调整o 可手提可手提o 可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原o缺点缺点o有噪音有噪音o 不能带进外部空气不能带进外部
20、空气o 不能过滤气味不能过滤气味o 相对昂贵相对昂贵（三）个人呼吸保护（三）个人呼吸保护o抵御结核杆菌感染的最后一道防线抵御结核杆菌感染的最后一道防线o避免吸入飞沫避免吸入飞沫o建立在管理控制与环境控制基础上，是建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充前两者的补充外科口罩o手术口罩可以减少来自手术口罩可以减少来自配戴者的微生物传播配戴者的微生物传播（防护的是呼出的飞（防护的是呼出的飞沫）。沫）。o不能阻止空气中飞沫核不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者的吸入，因此对佩带者无保护（过滤功能有限，无保护（过滤功能有限，口鼻处松散导致含结口鼻处松散导致含结核菌的气溶胶自由出入）核菌的气溶胶
21、自由出入）员工的防护装备：员工的防护装备：医用防护口罩医用防护口罩oN95：能有效过滤95%oFFP3：能过滤98%0.3微米的微粒N95/FFP2 FFP395口罩o特殊类型口罩o能阻挡直径1微米的微粒o适合脸型防止边缘渗漏o推荐使用能阻挡95的直径 0.3微米微粒的呼吸器o能重复使用数天N95口罩口罩一般可以满足结核病防护的要求。一般可以满足结核病防护的要求。正确配戴医用防护口罩正确配戴医用防护口罩(N95和和FFP2)，95口罩建议使用的场所o门诊门诊o病人隔离房间病人隔离房间o痰诱导或其它诱导咳嗽的场所痰诱导或其它诱导咳嗽的场所o 气管镜室气管镜室o肺功能室肺功能室o结核病可疑者的急诊
22、手术场所结核病可疑者的急诊手术场所 结核病诊治医院感染控制要求结核病诊治医院感染控制要求(一)行政控制:1.成立单位分管领导为组长的感染控制领导小组和技术小组;2.建立综合的感染控制工作机制;3.建立完整的感染控制管理制度,切实落实感染控制的各项措施;4.开展本医院肺结核感染危险性评估;.对所有人员进行感染控制相关政策和制度培训和宣教。（二）环境控制1.设立独立的肺结核门诊，与其它门诊、急诊相隔离,并有明显的标识；2.设立独立肺结核病区、病房、必须保持良好的通风状态，有明显的标识;3.设立通风良好的结核病人候诊室,并提倡门诊为患者提供纸币或口罩;3.走廊和门诊应装紫外线灯消毒;4.结核病实验室做好生物安全。(三)个人呼吸防护1.肺结核病患者在结防门诊、病房;在治疗、服药、留痰等时需戴口罩。2.医务人员与肺结核病患者，特别涂阳、耐药病人接触时必需戴口罩（最好戴95口罩）。3.每天做好地面、物体表面等消毒工作。谢谢！
