1、 蛛网膜下腔出血的诊断及处理首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房 徐跃峤 01SAH 概述0302SAH 诊断CONTENTSONTENTS SAH 分级和处理SAH-前世今生 蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤，并且通过颈动脉结扎进行了治疗。1927年，脑血管造影的发明，使内科医生可以确诊动脉瘤。1938年，Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著，夹闭成为金标准。SAH的流行病学 6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25%男/女=10岁前 4:1 40-50
2、y 1:1 70-80y 1:10 75-85%的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万发病危险因素 吸烟（11倍，吸后3h最易发病）酗酒、毒品 高血压 高血压同时吸烟（15倍）避孕药（有争议）、月经期 男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病动脉瘤再次出血 15%在住院治疗前死亡 20%在两周内发生再次出血 30%在一个月内发生再次出血 40%在六个月内发生再次出血 发生再次出血的死亡率：25-30%（如不接受治疗）SAH病理 血液流入蛛网膜下腔 可逆流入或破入脑室系统（20%）血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%）破出蛛网膜下腔-硬膜下血肿（2%）交
3、通性脑积水 动脉壁变化 心肌梗死，心内膜出血，肺水肿，胃肠道出血 眼底出血25%Subhyaloid hemorrhageF玻璃体出血（Terson综合征）lame and dot hemorrhagesSAH病理生理 颅内压 脑血流脑代谢和脑自动调节功能 脑生化改变 脑血管痉挛 血压 心脏 胃肠道临床表现：头痛 80%典型雷击样疼痛前驱症状：警告泄露或前驱出血 2-8w内，10-43%-突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕如能早期就诊可以改善预后动脉瘤轻微出血 出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血 其他临床表现 颈项强直：74%意识丧失：45%短暂意识丧失 恶心呕吐：77%癫痫：15%不常见的：剧烈
4、胸痛 动眼神经麻痹 9%其他脑神经麻痹 4%猝死 15%动脉瘤破裂前可表现出症状 偏瘫 吞咽困难 眼外肌麻痹 视力下降 视野缺损 局灶性头痛 不同部位动脉瘤的临床特征动脉瘤部位特征性表现大脑前动脉瘤破裂 一过性双下肢无力大脑中动脉瘤破裂偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、吞咽困难、癫痫小脑上动脉瘤动眼神经瘫颈内动脉-后交通动脉瘤动眼神经瘫，一侧眶后疼痛大脑前动脉起始段动脉瘤影响动眼神经颈内动脉眼动脉段动脉瘤单侧视力下降，视野缺损SAH常见误诊疾病 全身细菌或病毒感染 偏头疼 高血压危象 颈椎疾病 脑肿瘤 无菌性脑膜炎 副鼻窦炎 酒精中毒 CO中毒 蛛网膜下腔出血的原因 分类 病 因血管病动脉瘤、AVM、
5、烟雾病、淀粉样变、出血性脑梗死、血管炎、子痫、静脉血栓形成血液病血友病、白血病、镰状细胞贫血、恶性贫血、再障、骨髓瘤、DIC、抗凝药物、肝病外伤TBI、高原病、减压病、放射病、勒颈中毒苯丙胺、可卡因、肾上腺素、酒精中毒、一氧化碳、吗啡尼古丁、胰岛素、蛇毒、铅中毒感染细菌性、结核性、霉菌性脑膜炎、梅毒、单纯疱疹、脑炎、疟疾、布鲁氏菌病、疟疾、炭疽、钩端螺旋体病肿瘤胶质瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、胆脂瘤、血管瘤、垂体瘤、黑色素瘤、室管膜瘤、神经纤维瘤原因不明良性中脑周围蛛网膜下腔出血静脉窦血栓早期 F 53 头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。2天前曾在外院就诊，头CT。入院CT入院后患者
6、迅速脑疝，双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。DSA 12.5 3pm全脑造影 提示上矢状窦血栓前1/2 血栓形成次日CT复查脑干海绵状血管瘤大潮退去，方知谁在裸泳脊髓血管畸形 出血不典型出血胼周动脉动脉瘤引起漏诊的原因 不重视临床表现 未进行CT检查或者“视而不见”没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释 SAH 的诊断临床表现体征辅助检查SAH 辅助检查诊断辅助检查诊断辅助检查 CT平扫CTA MRI DSA治疗过程辅助检查治疗过程辅助检查CT CTP CTADSA MRITCD ICP Microdialysis 首选 CT 首选的影像学检查敏感性接近100%发病5-7天后，阴性率显著上升。阴性原因
7、：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长 “Modified”Fisher Scale 1-4Stroke.2001;32:2012-2020.改良Fisher 分级分级改良Fisher血管痉挛发生率Fisher血管痉挛发生率0无SAH或IVH-1薄的SAH,无IVH24未见出血212薄的SAH,有IVH33局部或散在薄的SAH253厚的SAH，无IVH33弥散厚的SAH或局部血块，有/无脑出血或IVH374厚的SAH，有IVH40无或弥散厚的SAH，有脑内血肿和脑室内积血31CT的诊断意义CT可以明确是否存在出血有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤明确是否存在脑积水对能否腰椎穿刺进
8、行评价SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大 对小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，上颞角又明显，应进行腰穿和脑血管造影。中 国 国 际 神 经 科 学 研 究 所China International Neuroscience InstituteCTA 对于1000/ml,亦可少至350/ml血凝块有血凝块无血凝块脑脊液黄变无有红细胞/白细胞正常比例不成比例蛋白质正常或与红细胞同步增高增高巨噬细胞中含铁血黄素无随SAH时间增多颅内压正常增高更换节段脑脊液正常与前次穿刺一致创伤性穿刺与SAH 脑脊液区别MRI优点 获取更多脑组织结构信息 无需使用造影剂 SAH后血管造影阴性
9、或者结果正常而无法判定且动脉瘤破裂的可能性较低的病人进行和MRA检查。液体衰减反转恢复序列，质子密度加权成像，弥散加权成像，梯度回波序列 大动脉瘤和合并需要 缺点危重病人扫描困难运动伪影大花费较高扫描时间较长MRA一般不推荐作为常规检查 中 国 国 际 神 经 科 学 研 究 所China International Neuroscience InstituteHR-MRIHR-MRI 中 国 国 际 神 经 科 学 研 究 所China International Neuroscience Institute脑血管造影DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，应尽早进行高质量旋转造影和三维重建技术不仅
10、可降低漏诊率，而且能构建动脉瘤形态，显示瘤颈与临近血管关系及选择治疗方式，优于二维DSA。一般四条血管造影，如果没有显示病变，加颈外动脉造影。如合并颈痛和背痛明显，并有下肢功能障碍，加脊髓造影。首次检查阴性患者，推荐二周到四周再次行DSA检查。最初血管造影不能发现出血来源的原因15-20%血管造影质量低劣血管痉挛动脉瘤内血栓阻止充盈含有造影剂的血液与不含造影剂的血液混合，流空效应不同，导致显影不充分 中 国 国 际 神 经 科 学 研 究 所China International Neuroscience Institute多发动脉瘤中判断破裂动脉瘤的方法多发动脉瘤约1 排除硬膜外动脉瘤2 观
11、察上CT上SAH的部位3 造影上寻找局部血管痉挛和占位效应4 挑选较大的及形状不规则的动脉瘤5 检查病人的局灶性体征6 可以考虑隔一段时间复查造影，观察动脉瘤形态和变化7 选择最可能破裂的动脉瘤小结：SAH的诊断自发性SAH确诊首选CT扫描病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA。首次造影阴性的患者，推荐2-4周后再次进行DSA检查。蛛网膜下腔出血的处理动脉瘤治疗夹闭夹闭 弹簧圈栓塞弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞预后与分级的关系神经重症医师神经介入医师 再出血再出血 血管痉挛血管痉挛 容量不平衡容量不平衡 脑积水脑积水 癫痫癫痫 心血管并发症心血管并发症
12、 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 其他重症并发症其他重症并发症神经外科医师重症蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血处理 Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防蛛网膜下腔出血处理 Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防重症蛛网膜下腔出血专家共识重症蛛网膜下腔出血专家共识2015 2015 1 概述概述6 ICP控制控制2 SaSAH的定义和分级方法的定义和分级方法7 CVS和迟发性脑缺血损伤的处理和迟发性脑缺血损伤的处理3 诊断诊断8 aSAH相关脑积水相关脑积水4 动脉瘤的处理及预防再出血动脉瘤的处理及预防再出血9 其它并发症的治疗其它并发症
13、的治疗5 SaSAH的监护管理的监护管理10总结总结哪些患者是“重症”蛛网膜下腔出血？级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与、级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.535%，通常称之为高分级aSAH或SaSAH。级以上患者约占总病例数的20%30%。Hunt&Hess 级的aSAH患者范围、预后变异度较大，由于其存在意识障碍，且发生继发性脑损伤的风险高，系统性并发症多，同样需要神经重症监护治疗，为此本共识将其纳入SaSAH管理的范畴。H-H I-II级出血收入收入ICU术前监护管理术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重 II
14、I，IV，V级管理未加重 TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w 转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛H-H III级出血收入收入ICU术前监护管理术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重 IV，V级管理未加重 TCD tiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d 转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池H-H IV级手术（介入手术（介入/开颅夹闭）开颅夹闭）术后评估脑积水 无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w 转康复和高压氧 脑积水分流控制颅高压 CT环池结构清晰环池结构清晰CT环池结构不清环池结构不清腰池引流腰池引流7d脑室引流脑室引流
15、7-12 d腰穿测压、腰池引流腰穿腰穿 腰池引流腰池引流/腰穿腰穿气管切开/空肠喂养强化体温管理蛛网膜下腔出血处理 Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防多模态监测 床旁CT、超声 TCD ICP EEG Bis/镇静指数 TEG MR蛛网膜下腔出血处理 Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防 CSFCBFTemperatureICPMetabolismMetabolism Brain优化脑灌注和脑保护优化脑灌注和脑保护 颅内压控制合理的血压管理 优化容量合理输血 Hb10g 强化体温管理 镇静治疗 CHINA-INI ICU SAH的颅
16、内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便镇痛镇静保持气道通畅控制性脑室外引流一级二级三级VIV IIIIII 阶梯式集束化治疗 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压三级Surface hypothermia Aiyagari V.and Diringer M.N.Neurocritical care.2004;1:2
17、11 Close loop cool waterCoolGard 3000 system.宣武模式-Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防CVS防治 A 预防预防B B 治疗治疗C 预防预防脑缺血脑缺血尽早预防CVS发生CVS后，纠正动脉狭窄预防动脉狭窄引起的脑缺血D 治疗脑缺血治疗脑缺血保护脑组织免受缺血性损伤预防预防早期清除血凝块早期清除血凝块手术清除手术清除脑室引流脑室引流脑池引流脑池引流腰池引流腰池引流脑脊液置换脑脊液置换纤溶药物冲洗纤溶药物冲洗血流动力学血流动力学输血输血容量管理容量管理电解质管理电解质管理体温管理体温管理药物预防药物预防尼莫地平尼莫地平法
18、舒地尔法舒地尔尼卡地平尼卡地平镁离子镁离子他汀他汀ClozasentanClozasentan 血管痉挛的诊断 TCD DSA Xe-CT CT-perfusion,CTA,MR,MRAICP、BIS 具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估DCI检测和确认策略检测方法意义推荐级别TCD血流速度200cm/s和（或）Lindgaard指数6存在CVS中等质量证据，强推荐DSA检测大血管痉挛的金标准高质量证据，强推荐高质量CTA可以用于血管痉挛的筛查，特异性高，可能减少对DSA的需求低质量证据，弱推荐CTP发现MTT6.4s可辅助CTA结果
19、预测DCI低质量证据，弱推荐EEG，PbtO2应根据其检测部位和病理学相关部位对监测数据进行解释，这些监测手段单独应用或作为多模式监测组成部分的相对价值尚不清楚低质量证据，弱推荐目前宣武医院预防CVS方法 临床神经功能监测临床神经功能监测 30mg,q8h 静脉输注静脉输注动脉瘤夹闭或栓塞后使用。动脉瘤夹闭或栓塞后使用。保持等容和正常循环血保持等容和正常循环血量量,不推荐预防性高血容不推荐预防性高血容量量改善神经功能预后改善神经功能预后指南推荐指南推荐60mg q4h尼莫地平尼莫地平法舒地尔法舒地尔血容量管理血容量管理DCI的治疗大拇哥ia初始治疗初始治疗血管内治疗血管内治疗改善血流动力学改善
20、血流动力学增加脑灌注增加脑灌注IABP亚低温药物动脉内灌注药物动脉内灌注球囊扩张球囊扩张血流动力学治疗升高血压升高血压 Hypertension提高血容量提高血容量 Hypervolumia血液稀释血液稀释 Hemodilution传统的传统的“3H”NH保持血容量诱导性高血压典型病例 病例1 女性，55岁，SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现：神志时清醒，时而昏睡，渐加重至昏迷，左侧肢体肌力减弱至2级。TCD:MCA流速，左侧242cm/s,右侧282cm/S。发病后发病后10天天 头颅头颅CT 右侧大脑前动脉供血区低密度右侧大脑前动脉供血区低密度 DSA Xe-CT Xe-CT Change o
21、f rCBF CO目标导向治疗CHINA International Neuroscience Institute ICUPicco监测心排量和肺水 治疗痉挛的外科方法：血管内治疗 动脉内灌注罂粟碱尼莫地平尼卡地平法舒地尔维拉帕米镁离子 球囊扩张 球囊扩张加支架 球囊扩张禁忌症；脑梗死。并发症：动脉闭塞，动脉破裂，动脉瘤夹移位，夹层动脉瘤。适应征：高动力治疗失败；动脉瘤已修补；出现症状12h以内效果好；术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。共识关于CVS和DCI治疗推荐推荐意见推荐强度保持等容和正常循环血量以预防DCI，不推荐预防性使用高血容量中等质量证据，强推荐推荐应用尼莫地平、法舒地尔等药物
22、治疗CVS高质量证据，强推荐如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗低质量证据，弱推荐症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可行DSA检查，确定是否行脑血管成形术和（或）选择性动脉内扩张治疗低质量证据，弱推荐 中 国 国 际 神 经 科 学 研 究 所China International Neuroscience Institute早期康复治疗SAH 宣武模式-Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防 SAH多由动脉瘤破裂引起，可发生再出血导致预后不良，早期诊断非常重要；同时应注意鉴别诊断，谨防漏诊误诊。SAH辅助检查首选CT，为查明病因常需要DSA。对aSAH应分级管理，系统治疗以改善预后。Take Home Message 感谢您的聆听！感谢您的聆听！CHINA INI ICU
