1、糖尿病临床常用药物糖尿病临床常用药物丹江口市第一医院心血管与内分泌内科陈洪江03/31/2010一 常用口服降糖药 口服降糖药分类口服降糖药分类 磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈，那格列奈 双呱类 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 肠道肠道 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂高血糖高血糖肝脏肝脏HGP二甲
2、双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉（一）（一）磺脲类磺脲类 第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(glibenclamide)格列齐特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲类 格列美脲(glimepiride)磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学磺脲类降糖药剂量及用法磺脲类降糖药剂量及用法磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用l磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发
3、生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害l可能的心血管不良反应？-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应格列本脲格列本脲【别名】优降糖,达安疗，达安宁，乙磺己脲，优格鲁康，氯磺环己脲【不良反应】低血糖，轻则立即服糖水或进食可缓解，重则需静脉滴注葡萄糖。偶可引起胆汁郁积型黄疸。皮疹或血象改变如白细胞和血小板减少。优降糖优降糖消渴丸消渴丸格列吡嗪格列吡嗪【不良反应】1、较常见的为肠胃道症状(如恶心、上腹胀满)、头痛等，减少剂量即可缓解。2、个别患者可出现皮肤过敏。3、偶见低血糖，尤其是年老体弱者、活动过度者
4、、不规则进食、饮酒或肝功能损害者。4、亦偶见造血系统可逆性变化的报道，如粒细胞减少，血小板减少等。迪沙片迪沙片瑞易宁瑞易宁秦苏秦苏 格列齐特格列齐特【适应症】用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖症者或伴有血管病变者。【注意事项】1.妊娠妇女禁用。2.服用本药期间应经常检查血象。3.肾功能不良者慎用。4.幼年型糖尿病、伴有酮症糖尿病、糖尿病性昏迷等，均需要注射胰岛素，不能单独应用本品。达美康（施维雅达美康（施维雅.法国法国）格列美脲格列美脲 本品为第三代磺酰脲类口服降血糖药，其降血糖作用的主要机理是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，同时提高周围组织对胰岛素的敏感性。这就是亚莫利的双重作用机制。本品与胰岛素受
5、体结合及解离的速度较格列本脲为快，较少引起较重低血糖。亚莫利亚莫利 万苏平万苏平 格列喹酮格列喹酮本品系第二代口服磺脲类降糖药 药动学 口服吸收快，口服后 23小时血药浓度达峰值，持续时间可达8小时,1/2为l2小时。95经肝脏代谢，只有5经肾排出，这是本品特有的、与其他磺酰脲类降糖药的不同之处。糖适平糖适平(北京万辉双鹤)磺脲类药物总结磺脲类药物总结l适用于B细胞功能尚存的2型糖尿病患者l种类较多，临床应用时注意每种药物的特点l低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见l肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用（二）非磺脲类胰岛素促进剂（二）非磺脲类胰岛素促进剂 降糖原理与磺脲类药相似，但化学结构
6、中没有磺脲类部分，促胰岛素分泌快而短暂，模拟胰岛素分泌。主要应用于控制餐后高血糖。优点和缺点：优点是不增加胰岛细胞负担、无低血糖反应、不进食不服药等。缺点是价格高，患者难接受。瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（孚来迪）瑞格列奈（孚来迪）（三）双胍类（三）双胍类q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取二甲双胍药代动力学二甲双胍药代动力学q摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收q 达峰时间为达峰时间为1 12
7、2小时小时q 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时q 从肾脏中清除从肾脏中清除二甲双胍剂量二甲双胍剂量常用剂量 1.5-2.0g/day，最大剂量 2.5g/day双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应l常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻l乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意l服用苯乙双胍的患者相对多见格华止格华止 l由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者l乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见l单独使用不会引起低血糖（四）（四）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治
8、疗糖尿病的口服降糖药物。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂q药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时q片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg拜唐苹拜唐苹（五）胰岛素增敏剂（五）胰岛素增敏剂 也称噻唑烷二酮类，主要品种有罗格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾汀）。能增强胰岛素的敏感性，加强胰岛素的降血糖作用。l环格列酮(ciglitazone)l匹格列酮(pioglitazone)l罗格列酮(rosiglitazone)噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated recept
9、or,过氧化物酶增殖体激活受体)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应l主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致 腹胀、腹痛、腹泻l 个别患者出现黄疸文迪雅（罗格列酮文迪雅（罗格列酮）艾可拓艾可拓（吡格列酮（吡格列酮）TZDTZD的常用剂量的常用剂量噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用l头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用,可出现低血糖。l部分患者的体重增加。l可引起水肿，加重充血性心力衰竭l可引起贫血和红细胞减少噻唑烷二酮类临床使用中
10、应注意的安全性问题噻唑烷二酮类临床使用中应注意的安全性问题口服降糖药失效口服降糖药失效主要指磺酰脲类药物失效。原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物1个 月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗 后疗效逐渐下降，血糖不能控制二二 胰岛素胰岛素胰岛素生理作用胰岛素生理作用胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。按来源不同分类按来源不同分类1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。2、半合成人胰岛素：将
11、猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。3、生物合成人胰岛素（现阶段临床最常使用的胰岛素）：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。按药效时间长短分类按药效时间长短分类 1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度12小时。2、短效(速效)：注射后30分钟起作用，高峰浓度24小时，持续58小时。3、中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后24小时起效，高峰浓度612小时，持续2428小时。4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后46小时起效，高峰浓度420小时，持续2436小时。5、预混：即将短效与中效预先混
12、合，可一次注射，且起效快(30分钟)，持续时间长达1620小时。市场常见的有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。（一）（一）超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物 诺和锐诺和锐优泌乐优泌乐速秀霖速秀霖（二）（二）短效胰岛素短效胰岛素l常用的制剂有普通猪胰岛素（简称RI）；基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。l短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。诺和灵诺和灵R 优泌林优泌林R甘舒霖甘舒霖R（三）（三）中效胰岛素中效
13、胰岛素低精鱼精蛋白锌胰岛素（NPH，N代表中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn博士）：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。诺和灵诺和灵N 中效优泌林中效优泌林 万苏林万苏林（四）（四）长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）：）：（五）（五）超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物 来得时来得时 长秀霖长秀霖（六）（六）预混胰岛素预混胰岛素 常用产品有：诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml；诺和灵
14、30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯：300u/3ml 诺和灵诺和灵30R诺和灵诺和灵50R优泌林优泌林70/30GLP-1受体激动剂受体激动剂 l胰高血糖素样肽-1（GLP-1）GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）是两种主要的肠促胰素，其中前者在2型糖尿病患者（甚至是糖耐量受损人群）中分泌明显减少，因而成为重要的治疗靶标。l对GLP-1生理作用的研究显示，其不仅可增强细胞反应，还能通过作用于细胞减少胰高血糖素分泌，进而减少肝糖输出，以及作用于进食中枢和胃，抑制食欲并减缓胃排空，从而降低细胞负荷，直接与间接地保护细胞。动物或体外试验显示，GLP-1可减少细胞凋亡，增加细
15、胞再生，促进胰岛素生物合成。对于2型糖尿病患者，研究也显示，持续输注6周GLP-1可使患者C肽水平显著升高，胰岛素敏感性升高77%，具有改善细胞功能的作用。艾塞那肽艾塞那肽(首个首个GLP-1受体激动剂受体激动剂)百泌达，美国礼来 本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。本品推荐起始剂量为5g，每日两次，于早餐和晚餐（或每日2次正餐前，大约间隔6h或更长时间）前60分钟内给药。餐后不可给药。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10g。本品与二甲双胍或噻唑烷二酮类联用时，如果联用后不会因低血糖而需调整二甲双胍或噻唑烷二酮类的剂量，则可继续沿用原二甲双胍或噻唑烷二酮类的剂量。本品
16、与磺脲类联用时，为降低低血糖的风险可考虑减少磺脲类的剂量。本品是澄清、无色的液体，如果出现颗粒或溶液混浊或有颜色则不能使用。百泌达百泌达利拉鲁肽（人胰高血糖素样肽利拉鲁肽（人胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物）类似物）Victoza，丹麦 诺和诺德利拉鲁肽使用方法利拉鲁肽使用方法利拉鲁肽作用长效,只需1日注射1次DPP-4（二肽基肽酶（二肽基肽酶-4）抑制剂）抑制剂通过选择性抑制DPP-4，可以升高内源性胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like Peptide-1，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（Glucose-dependent Insulinotropic Peptide，GIP）水平，从而调节血糖。进餐后GLP-1在肠道即时分泌，进而刺激胰腺产生葡萄糖依赖性胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素分泌，延迟胃排空。在生理状态下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制剂可以使内源性GLP-1水平升高34倍，有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影响体重，没有明显的低血糖风险。沙格列汀沙格列汀 谢 谢
