1、第1页，共25页。第2页，共25页。感染起搏器植入手术后感染的发生率应2%，大系列资料的感染发生率1%。第3页，共25页。感染的发生多与以下因素有关：手术时无菌操作不严格，切口或起搏系统污染所致手术时间过长脉冲发生器过大、囊袋过小，造成局部压迫缺血或磨破皮肤囊袋内血肿形成为细菌繁殖创造了条件第4页，共25页。如何预防术中认真规范的手术操作和贯穿始终的无菌观念，对于避免感染至关重要第5页，共25页。预防术前后预防性应用抗生素尚有争议。尽管多数研究表明，预防性应用抗生素的病人与未用抗生素的病人感染发生率并无差别，但临床实践中我们仍坚持使用。第6页，共25页。起搏系统的感染应尽早发现和正确处理，其表
2、现如下：起搏器囊袋的局部炎症和囊肿形成 起搏系统部分磨破皮肤并继发感染 发热和血培养阳性伴或不伴其他部位感染灶第7页，共25页。常见病原菌临床上最常见的是脉冲发生器周围的局部感染，败血症并不多见。术后早期感染多有金黄色葡萄球菌引起，多发生于植入术后的数周内，常伴有发热和全身症状，多与局部脓液积聚有关。后期的感染多系表皮葡萄球菌所致，可发生于植入后数月至数年，其发展较隐匿，常无发热和全身症状第8页，共25页。对于这两种细菌所致的感染，均应取出整个起搏系统包括脉冲发生器和导线，方能控制感染早期和晚期的感染也可由其他细菌引起（包括真菌）1/31/2的感染发生于新植入者，其余发生于再次手术行脉冲发生器
3、更换和导管重新放置者第9页，共25页。感染发生后，细菌可黏附与起搏系统（如电极导管）的表面形成菌落，其表面履盖的分泌物具有防止机体和抗菌药物攻击的作用。因此，单用抗生素治疗常难以奏效，最彻底的解决方法是将起搏系统全部取出。第10页，共25页。感染的起搏器取出后如何处理一种是起搏器取出后立即在远离感染的部位重新植入新的起搏系统另一种方法是先取出感染的起搏系统，如果需要，即行临时起搏术，待感染基本控制后在对侧植入新的起搏系统第11页，共25页。电极导管感染 可轻至皮肤溃破（erosion）形成窦道；重至危及生命的全身感染（败血症）。如不拔出电极导管持续，持续感染所致的死亡率可高达66%。因此，即使
4、在老年的高危患者，如果必要也应行导管拨除术（包括开胸拨除导管）。第12页，共25页。皮肤粘连脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染，囊袋可能保不住。如果皮肤接近磨破（太薄以致近于透明），应紧急处理，一旦皮肤溃破则感染难以避免。第13页，共25页。皮肤粘连发生皮肤粘连前，起搏器可以轻松移动，此时如无感染，清创并重新缝置囊袋多可获成功。原位置和原起搏器也可重新使用皮肤粘连发生后，炎症反应随之发生；同时细菌穿过皮肤污染囊袋发生皮肤粘连后，囊袋的处理原则同溃破 第14页，共25页。溃破溃破是指囊袋表面的皮肤失去完整性致起搏系统外露的现象尽管皮肤溃破常发生于起搏植入手术后很长时间，但常与植入技术有关感染是溃破
5、最常见的原因，其他原因较少见第15页，共25页。溃破皮肤溃破并不常见，常由以下因素引起：起搏器囊袋无痛性感染 手术时囊袋制作过小 起搏器植入过于表浅，尤其是在儿童和瘦小的成人 起搏器植入过于靠近腋窝侧。第16页，共25页。破溃处理当溃破发生时，对原植入部位的外科修复是唯一的选择。如伴感染，整个起搏系统必须被取出；在远离感染的清洁部位重新植入新的起搏系统。如不伴感染，可以对原植入位置进行修复，扩大囊袋，修整皮肤使其满意覆盖。即使没有脓性分泌物，感染也可能存在；因此，应在术前细菌培养阴性后方可行囊袋修复。第17页，共25页。病例介绍老年男性，尿毒症并脑梗塞后遗症，语言表达尚清楚，无肢体运动障碍，1
6、年半前在我院血液透析1个月时出现三度房室阻滞，气短并乏力加重，决定起搏器治疗第18页，共25页。术中操作有易出血倾向，故手术结束前囊袋予置一引流条，手术过程顺利，第二天撤出引流条，无囊袋血肿第19页，共25页。于囊袋右上角开口清除血肿后缝合。此时囊袋皮肤薄且松，病人仍要求回家2个月后，病人因囊袋右上角结痂脱落，发现此处皮肤极薄，隐约可见起搏器来复诊。瞩病人增加营养并需要起搏器移位，病人家属口头同意但未住院1年半后病人来复诊，起搏器已完全脱出皮肤，仅电极经窦道与起搏器相连第20页，共25页。家属代诉此1年多病人又发生脑梗塞，语言表达有障碍，此期间曾出现过起搏器囊袋感染，经使用抗生素得以控制。家人
7、曾认为病人无治疗价值，但透析使得病人饮食改善，皮下脂肪增多，故欲解决起搏器脱出问题。第21页，共25页。第22页，共25页。第23页，共25页。老年男性86岁，反复黑曚，多次心电监测显示为窦停，且黑曚出现时间与停搏一致，安置起搏器前血小板数正常，凝血像正常。安置时先行锁骨下静脉穿刺后送入鞘管导丝，发现沿导丝持续出血，压迫半小时后仍有出现，撤出导丝后继续压迫约半小时后止血，停止手术。测定血小板聚集功能（阻抗法）ADP、AA均为0欧姆。（病人平时服用阿司匹林，但术前停用至少已10天），追问病史平时静脉点滴时针眼止血约半小时。给予药物治疗症状有所缓解，回家观察并定期检测血小板功能，2个月后功能未见恢复，静脉输注血小板后植入起搏器。第24页，共25页。第25页，共25页。
