1、管理式医疗（管理式医疗（Managed CareManaged Care）概述）概述 2004.12 2004.12 北京 张剑敏张剑敏主要内容主要内容一、管理式医疗的起源一、管理式医疗的起源二、管理式医疗的发展过程二、管理式医疗的发展过程三、管理式医疗的概念三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术五、管理式医疗的费用控制技术 一、管理式医疗的起源一、管理式医疗的起源p萌芽期萌芽期 主要作用：解决低收入人群医疗服务问题主要作用：解决低收入人群医疗服务问题时间地点事件1910年WashingtonWestern clinic 解决林区工人的
2、医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（1/4）q初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障时间地点事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障HIP纽
3、约市民早期的早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系，与医疗提供者是合同关系。二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（2/4）q成长期成长期标志标志：联邦HMO法案的颁布时间时间：1970年1985年主要作用主要作用：医疗费用控制主要现象主要现象：HMOACT的要点的要点a.大量HMO产生b.出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）c.甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care d.商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团
4、体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。a.成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款b.联邦审批合格的HMO不受州法的限制c.双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（3/4）q成熟期成熟期时间时间：1985年主要作用主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象主要现象：实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年1.1亿 2002近2亿注重对医疗服务质量的控制（National Committee for Quality AssuranceNCQA,1991）多种MC组
5、织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：a.医师和医疗合作组织与HMO谈判b.特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科c.计算机信息管理系统扮演至关重要的角色管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式 三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 2002 传统模式 HMO PPO+POS注：传统模式 医疗费用报销模式 HMO 健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO+POS 医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织，管理式医疗的后期形式管理式医疗曾经有效控制了健康险保费
6、的增长管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长保费增长率 消费者物价指数 美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较 二、管理式医疗的发展过程二、管理式医疗的发展过程(4/4）q未来发展未来发展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性+如何评估、监控+如何保证和提高保障项目取舍的技术评估+哪些项目应纳入保障+哪些项目应退出保障小结小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：三、管理式医疗的概念（三、
7、管理式医疗的概念（1/21/2）传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位提供者保险人被保人服务合同保费第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。医疗费三、管理式医疗的概念（三、管理式医疗的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技术Managed Care是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。四个要素：1.提供者选择（有明确的标准）；2
8、.将其组织起来为被保险人提供服务；3.按规定保证服务质量；4.有效的费用管理。四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（1/5）（一）（一）HMOHMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体：是医疗保障和医疗服务提供的混合体q团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议合同保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。有三种形式：四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（2/5）q雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师
9、处得到服务；省却了理赔环节。四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（3/5）q网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费合同费用协议协议费用协议费用保费合同合同保费服务服务原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（4/5）（二）（二）PPOsPPOs70年代末80年代初出现；发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；目的：以较低的费用得到好的医疗服务；与HMO的主要区别：财务风险仍在保险人一方
10、；病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。运作模式：根据标准挑选提供者签约以优惠价格和规定质量提供服务（三）（三）EPOsEPOs（Exclusive Provider OrganizationsExclusive Provider Organizations）是PPOs的极端形式；参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。四、管理式医疗的运作模式（四、管理式医疗的运作模式（5/5）（一）（一）EPOsEPOs（四）（四）POSPOS（Point of Service PlansPoint of Service Plans）是HMO和PPO的杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自
11、己服务，并由其负责转诊；到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。小结小结除这四种模式外，还有不少其他模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；医疗服务提供者与保险人逐渐融合；Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。五、管理式医疗的费用控制手段（五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制医疗服务过度提供至关重要医疗服务过度提供至关重要q按人头包干（按人头包干（Capitation）:含义含义：保险人按参保人数量
12、，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时不再收费适用情况适用情况：初级保健医生优点优点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性缺点缺点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足缺点克服办法缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人满意度。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）q按项目收费（按项目收费（Fee for Service）：）：含义含义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。适用情况适用情况：专科医生优点优点：明码实价，参保人心理感受好缺点缺
13、点：费用控制作用小五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）q按日给付（按日给付（Per diem）:含义含义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。针对情况针对情况：住院、门诊优点优点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。缺点缺点：保障低；对提供者的约束不明显。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）q按病种给付（按病种给付（Diagnosis Related Group）:含义含义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定相应的赔付金
14、额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。针对情况针对情况：医院、专科医生优点优点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。缺点缺点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）（二）对（二）对Providers的管理的管理合同折扣价根据表现决定是否续约费用激励机制（二）医疗管理机制（二）医疗管理机制共同确定治疗方案长期和综合病例的同期管理帮助提高医生水平五、管理式医疗的医疗费用控制手段（五、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）（四）信息系统服务四）信息系统服务提供大量医学进展信息，远程诊断电子信息交换：财务往来医疗费用监测电子档案系统（五）初级保健医生管理（五）初级保健医生管理（六）转诊制度（六）转诊制度
