1、脑卒中一级预防内内 容容1 1、卒中危险因素、卒中危险因素2 2、卒中风险评估、卒中风险评估3 3、危险因素控制、危险因素控制4 4、抗栓治疗选择、抗栓治疗选择5 5、动脉狭窄处理、动脉狭窄处理2014 AHA/ASA卒中一级预防指南高血压、吸烟、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状动脉狭窄更新版更新版2015、08即将发表即将发表卒中危险因素卒中危险因素INTERSTROKE：人群卒中风险因素危险因素危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险人群危险因素对卒中风险之比之比,%(99%CI)高血压264(226308)34.6(30.439.1)吸烟209（175251）18.9(15.323
2、.1)腰臀比 165,（136199）26.5(18.836.0)饮食风险评分 135（111164）18.8(11.229.7)体力活动069（053090）28.5(14.548.5)糖尿病136（110168）5.0(2.69.5)酒精摄入151（118192）3.8(0.914.4)心源性因素238（177320）6.7(4.89.1)脂蛋白 B 与 A1比值189（149240）24.9(15.737.1)心理应激130（106160）4.6(2.19.6)抑郁135（110166）5.2(2.79.8)Lancet 2010;376,112-123卒中危险因素 一般不可控危险因素
3、年龄、低出生体重、种族和遗传因素卒中危险因素 证据充分的可控危险因素 缺乏体力活动、血脂异常、饮食和营养、高血压、肥胖和体脂分布、糖尿病、吸烟、房颤与其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病（SCD）等卒中危险因素 证据欠充分的潜在可控危险因素 偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染卒中风险评估卒中风险评估首次卒中风险评估 应用风险评估工具，如AHA/ACC心血管风险计算器，是合理的。因为此类工具可帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗的人群，还可警告医师和患者可能的风险，但基础治疗策略应基于患者整体风险（a类；
4、B级证据）危险因素控制危险因素控制健康生活方式健康生活方式对脑卒中高危人群的一级预防作用结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.2895%置信区间0.14-0.55，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.310.15-0.66，0.320.04-2.51。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。高血压 1、建议高血压患者定期监测血压和适当的治疗，包括改变生活方式和药物治
5、疗（I/A）2、建议高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或DBP 80-89mmHg）每年筛查高血压和促进健康的生活方式改变(I/A)3、高血压患者应及时采用降压药治疗，目标血压140/90mmHg(I/A)4、成功降低血压在减少脑卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化(I/A)5、自我监测血压以改善血压控制是被推荐的(I/A)糖尿病 1 1、1 1型或2 2型糖尿病患者推荐目标血压140/90mmHg21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40
6、-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险明确强化他汀治疗的明确强化他汀治疗的4 4类类ASCVDASCVD获益人群获益人群临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁是是 75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是是高强度他汀是是中高强度他汀是是中强度他汀10年ASCVD风险7.5%高强度他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年年ASCVD风险风险否否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅降幅Stone NJ,et al.Circulatio
7、n.2013 Nov 12.Epub ahead of print 指南对于“中-高强度他汀”的定义我国卒中二级预防指南2014版和2014 NLA血脂异常管理建议指出1,2*药理学研究证实，瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群4中等强度：LDL-C降低30%-50%高强度：LDL-C降低50%高强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg中等强度他汀治疗LDL-C降低30%-50%的日剂量阿托伐他汀10-20mg氟伐他汀 40mg bid氟伐他汀 XL 80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普
8、伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg1.中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-732.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-883.2013 Crestor PI revised August 20134.瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2013-7-21,http:/www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29
9、/WC500010495.pdf2014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g43562014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估1
10、0年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR 10）（包括没有具体的卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，其获益超过与治疗相关的风险(IIa/A)2、对于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作为卒中的一级预防其获益会超过与治疗相关的风险(IIa/B)抗血小板药物 3 3、慢性肾脏病患者（eGFR45ml/min/1.73meGFR45ml/min/1.73m2 2），可考虑阿司匹林作为卒中一级预防（IIb/CIIb/C）；但并不适用于严重的肾脏疾病（CKD4CKD4或CKD5CKD5
11、期，即eGFR30ml/mn/1.73meGFR30ml/mn/1.73m2 2）4 4、外周动脉疾病的患者，西洛他唑用于预防第一次卒中是合理的（IIb/BIIb/B）5 5、对于低风险的个人，预防性使用阿司匹林是无效的（III/AIII/A）抗血小板药物 6 6、不存在其他高危因素的糖尿病患者，预防性使用阿司匹林是无效的（/A/A）7 7、同时存在糖尿病和无症状外周动脉疾病（踝肱指数0.990.99），阿司匹林预防第一次卒中是无效的（III/BIII/B）8 8、由于缺乏相关的临床试验，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推荐用于卒中的一级预防（III/CIII/C）Lancet 2001;357:
12、8995抗血小板药物 低剂量阿司匹林和维生素E用于心血管风险人群的随机临床试验抗血小板药物 主要复合终点心血管死亡主要终点和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲线（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）抗血小板药物 对于有1个主要风险因素的心血管风险人群（包括女性和男性患者），低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用，安全性良好。对于维生素E，虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致，但实际上维生素E对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论。抗血小板药物 低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验抗血小板药物 随访时间（年）随访时间（年）随访时
13、间（年）随访时间（年）缺血性卒中累计发生率出血性卒中累计发生率卒中累计发生率心肌梗死累计发生率抗血小板药物 女性患者的心肌梗死相对风险男性患者的心肌梗死相对风险男性患者的卒中相对风险女性患者的卒中相对风险抗血小板药物 不良反应的发生率和相对风险*抗血小板药物 结论：在这项女性患者的大型一级预防试验中，阿司匹林降低了卒中风险，但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响，因此对主要终点无显著性影响。JAMA.2008;300(18):2134-2141抗血小板药物 低剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用结论 在本研究中，低剂量阿司匹林用于一级预防未能降低2型糖尿病患者的心血管事
14、件风险Lancet 2009;373:184960抗血小板药物 阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防：综合各随机试验数据的荟萃分析说明 对于无既往疾病史的患者，阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定，仍需要进一步的研究来权衡其获益vs增加主要出血事件的作用抗血小板药物 Arch Intern Med.2012;172(3):209-2016.Published online January 9,2012.阿司匹林对血管和非血管终点的影响：随机对照试验的荟萃分析抗血小板药物 抗血小板药物 Arch Intern Med.2012;172(3):209-2016.Published
15、online January 9,2012.结论：在既往无CVD病史的人群中，尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗（MI），但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率。而且，鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消，因此不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，应基于不同病例作出个性化治疗决策抗血小板药物 阿司匹林用于心血管疾病一级预防欧洲心脏病学会血栓工作组意见书阿司匹林一级预防试验J Am Coll Cardiol 2014;64:319-27.抗血小板药物 J Am Coll Cardiol 2014;64:319-27.JAMA.doi:10.1001/jama.2014.15690 Publis
16、hed online November 17,2014.抗血小板药物 随机临床试验：针对有动脉粥样硬化危险因素、年龄60岁的日本患者，低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用抗血小板药物 出现主要终点事件的患者百分比事件发生时间（年）抗血小板药物 有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率：服用或不服用阿司匹林（随机化人群）抗血小板药物 结论：在有动脉粥样硬化危险因素的60岁或以上日本患者中，低剂量阿司匹林每日给药一次不能显著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的复合终点风险房 颤 1 1、对于瓣膜性房颤的卒中高危病人（CHA2DS2-VAScCHA2DS2-V
17、ASc评分22且出血风险在可接受范围内），推荐长期口服抗凝药华法令，目标INRINR在2.0-3.02.0-3.0之间（I/AI/A）2 2、对于非瓣膜性房颤病人中CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分22且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法令（INRINR控制在2.0-3.02.0-3.0（I/AI/A）；达比加群（B B级证据）；利伐沙班（B B级证据）选择药物应按照患者的危险因素个体化（尤其是颅内出血的风险），综合考虑：花销、耐受性、病人的用药倾向、药物相互作用及其他患者个体的临床特征，包括病人服用华法令INR在治疗范围内的持续时间。3、对年龄大
18、于65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查房颤（IIa/B）房 颤 4、对非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc分数为0的病人，停用抗凝剂是合理的（IIa/B）5、对非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc分数为1的病人且出血并发症风险在可接受范围内，应适当选择使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C），应依据花费、耐受性、病人的用药倾向、潜在药物相互作用及病人的其他临床特征，包括病人服用华法令INR在治疗范围内的持续时间6、高风险房颤病人如果不适合抗凝治疗，围手术期并发症风险小，且可以耐受术后至少45天的抗凝治疗，可考虑左心耳关闭术(IIb/B)无症状动脉狭窄无症状动脉狭窄无症状颈
19、动脉狭窄 1、无症状颈动脉狭窄患者应每日服用阿司匹林和他汀类药物这类患者还应该筛查其他可治疗的卒中危险因素，并采取合适的医疗手段干预，且建议其改变生活方式（I/C）2、对于要进行颈动脉内膜剥脱术手术的病人，除非有禁忌症，否则术前术后都应该使用阿司匹林（I/C）3、不推荐对低风险人群筛查无症状的颈动脉狭窄(III/C)无症状颈动脉狭窄 JAMA January 13,2015 Volume 313,Number 2 主要建议：一般成人人群无需进行无症状颈动脉狭窄筛查（D级推荐）JAMA临床指南概要：无症状颈动脉狭窄的筛查 无症状颈动脉狭窄4、对颈内动脉狭窄大于70%的患者，如果围手术期卒中、心肌
20、梗塞或死亡的风险较小（3%），考虑行颈动脉内膜剥脱术是合理的。然而，其效果与单独当代最好的医疗管理相比，还不确定（IIa/A）5、对粥样硬化性狭窄大于50%的病人，每年到经过认证的检查室，由有资质的技师行多普勒超声检查来评估疾病的进展或好转及对治疗的反映是合理的（IIa/C）无症状颈动脉狭窄6、对于无症状颈动脉狭窄病人（血管造影狭窄程度大于60%，超声检查狭窄程度超过70%）行预防性支架成形术高度考虑选择。但是支架成形术与单用药物治疗的疗效尚缺乏比较（IIb/B）7、对于行颈动脉内膜剥脱术或支架成形术等颈动脉血管再通手术有高手术风险的病人，行手术治疗和行药物治疗的疗效缺乏比较（IIb/B）总 结1 1、重视卒中风险评估、重视卒中风险评估2 2、提倡健康生活方式、提倡健康生活方式3 3、规范控制危险因素、规范控制危险因素4 4、严格抗栓治疗指征、严格抗栓治疗指征5 5、循证选择介入治疗、循证选择介入治疗Thank You！
