1、精神疾病防治培训临床风险评估与管理参考教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，第一版，第一版n精神科住院医师培训手册精神科住院医师培训手册理念与思路理念与思路于欣主编，北京大学医学出版社，于欣主编，北京大学医学出版社，2011n重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病管理治疗工作规范卫生部疾控局文件，卫生部疾控局文件，20102主要内容n风险评估与管理的目标和意义风险评估与管理的目标和意义n风险种类与管理的基本条件风险种类与管理的基本条件n关键的时间
2、点、防范内容、措施关键的时间点、防范内容、措施n临床常见风险的评估和处理临床常见风险的评估和处理n风险评估与管理的目标和意义风险评估与管理的目标和意义4目标n通过识别、评估，及时处理诊治过程中通过识别、评估，及时处理诊治过程中可能出现的风险因素，以减少或避免医可能出现的风险因素，以减少或避免医患双方损失患双方损失临床风险管理的核心内容n系统的、有组织地采取措施，消除或系统的、有组织地采取措施，消除或减少对人的伤害和资金损失减少对人的伤害和资金损失n作为临床培训的基本内容作为临床培训的基本内容既需要诊疗技术，也需要合理使用诊疗既需要诊疗技术，也需要合理使用诊疗技术的理念和技术技术的理念和技术6n
3、临床风险的种类与管理的基临床风险的种类与管理的基本条件本条件7主要种类n人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，人身安全风险：暴力攻击风险，自杀自伤风险，逃跑与走失逃跑与走失n合并躯体疾病风险合并躯体疾病风险n医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施医疗措施风险：保护性约束中的伤害、治疗措施风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、风险（治疗方案的规范与程序、药物不良反应、物理治疗风险、心理治疗风险）；治疗结局风险物理治疗风险、心理治疗风险）；治疗结局风险（无效或恶化）（无效或恶化）n经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗经济风险：拖欠费用、费用过高不能坚持治疗n关系风险：关系逾越风险、
4、沟通风险关系风险：关系逾越风险、沟通风险n其他风险：法律、伦理等其他风险：法律、伦理等风险管理的基本条件n风险意识风险意识n知识与经验的积累知识与经验的积累专业知识与经验、临床沟通技巧专业知识与经验、临床沟通技巧n相关法律法规的理解程度相关法律法规的理解程度n规章制度与风险防范的预案规章制度与风险防范的预案n关键的时间点与防范内容关键的时间点与防范内容10关键时间与内容n时段点位时段点位门诊初诊与登记入院门诊初诊与登记入院入院检查入院检查决定诊断与治疗方案决定诊断与治疗方案病情变化病情变化日常管理日常管理与家属沟通与家属沟通n关键内容关键内容暴力、自杀、自伤、暴力、自杀、自伤、躯体疾病躯体疾病
5、药物安全性药物安全性医疗费用医疗费用知情同意知情同意诊疗规范与伦理法律诊疗规范与伦理法律社会心理影响因素社会心理影响因素初诊与登记住院n把守住风险防范第一道关口的意识把守住风险防范第一道关口的意识n头几分钟的判断（观察、倾听）头几分钟的判断（观察、倾听）与患者及家属的沟通方面的直觉印象与患者及家属的沟通方面的直觉印象从来诊过程判断隐含风险从来诊过程判断隐含风险从患者及家属的需求中判断风险从患者及家属的需求中判断风险n躯体及化验检查的重要性躯体及化验检查的重要性n治疗难度和医疗费用风险的初步判断治疗难度和医疗费用风险的初步判断n和住院处的沟通与配合和住院处的沟通与配合门诊工作的其他问题n紧急避险
6、能力紧急避险能力设备、制度、人员培训设备、制度、人员培训n门诊纠纷的主要来源门诊纠纷的主要来源态度与沟通问题态度与沟通问题更改诊断的问题更改诊断的问题频繁换药与频繁换药与“拒绝换药拒绝换药”的纠纷的纠纷诊断证明、假条、病历复印、非监护人了解病诊断证明、假条、病历复印、非监护人了解病情等方面的法律问题情等方面的法律问题入院检查n精神检查规范步骤中的安全防护精神检查规范步骤中的安全防护n病史和精神检查中，专门设定风险评估病史和精神检查中，专门设定风险评估暴力、自杀、伴发躯体疾病、药物过敏史及过暴力、自杀、伴发躯体疾病、药物过敏史及过敏体质、进食情况、年龄、家族躯体病史敏体质、进食情况、年龄、家族躯
7、体病史n全面的躯体和神经系统检查、实验室检查全面的躯体和神经系统检查、实验室检查n护理安全检查护理安全检查风险评估置于决定治疗方案的前端n疾病性质与治疗预期疾病性质与治疗预期n选择某种治疗的风险选择某种治疗的风险/收益比收益比n循证选择药物与药物不良作用循证选择药物与药物不良作用躯体疾病与当前治疗、长期进食障碍与营养不躯体疾病与当前治疗、长期进食障碍与营养不良、超量或合并使用药物、少数药物的特殊不良、超量或合并使用药物、少数药物的特殊不良作用，从当前情况推测药物的长期副作用良作用，从当前情况推测药物的长期副作用n医疗费用与治疗的可持续性医疗费用与治疗的可持续性n与家属和患者共同制定治疗方案与家
8、属和患者共同制定治疗方案，并保持，并保持沟通沟通与家属沟通n沟通诊断与协商治疗的技巧培训沟通诊断与协商治疗的技巧培训强调诊断与治疗绝对不是医生单方面的事情强调诊断与治疗绝对不是医生单方面的事情尊重家属对治疗的选择尊重家属对治疗的选择n循证的预后估计与沟通循证的预后估计与沟通n对家属期望值的评估，及时有效地处理对家属期望值的评估，及时有效地处理n临床常见风险的评估和处理临床常见风险的评估和处理17n暴力风险评估与处理暴力风险评估与处理18必须作为资料收集的必要内容n病史采集和精神检查的常规内容病史采集和精神检查的常规内容n对于以下疾病尤为重要对于以下疾病尤为重要精神分裂症及妄想性障碍精神分裂症及
9、妄想性障碍躁狂发作躁狂发作物质滥用（尤其是共病于其他精神障碍）物质滥用（尤其是共病于其他精神障碍）人格障碍（尤其是反社会和边缘性）人格障碍（尤其是反社会和边缘性）器质性精神障碍（尤其是癫痫所致）器质性精神障碍（尤其是癫痫所致）19危险评估人口学因素n性别：男性远高于女性（美国性别：男性远高于女性（美国1010：1 1）n年龄：（青年男性，或中年女性）年龄：（青年男性，或中年女性）n婚姻：（未婚者）婚姻：（未婚者）n生活：工作和居住不稳定生活：工作和居住不稳定n经历：儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）经历：儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）20危险评估主要危险因子n以前有过暴力行为以前有过暴力行
10、为n合并酒精或药物滥用合并酒精或药物滥用n精神病性障碍（尤其是妄想、命令性幻听等）精神病性障碍（尤其是妄想、命令性幻听等）n人格障碍（反社会性、边缘性和冲动性人格）人格障碍（反社会性、边缘性和冲动性人格）以及，器质性人格改变（如以及，器质性人格改变（如癫痫所致人格改变癫痫所致人格改变）n存在威胁性言语、动作、行为等存在威胁性言语、动作、行为等n拿着或有伸手可及的危险性物品、器械等拿着或有伸手可及的危险性物品、器械等21管理规范中的6级评分0 0级：无符合以下级：无符合以下1-51-5级中的任何行为级中的任何行为1 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2 2级：
11、局限在家里的打砸行为，针对财物。能被劝说级：局限在家里的打砸行为，针对财物。能被劝说制止制止3 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止受劝说而停止4 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止不能接受劝说而停止5 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合 22处理：预防为先n保持风险意识保持风险意识资料收集中保持对风险的敏感性资料
12、收集中保持对风险的敏感性对主要的风险因子要引起高度重视对主要的风险因子要引起高度重视检查与接触中注重沟通技巧检查与接触中注重沟通技巧防范措施制度化防范措施制度化n加强风险评估与管理的培训加强风险评估与管理的培训n加强重性精神病的社区管理加强重性精神病的社区管理23处理当前暴力攻击n个人防护与回避技巧个人防护与回避技巧保持恰当距离，避免目光对视，不刺激患者的保持恰当距离，避免目光对视，不刺激患者的前提下保持谈话；适当利用人数优势前提下保持谈话；适当利用人数优势n想办法移走危险物品想办法移走危险物品n保护性约束保护性约束注意遵照规范程序，避免双方伤害注意遵照规范程序，避免双方伤害n快速有效的治疗快
13、速有效的治疗药物注射或静脉点滴，或者药物注射或静脉点滴，或者MECTn与家属的沟通与家属的沟通n自杀风险的评估与处理自杀风险的评估与处理25常见精神障碍的估计终生自杀率 266.06.0精神分裂症精神分裂症7.27.2惊恐障碍惊恐障碍8.68.6心境恶劣心境恶劣14.614.6抑郁症抑郁症15.515.5双相障碍双相障碍估计终生自杀率（估计终生自杀率（%）疾疾 病病关于自杀的错误观念n患者想自杀是没法预测和预防的患者想自杀是没法预测和预防的n下决心想死的人不会告诉任何人下决心想死的人不会告诉任何人n询问患者是否有自杀观念，会刺激患询问患者是否有自杀观念，会刺激患者，增加自杀危险性者，增加自杀危
14、险性27当前自杀的危险等级n低低:无望或绝望感；偶尔的自杀闪念无望或绝望感；偶尔的自杀闪念n低低中中:频繁的想死念头，但无具体计划频繁的想死念头，但无具体计划n中中:具体的自杀方式、计划等具体的自杀方式、计划等企图企图n中中高高:防止被发现的措施防止被发现的措施n高高:踩点，或已经有过行动踩点，或已经有过行动 2829风险等级的加码因素n既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因）既往自杀企图与行为（注意了解未遂原因）n家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁病史）家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁病史）n存在严重或者持久的生活应激事件存在严重或者持久的生活应激事件n躯体疾病的性质严重躯体疾病的性质严重n家庭
15、和社会支持差家庭和社会支持差n性别和年龄特点（如焦虑突出的老年抑郁）性别和年龄特点（如焦虑突出的老年抑郁）n病情的反常变化，如突然安静的焦虑患者或病情的反常变化，如突然安静的焦虑患者或者突然者突然“好转好转”的抑郁患者的抑郁患者30当前自杀的紧急干预n判明原因（抑郁？精神病性症状支配？）判明原因（抑郁？精神病性症状支配？）n紧急医疗处理紧急医疗处理药物使用、药物使用、ECT、合理的约束等、合理的约束等有效处理躯体损伤有效处理躯体损伤n加强支持性心理治疗加强支持性心理治疗多一些的多一些的“看、问、听看、问、听”n落实看护责任人：护士、陪护、家属落实看护责任人：护士、陪护、家属n与家属的沟通与家属
16、的沟通:在伦理和法律中找平衡在伦理和法律中找平衡31主动防范躯体疾病风险n年龄问题：老年年龄问题：老年n身体素质：营养状况、运动功能、脏器功能身体素质：营养状况、运动功能、脏器功能n 基础疾病：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病基础疾病：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、心脑血管病的危险因素如吸烟、代谢综合征等、心脑血管病的危险因素如吸烟、代谢综合征等n常规检查：心电图、生化、血常规、电解质等常规检查：心电图、生化、血常规、电解质等n家族性疾病：家族性肥胖、亲人死因等家族性疾病：家族性肥胖、亲人死因等n目前及以往对药物的副作用目前及以往对药物的副作用n患者吞咽功能患者吞咽功能小结n树立风险意识树立风险意识从资料收集开始从资料收集开始风险评估和防范要放到临床决策的前端风险评估和防范要放到临床决策的前端n临床决策要引入风险临床决策要引入风险/获益的评估获益的评估n加强日常培训加强日常培训提高相关知识和技能提高相关知识和技能经验总结与讨论成为日常工作内容经验总结与讨论成为日常工作内容谢谢
