1、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l咳嗽咳嗽 （coughcough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽能是一种反射性防御动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。的异物。l咳痰（咳痰（expectorationexpectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。泌物排出口腔外的病态现象。咳嗽咳嗽最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一 几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，尽管咳嗽不一定是最突出的表现。
2、尽管咳嗽不一定是最突出的表现。不少心脏病的主要症状是咳嗽不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门诊咳嗽病例令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数不在少数l发生机制：发生机制：呼吸道呼吸道粘膜粘膜其他器其他器官官延髓咳延髓咳嗽中枢嗽中枢咽肌咽肌声门声门膈肌膈肌其他呼其他呼吸肌吸肌咳嗽动作咳嗽的常见病因咳嗽的常见病因呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心脏病心脏病中枢神经因素中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全左心功能不全 肺瘀血与肺水肿肺瘀血与肺水
3、肿体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病癔病咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。炎、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等脓肿或空洞型肺结核等咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现发作性咳嗽发作性咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽气管异物、气管受压、
4、百日咳、急性喉炎等气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌等多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等咳嗽的临床表现咳嗽的临床表现咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽金属音调咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于会厌炎、喉部疾患和气管受压见于会
5、厌炎、喉部疾患和气管受压见于极度衰弱或声带麻痹患者见于极度衰弱或声带麻痹患者痰的性质及临床意义痰的性质及临床意义（）性质可分黏液性、浆液性、脓性、血性等。（）性质可分黏液性、浆液性、脓性、血性等。（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：分层现象：上层为泡沫，上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。（三）脓痰伴恶臭提示
6、厌氧菌感染。（三）脓痰伴恶臭提示厌氧菌感染。（四）黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。（四）黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。痰的性质及临床意义痰的性质及临床意义（五）（五）粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰见于肺瘀血或肺水肿。见于肺瘀血或肺水肿。（六）（六）铁锈色痰铁锈色痰见于大叶性肺炎。见于大叶性肺炎。（七）红褐色或（七）红褐色或巧克力色痰巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿见于阿米巴肺脓肿（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示真菌（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示真菌感染。感染。伴随症状伴随症状l发热发热 急性呼吸道感染、肺急性呼吸道感染、肺TB等等l胸痛胸痛 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等肺炎
7、、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等l呼吸困难呼吸困难 喉水肿、喉部肿瘤、大量胸腔积液、喉水肿、喉部肿瘤、大量胸腔积液、肺水肿等肺水肿等l咯血咯血 支扩、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭支扩、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等窄等l大量大量脓痰脓痰 支气管支气管扩张、肺扩张、肺TB、肺囊肿合并感、肺囊肿合并感染染伴随症状伴随症状哮鸣音哮鸣音 支气管哮喘、慢支、心源性哮喘、气支气管哮喘、慢支、心源性哮喘、气管与支气管异物管与支气管异物杵状指杵状指 支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等 问诊要点问诊要点l发病年龄、咳嗽时间长短和规律、发病年龄、咳嗽时间长短和规律、急性还是慢性、突发还是渐进急
8、性还是慢性、突发还是渐进l咳嗽程度、音色咳嗽程度、音色l痰的性质和痰量痰的性质和痰量l咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状l吸烟与粉尘接触史吸烟与粉尘接触史 咳嗽的问诊咳嗽的问诊？“咳嗽是什么样子的？咳嗽是什么样子的？”“多长时间了？多长时间了？”“吸烟吗？吸烟吗？”（详细吸烟史）（详细吸烟史）“有痰吗？有痰吗？”（咯痰的具体量和性状）（咯痰的具体量和性状）“咳嗽的持续时间长吗咳嗽的持续时间长吗”“吃东西后咳嗽吗？吃东西后咳嗽吗？”Swartz MH.Textbook of Physical Diagnosis.3rd ed.W.B.Saunders,1998 “体位变化后加重吗？体位变化后加重吗？”“什
9、么能使咳嗽减轻？什么能使咳嗽减轻？”“还有别的症状吗？还有别的症状吗？”发热，头痛，夜间多汗，胸痛发热，头痛，夜间多汗，胸痛 流鼻涕，气短，体重减轻流鼻涕，气短，体重减轻 声音嘶哑，意识障碍？声音嘶哑，意识障碍？“养鸟、养宠物吗？养鸟、养宠物吗？”“周围有得结核病的人吗？周围有得结核病的人吗？”咳嗽的问诊咳嗽的问诊？Swartz MH.Textbook of Physical Diagnosis.3rd ed.W.B.Saunders,1998 咯血咯血 定义：定义：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。经口腔咯出称为咯血。咯血的鉴别咯血的
10、鉴别 首先与口腔、咽、鼻出血鉴别首先与口腔、咽、鼻出血鉴别 重点：与呕血鉴别重点：与呕血鉴别咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）：咯血与呕血鉴别要点（咯血与呕血鉴别要点（P27）咯血咯血呕血呕血病因病因支气管与肺支气管与肺/心脏心脏胃胃/十二指肠十二指肠/肝肝/胆道胆道出血前症状出血前症状喉痒喉痒,胸闷胸闷,咳嗽咳嗽上腹不适上腹不适,恶心呕吐恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出血色血色鲜红鲜红暗红，有时鲜红暗红，有时鲜红血中混合物血中混合物痰，泡沫痰，泡沫食物，胃液食物，胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便常无常无有，柏油样便有，柏油样便出血后痰的性状出血后痰的性
11、状血痰数日血痰数日无痰无痰支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制病因与发病机制诊断学支支 气气 管管 肺肺 癌癌诊断学 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：诊断学肺肺 炎炎肺肺 脓脓 肿肿诊断学 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：诊断学血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：诊断学支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制诊断学1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增
12、高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病诊断学1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病诊断学病因与发病机制病因与发病机制l支气管疾病支气管疾病l常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石l肺部疾病肺部疾病l常见常见：肺结核，肺炎，肺脓肿：肺结核，肺炎，肺脓肿l其他：肺淤血，肺梗塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，其他：肺
13、淤血，肺梗塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症血黄素沉着症肺血管瘤肺血管瘤l心血管疾病心血管疾病l二尖瓣狭窄，某些先心病或其他原因所致肺动脉高压二尖瓣狭窄，某些先心病或其他原因所致肺动脉高压l其他其他l常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症临床特点临床特点l年龄年龄：青壮年，青壮年，40岁；重度吸烟者岁；重度吸烟者l咯血量咯血量l小量：小量：500ml/d或一次咯血或一次咯血100500ml 常见：肺常见：肺TB、支扩、
14、肺脓肿、支扩、肺脓肿l颜色与性状颜色与性状l鲜红色：鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿肺结核、支扩、肺脓肿l铁锈色：铁锈色：肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎l砖红色胶冻样：砖红色胶冻样：克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎l浆液性粉红色泡沫样：浆液性粉红色泡沫样：肺水肿肺水肿l粘稠暗红色血痰：粘稠暗红色血痰：肺栓塞肺栓塞咯血伴随症状咯血伴随症状l发热：感染性呼吸系统疾病、传染病、发热：感染性呼吸系统疾病、传染病、肺癌肺癌l胸痛：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌胸痛：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌l呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎l脓痰：支扩、肺脓肿脓痰：支扩、肺脓肿l皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、肺出
15、血型钩皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋端螺旋 体病、流行性出血热体病、流行性出血热l杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌l伴黄疸：钩端螺旋体病、肺栓塞伴黄疸：钩端螺旋体病、肺栓塞问诊要点问诊要点l确定是否咯血确定是否咯血l发病年龄与咯血性状发病年龄与咯血性状l伴随症状伴随症状l个人生活史个人生活史l用药史，如抗凝剂用药史，如抗凝剂咯血的问诊咯血的问诊 病史要点病史要点 “年龄年龄”“吸烟吗？吸烟吗？”“咯血是突然发生的吗？咯血是突然发生的吗？”“以前曾有过多次咯血吗？以前曾有过多次咯血吗？”“是痰中带血，还是咯血块？是痰中带血，还是咯血块？”“多长时间了？多长时间
16、了？”“血是如何上来的？血是如何上来的？呕吐？咳嗽？恶心？呕吐？咳嗽？恶心？”“曾得过肺结核吗？曾得过肺结核吗？”“家里也有人咯过血吗？家里也有人咯过血吗？”（父母，祖父母等）（父母，祖父母等）“你服用抗凝药吗？你服用抗凝药吗？”“最近做过手术吗？最近做过手术吗？”“有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐，有无夜间多汗，气短，心悸，心跳不齐，声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？声音嘶哑，体重减轻，下肢肿胀或疼痛？咯血的问诊咯血的问诊 病史要点病史要点思思 考考 题题I.怎样鉴别咯血与呕血？II.咯血的问诊要点？III.咯血的常见病因?诊断学胸胸 痛痛 chest pain l胸痛是由胸部疾病（包括
17、胸壁疾病）胸痛是由胸部疾病（包括胸壁疾病）所引起，但胸痛剧烈程度所引起，但胸痛剧烈程度不一定不一定与疾与疾病轻重相平行。病轻重相平行。胸痛胸痛-病因病因l胸壁疾病：胸壁疾病：l急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹l肌炎、肋间神经炎肌炎、肋间神经炎l肋软骨炎、肋骨骨折肋软骨炎、肋骨骨折l呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：l胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸l急性气管急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌支气管炎、肺炎、肺癌l肺栓塞肺栓塞胸痛胸痛-病因病因l心血管疾病：心血管疾病：l心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞l主动脉夹层主动脉夹层l急性心包炎急性心包炎l纵膈疾病：纵膈
18、疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤纵隔脓肿、纵隔肿瘤l消化系统疾病：消化系统疾病：l返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌l其他其他发生机制 发生机制发生机制 l各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。层的痛觉中枢引起胸痛。l放射痛放射痛(radiating pain)（牵涉痛）除患病器（牵涉痛）除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。或深部组织疼痛。临床表现临床表现 l发病
19、年龄l胸痛的部位：带状疱疹、肋软骨炎、心绞 痛、主动脉夹层。l胸痛的性质：多种多样l疼痛持续时间：l影响胸痛的因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素 伴随症状伴随症状 l伴咳嗽、咳痰和/或发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。l伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。l伴呼吸困难:大叶性肺炎、自发性气胸l伴苍白、大汗、血压下降或休克等：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤l伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等 胸痛胸痛-问诊要点问诊要点l诱因：诱因：劳累、呼吸、体位、进食劳累、呼吸、体位、进食l部位及放射部位及放射l性质：性质：钝性、尖锐、刀割、烧灼、撕裂、闷钝性、尖锐、刀割、烧灼、撕裂、闷l持
20、续时间持续时间l缓解方式缓解方式l发作频率发作频率l伴随症状伴随症状胸痛胸痛 Chest painl例一，女，女，65岁，过天桥时胸痛。休息岁，过天桥时胸痛。休息后数分钟缓解。后数分钟缓解。心绞痛心绞痛(Angina pectoris)l诱因诱因：劳力、情绪激动：劳力、情绪激动l部位部位：心前区、胸骨后：心前区、胸骨后l放射放射：左肩、左臂内侧：左肩、左臂内侧至小指和无名指，颈部、至小指和无名指，颈部、咽部、下颌咽部、下颌l性质性质：压榨感、紧缩感、：压榨感、紧缩感、胸闷胸闷l持续时间持续时间：1-5分钟分钟l缓解方式缓解方式：休息、含服：休息、含服硝酸甘油硝酸甘油5分钟内缓解分钟内缓解典型部
21、位典型部位非典型部非典型部位位胸痛胸痛 Chest pain 例二，男，例二，男，82岁，岁，冬天外出时突然出冬天外出时突然出现胸痛现胸痛,持续不缓解持续不缓解,伴大汗伴大汗.急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardial infarction心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死诱因诱因劳力、情绪激动劳力、情绪激动有或无有或无部位及放射部位及放射心前区、胸骨后；心前区、胸骨后；左肩、左臂，后背，咽部、左肩、左臂，后背，咽部、下颌下颌范围更广范围更广性质性质压榨感、紧缩感、胸闷压榨感、紧缩感、胸闷程度更重程度更重持续时间持续时间1-5分钟分钟15分钟，数小时或数日分钟，数小时或数日缓解方式缓解方式休息、含服硝酸甘油休息、含服硝酸甘油5分分钟内缓解钟内缓解休息、含服硝酸甘油不缓休息、含服硝酸甘油不缓解解伴随症状伴随症状有或无有或无大汗、恶心、黑矇、晕厥大汗、恶心、黑矇、晕厥 思考题：思考题：一、名词解释一、名词解释放射痛（或牵涉痛）放射痛（或牵涉痛）二二.简答题简答题1.1.试述胸痛的常见原因？试述胸痛的常见原因？2.描述胸痛的特点及临床意义描述胸痛的特点及临床意义.课后小结课后小结l了解咳嗽、咳痰的病因、发生机制及临床特点。熟悉并掌握典型咳嗽、咳痰的特点。l熟悉并掌握咯血和呕血的鉴别诊断，了解咯血的病因。l了解并熟悉胸痛的病因及临床表现。
