1、血管急诊和床旁超声检查血管急诊和床旁超声检查解放军总医院徐建红概况概况l急诊病人发病急，应迅速诊断，延误治疗时间(几分钟或几小时)结果完全不同，后果不堪设想，甚至会面临生与死、肢体保留或被截肢l床旁超声因病情危重或行走不便，越来越多，临床依赖程度越来越高要求要求l反应一定要敏捷，急诊和床旁超声一定要有轻重缓急，确实急重病人一刻都不能耽误l要仔细查阅临床医生申请单，根据要求，重点检查l检查要迅速，一般超过5分钟l实事求是，能检查清楚部位写出来，查不清处建议其他检查诊断的方法l询问病史，抓住患者最主的症状和体征l有重点地进行超声检查，寻找证据，证实最初的诊断或提出新的诊断,同时进行鉴别诊断床旁超声
2、床旁超声l接到临床传呼时一定立即回电话，告知临床医生大概到达的时间；如不能立即到达，应解释清原因，请临床医生理解l应询问那个大楼、那个病区、几床、基本病情、紧急情况l遇到自己不能解决的问题时，杜绝让临床医生再次呼我科二线值班，而应主动和二线值班医生取得联系，听取二线值班医生的安排，并协助二线医生做好床旁超声检查工作 床旁超声床旁超声l遇到重要会诊的病人或院方领导重视的特殊病人，一定要及时出诊，以免耽误会诊l床旁检查时，要有高度的责任心，对患者要态度和蔼，避免态度生冷。检查结束后，要将患者身上的耦合剂擦干净，或嘱家属帮助擦干净，并为患者盖好被子l对危重的患者检查结束后，要及时和临床医生沟通，并告
3、知主要的检查结果 仪器调节仪器调节l熟悉床旁超声仪调节 包括开、关机，探头转换、测量键、确认键 知道Preset键、Steer键、Scale键使用l爱护床旁超声仪，轻拿轻放，用后及时关机，散热常见血管急诊常见血管急诊l急性下肢动脉缺血l急性静脉血栓性病变l移植肾急性排异反应和移植肝超声l其他血管病变血管解剖血管解剖l下肢动静脉解剖l上肢动静脉解剖l应熟悉血管解剖，首先应能找到病变部位，很关键下肢动脉血管解剖l股动脉解剖髂外动脉（EI）延续成为股总（CF）股总动脉分叉成股浅（SF）及股深（DF）动脉股浅动脉、腘动脉解剖l 股浅动脉进入内收肌管，成为腘动脉（PO)l腘动脉自膝后方穿过，多数分叉为胫
4、前动脉（AT）和胫腓干（TP）胫前动脉、胫后动脉、腓动脉解剖胫前动脉、胫后动脉、腓动脉解剖l胫前动脉（AT）自起始部向前侧穿过骨间膜，然后沿小腿前外侧沿伸至足l胫腓干长度不定，多数分叉为腓动脉（Pe）和胫后动脉（PT）l腓动脉向下延伸至踝上水平（外侧）l胫后动脉延续至足的中后部（内侧）上肢动脉血管解剖l上肢动脉:锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉和桡动脉l左侧锁骨下动脉起于主动脉弓，右侧锁骨下动脉起于无名动脉l肱动脉是腋动脉的延续，至肘窝处分为尺动脉和桡动脉上、下肢静脉解剖上、下肢静脉解剖p下肢深静脉下肢深静脉l 与同名动脉伴行，小腿静脉成对与同名动脉伴行，小腿静脉成对 股浅和股浅和股深静脉汇
5、合处位于股总动脉分叉下方，股深静脉汇合处位于股总动脉分叉下方，动动脉分叉高脉分叉高p浅静脉浅静脉 大隐静脉汇入股总静脉，小隐汇入腘静脉大隐静脉汇入股总静脉，小隐汇入腘静脉p穿静脉穿静脉 不好显示不好显示上、下肢静脉解剖上、下肢静脉解剖p上肢深静脉与同名动脉伴行p浅静脉 头静脉沿沿前臂外侧上行汇入腋静脉或锁骨下静脉，贵要静脉沿前臂内侧上行汇入腋静脉静脉血管特征静脉血管特征p二维二维l管腔内为无回声管腔内为无回声l可压缩性可压缩性p多普勒超声多普勒超声l自发性，休息或活动状态下，大、中静脉内存在血流自发性，休息或活动状态下，大、中静脉内存在血流信号信号l期相性，随呼吸运动变化期相性，随呼吸运动变化
6、l乏氏实验大、中静脉内血流迅速停止，说明从检查部乏氏实验大、中静脉内血流迅速停止，说明从检查部位到胸腔静脉通畅位到胸腔静脉通畅l挤压小腿，血流信号增强，说明按压部位至检查部位挤压小腿，血流信号增强，说明按压部位至检查部位通畅通畅l单向回心血流单向回心血流下肢动脉病变下肢动脉病变l狭窄l栓塞狭窄率狭窄率 0 0 1 119%19%161649%49%505099%99%闭闭 塞塞局部局部增速增速0%0%30303030100100100%100%动脉内动脉内无血流无血流波型波型3 3项项3 3项项多为多为3 3项项单项单项频谱特点频谱特点无增宽无增宽轻度增宽轻度增宽 肯定肯定收缩期增宽收缩期增宽
7、明显增宽明显增宽近段及远段近段及远段频谱频谱正常正常正常正常远段单向，远段单向，PSVPSV降低降低远段单向，远段单向，PSVPSV减低减低下肢动脉直径下肢动脉直径狭窄狭窄率标准率标准引自：引自：Introduction to vascular ultrasonography澳洲澳洲Newcastle心血管中心下肢动脉狭窄标准心血管中心下肢动脉狭窄标准狭窄率狭窄率正正 常常 20%20%202050%50%505075%75%757599%99%闭闭 塞塞斑块？斑块？无斑块无斑块斑块斑块斑块斑块斑块斑块斑块斑块斑块斑块血流速度血流速度无增快无增快PSVPSV增高增高PSV250PSV250PS
8、V250350 350 或或PSVs/PSVp=3-4PSVs/PSVp=3-4PSV350 PSV350 或或PSVs/PSVp4PSVs/PSVp4内无血流内无血流频谱分析频谱分析波形正常波形正常3 3项波，增宽项波，增宽明显增宽明显增宽+狭窄后紊乱狭窄后紊乱显著显著狭窄后紊乱狭窄后紊乱注：注：PSVs/PSVpPSVs/PSVp主要适用于多处狭窄性病变主要适用于多处狭窄性病变下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞p直接征象l动脉壁搏动消失l管腔增宽，内充满实性回声lCD或PD未获得血流信号p间接征象l CD闭塞的远侧血流信号明显减弱(即颜色变暗),单色血流lPD闭塞的远侧呈单相低速血流波形,即“小慢波
9、”l侧支动脉形成急性血栓急性血栓正常侧正常侧慢性血栓慢性血栓上肢动脉病变上肢动脉病变l锁骨下动脉窃血l大动脉炎累及锁骨下动脉锁骨下动脉窃血：锁骨下动脉窃血：90窃血发生在左侧窃血发生在左侧锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血大动脉炎累及锁骨下动脉大动脉炎累及锁骨下动脉l锁骨下动脉起始段管壁弥漫性增厚，正常结构消失，回声减低。外膜与周围组织分界不清，管腔有不同程度狭窄lCDFI示血流变细，血流信号紊乱lPW示频谱异常，流速高、正常、低 下肢静脉血栓下肢静脉血栓l急性血栓，14d内，亚急性（2d-6m）（大于6m）定义不确定l急性血栓，内径明显增宽，低回声，亚急性或慢性血栓内径正常或变细，回声较强，可压缩
10、性消失lCD血栓段血流信号消失或充盈缺损，挤压远端肢体时栓塞近心端血流加速减弱或消失lPD栓塞远心端呈连续性波形，对Valsava运动反应减弱或消失小腿静脉血栓、肌间静脉血栓、肌小腿静脉血栓、肌间静脉血栓、肌间血肿间血肿l小腿静脉血栓：三对小腿静脉内血栓，融栓l肌间静脉血栓：小腿肌肉间静脉血栓，融栓l肌间血肿：肌肉间血肿，消炎移植肾移植肾u观察测量大小、形特、回声u 有无肾盂分离u 肾周有无积液u CD、PD血流是否通畅、丰富，血流指数正常，PI1.8；RI0.8移植肝移植肝u观察测量大小、形特、回声、有无占位病变u肝内外胆管有无扩张u门脉主干内径、流速u肝动脉内径、流速旰移植排异反应旰移植排
11、异反应l门静脉周围的环形水肿带l肝静脉三相波消失，呈连续性的平坦波l肝移植后肝动脉阻力增高与排异反应之间缺乏明确的相关性其他血管病变其他血管病变lPICC管置入术后管置入术后l下肢假性动脉瘤l动静脉内瘘:血液透析通路l腹主动脉瘤破裂PICC管置入术后管置入术后l从头静脉或贵要静脉置入锁骨下静脉l沿静脉置入跟踪扫查至锁骨下静脉l观察PICC管位置、静脉管腔内有无血栓下肢假性动脉瘤下肢假性动脉瘤常见病因l血管移植术l贯通性外伤,通常由治疗引起l动脉穿刺插管术假性动脉瘤声象图特征假性动脉瘤声象图特征l灰阶超声:下肢动脉旁囊性包块lCD:病灶内血流紊乱呈涡流状,破口位置见双向血流,收缩期血流经假性动脉
12、瘤颈部自相邻动脉流入病灶腔内,呈喷射状,舒张期血流经病灶腔内返流至相邻动脉lPD:假性动脉瘤颈部可获取双向血流频谱或收缩期高速血流频谱动静脉内瘘动静脉内瘘:血液透析通路血液透析通路l血液透析的循环通路是动静脉内瘘l动静脉内瘘的类型l 头静脉和桡动脉侧侧、端端、端侧吻合l 贵要静脉和尺动脉端端、端侧吻合动静脉瘘的声象图特征动静脉瘘的声象图特征l静脉管腔内径增宽，瘘口附近静脉管壁见搏动lCD：瘘口处血流呈“喷射”状，见高速血流由动脉经瘘口流入静脉内，瘘口附近的静脉流速增高lPW：瘘口处见高速湍流，瘘口附近的静脉流速增高，呈双相或动脉样频谱，流速随瘘口距离增加而减小；瘘口远侧的动脉内流速下降，瘘口越大，下降越明显超声评价动静脉内瘘超声评价动静脉内瘘:血液透析通路血液透析通路l术前定位:头静脉和桡动脉、贵要静脉和尺动脉走行 内径，血流是否通畅l动静脉内瘘通畅情况l内瘘静脉内有否血栓形成 腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂l动脉瘤为动脉局部扩张，其直径较正常管径增大50%以上l常发生在肾动脉水平以下腹主动脉l超声为检查腹主动脉瘤的首选方法l破裂临床体征 腹部或背部疼痛、高血压、腹部波动性包块三联征l超声表现 瘤壁内出血，内见月牙形无回声 瘤旁形成血肿l鉴别诊断 主动脉夹层
