1、造成偏瘫异常运动模式的因素异常模式具体表现：头：向患侧屈曲，面部转向健侧。上肢(屈曲模式)肩胛带：后撤，下沉。肩关节：内收，内旋。肘关节：屈曲。前臂：旋前。腕关节：掌屈，尺偏。手指；屈曲，内收。躯干：向患侧屈曲并向后方旋转。骨盆：患侧上抬并向后方旋转。下肢(伸肌模式)髋关节：伸展，内收，内旋。膝关节：伸展。踝关节：跖屈，内翻。趾：屈曲，内收。痉挛 定义：表现：痉挛是紧张性反射活动，因失抑制状态而引起，常以固定的模式出现，因而构成偏瘫患者特定的外形。痉挛不是刻板的不可逆转的，而是通过与环境相互作用发展起来的，是异常活动强化的结果。挛缩 定义：表现：偏瘫患者挛缩机制 非神经原性组织病变。称为肌肉肌
2、腱的亚临床挛缩。肌肉张力改变，肌肉体积改变，肌肉肌腱顺应性改变，触变性改变。机制：1，胶原纤维和肌腱的僵硬度增高，肌小节丧失。2，肌纤维力学性质改变会诱发肌张力改变 3，肌肉肌腱激活方式改变，造成肌纤维性质改变，例如1性纤维转变为2性纤维，或者反之；相位性纤维转变为张力性纤维。4，肌肉 具有粘弹性的胶体状物质溶解变化等。5，肌肉失神经支配时（上位神经元）Bobath用以下六点组成控制痉挛的基础训练：(1)抗痉挛肢位的应用；(2)患侧负重；(3)躯干旋转；(4)患侧上肢伸展；(5)肩向前伸；（6）正确的训练方案。bobath疗法主要技术 1，反射性抑制模式（异常模式纠正）2，关键点控制 3，促进
3、正常姿势反射 4，良肢位摆放及正确的转移 5，推-拉技巧 6，拍打 7，肢体的置放及控制（滞空）8，支具使用 9，患者负重联合反应 联合反应 因随意性的用力或反射的刺激，当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化。联合反应：是中枢神经损伤后的一种病理性运动模式，可能是一种对受损的稳定性或运动的反应或对外界刺激的过敏反应。联合运动：则是伴随着随意运动的正常的无意识的姿势调整。联合运动发生于正常人，以增强身体其它部分的精确运动，或当一个运动需要很大的力量或注意力时出现联合运动。在偏瘫患者试图活动其患侧肢体时，联合运动可以在健侧肢体上观察到。联合反应对偏瘫患者有
4、以下不良影响(1)联合反应造成患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、内翻、下肢伸展，导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。(2)如果上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩(特别是肘关节和手指)，影响上肢功能的改善。(3)联合反应影响上、下肢的平衡反应，造成全身的平衡功能障碍。（4）加重挛缩，影响运动功能的改善。代偿动作 代偿动作 代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。利用健侧的随意运动来实现功能性目标。代偿定义为行为的替代，即换一种行为策略是为了适应完成一项任务。代偿动作的发展对偏瘫患者的动作功能有如下影
5、响：(1)动作不对称。(2)重心转移至健侧。(3)重心转移能力降低。(步行时身体重心不能充分地向患侧转移，导致患侧支撑相明显缩短，步态异常)(4)稳定性降低。(仅由健侧完成动作)(5)出现身体中线向健侧偏移的异常感觉。(6)平衡反应受到抑制。(7)运动功能进一步下降肢联带运动 肢联带运动 联带运动是病理性的异常运动模式。上肢联带运动 下肢联带运动上肢联带运动对患者运动功能的影响举例如下：（1）由于上肢屈肌联带运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。（2）由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前臂旋后，所以
6、当上肢前伸时，肘关节不能伸展，不能完成各个方位的拿取物品的动作。（3）上肢屈肌联带运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲，所以拿取物品功能丧失。（4）当上肢伸展时，因受到伸肌联带运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等，需要肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。下肢联带运动：下肢伸肌联带运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。下肢联带运动对患者运动功能的影响如下：（1）由于下肢屈肌联带运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外
7、偏歪，影响步态。（2）由于下肢伸肌联带运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。（3）由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。紧张性迷路反射(4个月)又称前庭脊髓反射，由于头部位置及重力方向发生变化时，中耳迷路感受器受到刺激，而产生躯干、四肢肌张力发生变化。该反射持续存在将影响婴儿自主抬头的发育。此反射的主要特点：仰卧位时伸肌张力增高；俯卧位时屈肌张力增高。检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化 反应：仰卧位时身体呈过度伸展
8、，头后仰,俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起 存在时期：0-4个月紧张性迷路反射(4个月)紧张性迷路反射是患者头在空间位置变化引起的，是脑干水平的反射。临床特征：仰卧位：伸肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，肩关节后撤，四肢伸展。俯卧位：屈肌张力增高或伸肌痉挛减弱 意义：该反射持续存在多见于痉挛型和手足徐动型脑性瘫痪患儿。影响患儿的正常运动发育，首先迫使无法在仰卧位或俯卧位正常抬头偏瘫患者常受到紧张性迷路反射的影响，表现如下：(1)如果长时间使用轮椅，躯干屈曲，看周围事物时不得不将头部抬起，颈部伸展，导致下肢伸肌张力增高，髋关节伸展，臀部向前滑动，膝关节伸展，脚从踏板上滑脱，造成患者左右
9、不对称的半卧位姿势。(2)进行翻身动作时，由于颈部伸展，导致伸肌肌张力增高，一侧下肢不能完成前倾动作，使难以完成翻身。(3)站立时，患者头向后伸，下肢伸肌张力增高，肩和躯干后伸，膝关节过伸展不能屈曲，加之踝关节跖屈内翻，造成异常的运动模式。（4）步行时，同样因伸肌张力的影响，下肢屈曲困难，患者向前迈步艰难对称性紧张性颈反射(6个月)检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈。反应：头前屈时，上肢 屈曲，下肢伸展；头背屈时，上肢伸展，下肢屈曲。存在时期：0-4个月 意义：同非对称性紧张性颈反射，持续存在影响小儿全身自主伸展与屈曲的发育。对称性紧张性颈反射(6个月)患者的姿势与动作出现以下特征：(1
10、)卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。(2)患者从仰卧位坐起时，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难以完成。(3)步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。（4）患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。(5)步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重。非对称性紧张性颈反射(6个月)头部位置变化，颈
11、部肌肉及关节本体感受器受到刺激，引起四肢肌紧张的变化 检查方法：置婴儿于仰卧位，使其头部转向一侧，脸朝向的这一侧的上肢和下肢伸展，另一侧的上肢和下肢屈曲。存在时期：0-4个月意义：6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一。该反射持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调等运动发育。去大脑强直及锥体外系损伤时亢进，锥体系损伤也可见部分亢进；非对称性紧张性颈反射(6个月)患者的姿势与动作出现以下影响：(1)患者上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。(2)上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等
12、日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成。、（3）下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应，应予以抑制。阳性支持反射(3-8个月)【检查体位】患者保持立位。【检查方法】让患者足底着地跳数次。反应：下肢伸肌肌张力增高，呈现僵硬伸展踝关节屈。也许还会引起膝反张，难以支撑身体的平衡。【临床意义】出生后38个月呈现阳性为正常。8个月以后仍呈阳性者，可能是神经反射发育迟滞的征候。出生后4个月以上的婴儿，体重负荷时呈过度屈曲反应者为异常。阳性支持反射(3-8个月)阳性支持反射是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤
13、等部位受到刺激时，引起骨间肌伸张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。患肢运动功能出现如下影响：(1)患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足跟着地。(2)患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作。(3)训练患肢踝关节背屈运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。交叉性伸展反射(2个月)（屈伸体位法）检查体位：被检者仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸展，另一侧屈曲。检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作。阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月【临床意义】出生后两个月以内的婴儿呈现阳性属正常。两个月以后仍呈现阳性，可能是神经
14、反射发育迟滞的征候（伸展体位法）检查体位：仰卧位，头部中立位，两下肢伸展。检查方法：在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激反应：下肢表现出内收，内旋，踝关节跖屈（典型的剪刀状体位）出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月临床意义：出生后两个月以内的婴儿呈现阳性属正常。两个月以后仍呈现阳性，可能是神经反射发育迟滞的征候。交叉性伸展反射(2个月)临床表现：(1)患者在床上做搭桥动作时，如将健侧下肢抬起，患侧下肢就会受到交叉伸展的影响而倒下来(2)患者用健侧下肢单腿负重，从坐位起立时，只要健侧下肢主动伸展，患侧下肢就会出现屈曲，这种反应会影响患肢的负重。（3）部分患者，患侧下肢可单腿站立，负重时膝关节可
15、以完成屈曲动作，并不出现伸肌过度紧张的现象;但是当健侧下肢向前迈出，呈屈曲状态时，患侧下肢就会出现伸肌亢进模式，造成平衡障碍，当患肢进入摆动相时，就会出现屈曲困难，影响步行。抓握反射(1)手掌握持反射（palmar grasp reflex）：检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压，会引起小儿手指屈曲握物的反应。存在时期：正常小儿在新生儿期出现，2个月开始减弱，4个月消失。：（2）足底握持反射（plantar grasp reflex）检查方法：检查者用手指按压小儿足底部的足趾根部，出现足趾的屈曲反应。存在时期：新生儿期出现，10个月左右在步行开始时逐渐消失。临床表现：(1)患者
16、手中无论放入什么物体，都会引起肘关节，碗关节和手指的屈肌张力增高。(2)对手指屈曲痉挛严重的患者，以往治疗师为其设计矫形器，或是将毛巾卷等物品让其抓在手中，以固定手指于伸展位。这种方法因刺激了抓握反射，往往导致痉挛加重。(3)以往治疗师为了让患者练习手的抓握动作，设计抓握网球或带刺激物的橡胶圈等，这种活动往往会因引出抓握反射，影响手的伸展功能。(4)训练时，为了利用自我辅助的方法，双手手指交叉，由于健侧手指从患侧手掌近端伸向远端，引出抓握反射，导致手指屈曲、内收，使动作难以完成。(5)部分患者虽然已经掌握了手指随意伸展的运动功能，但当要将手中的物品放开时，往往由于抓握反射的影响而遇到困难。翻正
17、反应 翻正反射：正常动物可以保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射（身体位置在空间发生变化时，颈部和躯干主动恢复正常姿势）主要作用保持身体从卧位-坐位-立位变化，使身体直立位成为可能，维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础。立直反射不建立婴儿不能翻身、爬行、坐、站立和行走。立直反射的中枢在中脑和间脑。大部分原始反射消失后出现，7-12个月最明显，随着大脑皮质的成熟逐渐被整合，部分反射在5岁消失，大部分终生存在中脑及大脑皮质水平的反应 临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为“反应”，它特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射 中脑水平的反应是
18、获得性运动发育成熟的标志，其调整反应在此水平被整合并相互作用以影响头与身体在空间的关系。1.颈部调整反应2、躯干调整反应3、头部迷路调整反应头部迷路调整反应 检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜。反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持直立位置。4.视性调整反应 是维持姿势的重要反射，头部位置随着视野的变化保持立直的适应反应。此反射出生后3-4个月左右出现，56个月明显，终生存在。该反射缺如多为视力障碍，延迟出现提示有脑损伤。4、视觉调整反应 出现时间：上肢，出生后46个月；下肢，出生后69个月 消失时间：终生存在 临床意义：检查时注意观察两
19、侧上肢是否对称，如果一侧上肢没有出现支撑动作，提示臂丛神经损伤或偏瘫；如果此反射延迟出现或缺如，提示脑瘫或脑损伤。立直反射出现及存在时间 颈立直反射 新生儿-持续6-8个月 躯干立直反射 2-4个月-5岁左右 迷路立直反射 6-7个月以前-终生 视性立直反射 5-6个月以前-终生 降落伞反射/保护性伸展反射 6-7个月-终生平衡障碍(平衡反应-脑皮质水平)大脑水平的反应是神经系统发育的高级阶段，主要表现在机体平衡能力上，它对前庭、视觉及触觉刺激信息进行整合。平衡反应使肌紧张正常化，进一步适应重心移动的变化。是当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代
20、偿性动作，保持正常姿势的反应。平衡反应是人站立和行走的重要条件，多在立直反射出现不久即开始逐步出现和完善，终生存在。检查方法：小儿于坐位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。反应：小儿为了维持平衡，出现头部和胸部立直反应的同时，分别出现两上肢迅速向前方伸出；倾斜侧上肢立刻向侧方支撑、另一侧上肢有时伸展；两手迅速伸向后方做支撑动作。通过上述反应，保持身体的平衡。前方6个月左右出现，侧方7个月左右出现，后方10个月左右出现，终生存在。坐位后方平衡反应出现标志坐位姿势发育成熟，开始向立位方向发展。平衡反应出现及存在时间 仰卧位倾斜反应 6个月-终生 俯卧位倾斜反应 6个月-终
21、生 膝手位倾斜反应 8个月-终生 坐位倾斜反应前方 6个月-终生 坐位倾斜反应侧方 7个月-终生 坐位倾斜反应后方 10个月-终生 跪立位倾斜反应 15个月-终生 立位倾斜反应前方 12个月-终生 立位倾斜反应侧方 18个月-终生 立位倾斜反应后方 24个月-终生 临床表现：(1)坐位平衡反应正常者，身体重心变化时，将会出现头部、胸部向重心偏移的对侧调整，同时出现上下肢的伸展、外展，以维持坐位姿势，如患者坐位平衡消失，就不能独立维持坐位。(2)立位平衡反应正常者，站立时，如外力导致平衡破坏，随时出现头、躯干和踝关节的各种调整反应。如仍不能维持平衡，就会出现相应方向的迈步反应，以维持身体平衡。但
22、伴有立位平衡障碍的患者，即使下肢功能良好，也不能独立站立和行走。(3)由于平衡功能欠佳，患者具有随时可能跌倒的恐惧心理，使全身肌肉高度紧张，加重躯干及四肢痉挛。对于下肢着地与否不能正确地判断，使患者对步行的平衡稳定缺乏自信，产生恐惧感。（4）少数患者忽略平衡功能的重要性，缺乏保护意识，导致外伤的发生，由于调整和保护性的反应不充分，往往造成骨折等严重损伤感觉障碍 感觉系统：是一个信息加工过程，是大脑将从各种感觉器官传来的信息进行多次组织分析、综合处理，作出适当的反应，使机体和谐有效地生活、学习。也称为感觉统合。感觉系统 触觉触觉tactiletactile 本体觉本体觉proprioceptiv
23、eproprioceptive 前庭觉前庭觉vestibular vestibular 视觉视觉visual visual 听觉听觉auditoryauditory 嗅觉嗅觉gustatorygustatory、味觉、味觉olfactoryolfactory等等感觉统合循环过程反馈适应性反应和学习 行为计划和组织感觉调节整合感觉输入 基本功能 感知身体位置、动作和力量，觉察身体 感知和辨别肌肉伸展或收缩时的张力 调节四肢活动的力度，控制关节位置、关节活动的方向和速度 具有记忆功能，能增加运动反馈信息 调节大脑兴奋状态，平静情绪，增加安全感感觉统合层次 1感觉调节 感觉调节是指大脑根据身体和环境
24、的需要对所接收的感觉信息进行正确调节和组织，从而能以恰当的行为方式作出适当的反应。2.感觉辨别 感觉辨别是指大脑利用前馈和反馈信息对所接收的感觉刺激的质和量进行分辨，以改变和调整运动计划，正确对外作出反应。3感觉基础性运动（动作运用）感觉基础性运动包括姿势控制和动作运用，是指大脑对环境作出反应前所进行的一系列行动计划、安排以及动作执行过程。感觉统合失调分型 1.感觉调节障碍 2.感觉辨别障碍 3.感觉基础性运动障碍 对偏瘫患者的影响举例如下：（1）由于患者感觉丧失，使患者的运动意识缺乏，对于下肢着地与否不能正确地判断，使患者对步行的平衡稳定缺乏自信，产生恐惧感(2)关节觉的丧失导致患者关节位置觉和运动识别觉的障碍，患者闭目，检查其关节屈伸或是屈伸的角度，患者不能准确的判断，所以难以控制抬腿的高度，造成步态异常。(3)患手握物品时，不能判断物品的形状、温度，也会影响日常生活的自理。治疗 1，痉挛抑制 2，非神经源性因素处理 3，生物力学因素处理，肌肉对位对线，肌肉激活等 4，神经源性因素处理 力线纠正 感觉输入 抗重力伸展 姿势就纠正 运动模式纠正 功能能力提升
