1、血气分析六步法血气分析六步法第1页，共32页。动脉血气分析的作用 可以判断呼吸功能酸碱失衡2021/5/182第2页，共32页。一、判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为I型和II型 标准为海平面平静呼吸空气条件下：I型呼衰PaO260mmHg PaCO2正常或下降；II型呼衰PaO250mmHg；2021/5/183第3页，共32页。3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况（1）若PaO260mmHg PaCO250mmHg，可判断为吸氧条件的II型呼衰。（2）若PaO260mmHg PaCO250mmHg，可计算氧合指数，其公式为
2、：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg，提示呼吸衰竭2021/5/184第4页，共32页。举例：鼻导管吸氧流量2l/min PaO2 80 mmHg FiO2=0.21+0.042=0.29 氧合指数=80/0.29=275300mmHg 提示：呼吸衰竭2021/5/185第5页，共32页。二、判断酸碱失衡 应用血气分析可对酸碱失衡作用正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子间隙和潜在HCO3在酸碱领域中应用，目前可判断的混合性酸碱失衡有五型。2021/5/186第6页，共32页。单纯性酸碱失衡 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢
3、性碱中毒2021/5/187第7页，共32页。混合性酸碱失衡 1.传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱2021/5/188第8页，共32页。（2）新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸（高AG代酸+高CL性代酸）代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高CL性代酸 三重酸碱失衡 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡2021/5/189第9页，共32页。动脉血气分析六步法2021/5/1810第10页，共32页。第一步评估血气数值的内在一致性根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果 pH
4、和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65222021/5/1811第11页，共32页。第二步是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。2021/5/1812第12页，共32页。第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何
5、？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。2021/5/1813第13页，共32页。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系 酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 2021/5/1814第14页，共32页。第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8
6、 2急性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2 升高=0.6 x(HCO3-)急性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=2 x(PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=5 x(PaCO2/10)至 7 x(PaCO2/10)2021/5/1815第15页，共32页。第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-HCO3-)=12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L(毫克当量/升)对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆
7、白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。2021/5/1816第16页，共32页。第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果 AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正
8、（见第五步）。2021/5/1817第17页，共32页。表1：酸碱失衡的特征异 常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2 代谢性碱中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3-呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3-2021/5/1818第18页，共32页。表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS（中枢神经）抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置2021/5/1819第19页，共32页。表3：呼吸性碱中毒部分病因 CN
9、S刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染 低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2 化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞 药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素 妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 2021/5/1820第20页，共32页。表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl-缺乏 GI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量 肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征
10、），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 2021/5/1821第21页，共32页。表51代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高 甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水杨酸中毒备注 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高2021/5/1822第22页，共32页。表52：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：CI-升高 GI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改
11、道肾脏丢失 HCO3-近端 RTA（近端型肾小管酸中毒）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病肾小管疾病ATN（急性肾小管坏死）慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN（静脉高营养），输注 NH4+2021/5/1823第23页，共32页。表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异 常特 点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂,呕吐,NG吸引 严重低钾血症
12、呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等2021/5/1824第24页，共32页。病例一患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-24156=60,血气数值是一致性。
13、第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35，酸血症 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 7.35，pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2 (1.5 x 6)+8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。2021/5/1825第25页，共32页。病例一第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2
14、128-94-6=28，所以是高AG的代酸。AG=28-12=16；HCO3-=AG+HCO3-=16+6=22，所以是高AG的代酸。2021/5/1826第26页，共32页。病例一第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降降低的关系。低的关系。计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG/HCO3-AG=16，HCO3-如果 AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒2021/5/1827第27页，共32页。病例二女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示：Na=140，K=4.1，C
15、l=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者为何种酸碱失衡？2021/5/1828第28页，共32页。病例二第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24x(PaCO2)/HCO3-246630=52.8,血气数值是一致性。第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.28，酸血症 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 7.35，pH，HCO3=30，PCO2=66 ，所以该病人为呼吸性酸中毒。2021/5/1829第29页，共32页。病例二第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？HCO3-=(PaCO2-40)/10+24(66-40)/10+2427 HCO3-=(PaCO2-40)/3+24(66-40)/3+24=32所以该病人为一种慢加急的过程。2021/5/1830第30页，共32页。2021/5/1831第31页，共32页。第32页，共32页。
