1、职业防护及静脉导管操作维护 医务人员的职业安全防护医务人员的职业安全防护 静脉留置针的标准操作维护静脉留置针的标准操作维护医疗救护中的安全防护意识医疗救护中的安全防护意识200577200588 生物性危害生物性危害指由指由病毒、细菌和寄生虫病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。等引起的感染性疾病。常见的有常见的有HIV、HCV、HBV、梅毒、疟疾、流感病毒、结核、流行梅毒、疟疾、流感病毒、结核、流行性腮腺炎等。性腮腺炎等。其中危害最大的是其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的传播。等血源性疾病的传播。HBV:1ml HBsAg(+)血液中血液中有有1亿个亿个感染剂量感染剂量.I
2、V：1mlHIV(+)血液血液有有1-100个病毒微粒个病毒微粒已知血液载体已知血液载体20种！种！21世纪的传染病流行情况 HBV:全球有7,2亿受过HBV感染,其中有3亿带菌者 中国有1.3亿带菌者 HBV的感染几率是6-30,如果患者是发病期，感染几率是27-43%HCV 的感染几率是2.7%,护士和外科医生易感，目前没有疫苗可以预防 肝炎肝硬化肝癌 21世纪的传染病流行情况2目前中国的HIV感染者每年以40的速度递增艾滋病流行趋势处于世界第十四位，亚洲排名第二位 本报济南本报济南2007年年9月月9日讯日讯 5日，省卫生厅有关负责人向国家卫日，省卫生厅有关负责人向国家卫生部调研组汇报时
3、透露，全省累计报告感染者和艾滋病生部调研组汇报时透露，全省累计报告感染者和艾滋病人人1167例，例，2008年的年的12月月1日是第日是第21个世界艾滋病日，截至个世界艾滋病日，截至9月底，山东月底，山东省已累计检出艾滋病病毒感染者省已累计检出艾滋病病毒感染者1492例，其中艾滋病病人例，其中艾滋病病人458例，例，2010年年 10月月 30 日，山东省累计报告艾滋病病毒感染者和病人日，山东省累计报告艾滋病病毒感染者和病人 2183 例，其中艾滋病病毒感染者例，其中艾滋病病毒感染者1313 例，病人例，病人 870例，累计例，累计报告死亡报告死亡 535例。例。Size of Global
4、Opportunity 2010年6月（2009年6月1日零时至6月30日24时），全国（不含台港澳)中华人民共和国卫生部官方网站每月更新数据全国法定报告传染病发病、死亡统计表全国法定报告传染病发病、死亡统计表病名病名发病数死亡数艾滋病艾滋病3,514990病毒性肝炎病毒性肝炎121,50480甲型肝炎甲型肝炎2,9930乙型肝炎乙型肝炎98,69157丙型肝炎丙型肝炎13,51015Total342,6491,436http:/ 3.2%的人感染有丙肝的人感染有丙肝 0.1%的人感染有的人感染有HIVJohns Hopkins 门急诊室调研门急诊室调研连续连续6周跟踪调查了周跟踪调查了252
5、3病人的血标本结果病人的血标本结果 发现发现 HBV血清反应阳性血清反应阳性 18%HCV血清反应阳性血清反应阳性 5%HIV血清反应阳性血清反应阳性 6%所以所以任何操作任何操作都要实行都要实行标准防护标准防护措施措施医护人员便会发生一次职业暴露 便有一名医护工作者被污染针头扎伤 也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生 每每3030秒钟秒钟 每每3030秒钟秒钟 每每3030秒钟一次秒钟一次 1.Jaret,Peter.Immune System:The Wars Within.National Geographic.June 1986,pp701-734.2.OSHAs final blo
6、odborne pathogens standards:A special briefing.Washington:U.S.Department of labor.Reprint:American hospital association.Feb 1992.职业暴露，中国现状近似职业暴露，中国现状近似1992年前的美国年前的美国中国护士的工作状况和环境中国护士的工作状况和环境防护措施简单防护措施简单负责所有配药工作，负责所有配药工作，手上伤手上伤口多见口多见人员少，工作量大，超负荷人员少，工作量大，超负荷工作，处于亚健康状态工作，处于亚健康状态中国是乙肝、丙肝大国，易中国是乙肝、丙肝大国，易经
7、血液暴露传染经血液暴露传染思考题：作为一名医护人员，每天你可以碰到几个丙肝、乙肝、艾滋病的感染者？职业暴露感染职业暴露感染HBV HCV HIV的主要途径的主要途径 皮肤刺伤皮肤刺伤 -针刺伤针刺伤 黏膜接触黏膜接触 -血液接触血液接触 皮肤接触皮肤接触开车开车工地工地医院医院?2010年上海市年上海市69所医院锐器伤基线调查所医院锐器伤基线调查 每100床年发生锐器伤害59.60次 锐器伤的平均上报率仅为3.6%；回套针帽、补液配置、手术缝合、医疗废物处置占67%头皮钢针、一次性注射器、手术缝针占75%。一 个 真 实 的 H I V 感 染 故 事 1、你被污染的针头扎伤过吗、你被污染的针
8、头扎伤过吗?2、你被患者的血液、你被患者的血液,体液污染过双手或其他体液污染过双手或其他 部位吗部位吗?3、你目前工作中采取了哪些防护措施你目前工作中采取了哪些防护措施?您有过思考与警惕吗？您有过思考与警惕吗？护士感染案例护士感染案例美国护士美国护士Lynda Arnold 92年感染年感染HIV，96年发起全美年发起全美职业安全运动职业安全运动 美国一护理员感染美国一护理员感染HIV 济南济南 青岛青岛 05年有两位护士被年有两位护士被HIV阳性患者针头扎伤阳性患者针头扎伤 克林顿签署克林顿签署针刺伤防护针刺伤防护法案法案The Needlestick Safety and Preventi
9、on Act(NSPA)of 20002000.11.6签署，签署，OSHA在在2001.1.18发布修正标准发布修正标准法案在法案在2001.4.18正式生效，正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械的医疗器械这项法律要求：1.让第一线的医务人员（直接为患者提供医疗服务的工作人员）参与带有安全装置针头和锐器的评估和选择2.医院应记录带有安全装置设备的评价和应用情况；3.医院应每年更新评估计划以便反映新技术的可用性4.医院应坚持锐器伤登记，记录引起伤害的设备类型以及
10、对每一起事件的情况进行解释。至1997年，美国报告了54例感染病例以及132例可能的HIV职业性感染病例；1997年之后，只报告了3例感染病例以及5例可能的HIV职业性感染病例。从2001年开始，美国只报告了1例可能的HIV/AIDS职业性传播病例10-12。谁应该对 安全 负责?您您?医院？医院？领导？患者？领导？患者？答案答案-我们自己我们自己 我们医院和领导能为你提供有关安全的必要的教育我们医院和领导能为你提供有关安全的必要的教育.政政策策.章程及工具章程及工具,但只有我们自己才能让它们充分发挥但只有我们自己才能让它们充分发挥效用效用.冰山图-标准防护原理 不要认为只有不要认为只有在血液
11、中检测到病在血液中检测到病原体的个体才具有原体的个体才具有传染性。很可能，传染性。很可能，一个被感染的人看一个被感染的人看上去和健康人一样。上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断明确诊断85-90%AIDS感染者感染者未被诊断未被诊断标准防护的原则 对所有的病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。体液体液-胸水胸水,腹水腹水,脑脊液脑脊液,带带血的唾液血的唾液,阴道分泌物阴道分泌物,羊水羊水等等 标准防护的措施1 保持镇静保持镇静2 迅速、敏捷地按常规迅速、敏捷地按常规脱脱去手套去手套3(肥皂肥皂)流水流水清洗清洗污
12、染的皮肤污染的皮肤,生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜4 在伤口在伤口旁端旁端轻轻轻轻挤压挤压,尽可尽可 能挤出损伤处的血能挤出损伤处的血 液液,再用肥皂流水冲洗再用肥皂流水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压禁止进行伤口的局部挤压.5 消毒液消毒液-碘伏、酒精消毒受伤部位碘伏、酒精消毒受伤部位,并包扎伤口并包扎伤口.6 登记登记上报上报 体检体检标准预防标准预防的措施的措施 5针刺伤后的处理针刺伤后的处理 使用安全的产品使用安全的产品安全留置针 无针式连接使用安全的产品使用安全的产品Q&A：Q:中国有多少乙肝病毒携带者中国有多少乙肝病毒携带者?A:1.3亿亿Q:怎么样可以预防针刺伤？怎么样可以预防针刺
13、伤？A：使用安全的输液器具，例如飞玛，优赛，福徕喜。：使用安全的输液器具，例如飞玛，优赛，福徕喜。Q:医护人员发生职业暴露的途径是医护人员发生职业暴露的途径是?A:皮肤刺伤皮肤刺伤 黏膜接触黏膜接触 皮肤接触皮肤接触Q:标准预防措施？标准预防措施？标准防护的措施临床护士每天要进行临床护士每天要进行大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作静脉输液治疗-中国现状不要乱动，不然我还得给你扎一针！不要乱动，不然我还得给你扎一针！头皮钢针的大量应用头皮钢针的大量应用静脉输液治疗-中国现状头皮针优势优势 缺点缺点操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 活动受限活动受限 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使
14、用 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦用途用途F采血采血F单剂量小量一次或单剂量小量一次或IVPIVP（静脉肾盂造影）静脉肾盂造影）F建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时F非刺激药物非刺激药物/溶液溶液F溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态F溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围F静脉途径无限制静脉途径无限制 静脉留置针广泛应用静脉留置针广泛应用四十几四十几年前年前欧美欧美中国中国亚洲发达亚洲发达国家和地区国家和地区二十几年前二十几年前近十几年近十几年 使用留置针的好处使用留置针的好处保护血管保护血管减轻病人痛苦减轻病人
15、痛苦感觉舒适感觉舒适合理用药合理用药合理减少费用合理减少费用提高工作效率提高工作效率提高护理质量提高护理质量 静脉选择的标准静脉选择的标准 选择粗直、柔软、有弹性，容易触摸选择粗直、柔软、有弹性，容易触摸,血流量丰富血流量丰富,无静无静脉瓣的血管脉瓣的血管,避开关节和血管分叉处避开关节和血管分叉处 静脉选择顺序静脉选择顺序:前臂前臂手背手背手腕手腕手肘手肘头头（提高穿刺成功率，有效的保护血管，减少静脉炎的发生）穿刺点的准备穿刺点的准备 杀菌剂的应用杀菌剂的应用 面积面积8x8cm，用力摩擦皮肤用力摩擦皮肤，并风干并风干 在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。在满足输液需要的同时，选择最短最
16、细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细。并满足静脉输液治疗并满足静脉输液治疗-大血管，小导管。导管选择的标准导管选择的标准静脉套管针型号的临床选择 国际型号国际型号国内型号国内型号流速流速 临床用途临床用途20G20G9#9#50mL/min50mL/min常规手术常规手术/输血，常规成人输液输血，常规成人输液22G22G7#7#33mL/min33mL/min常规成人常规成人/小儿输液小儿输液，小而脆的静脉，小而脆的静脉，24G24G5 1/2#5 1/2#22mL/min22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液小而脆的静脉，常规小儿输
17、液快速快速/大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/输血输血86mL/min86mL/min12#12#18G18G 扎止血带扎止血带持针座，旋转向上拔针帽持针座，旋转向上拔针帽左右松动针芯左右松动针芯 1、准备、准备 针尖斜面朝上，以针尖斜面朝上，以15-15-3030度角，度角，直刺静脉直刺静脉 进针速度慢进针速度慢 2、穿刺、穿刺 见回血后降低角度到见回血后降低角度到5-105-10度角，度角，继续进针继续进针0.2cm 0.2cm 后撤针芯（后撤针芯（0.2-0.3cm0.2-0.3cm）持针座及针翼持针座及针翼,将导管与针芯一起将导管与针芯一起全部送入血管全部送入血管 3、送导管、
18、送导管 松开止血带松开止血带 打开调速器打开调速器 完全撤出针芯，直至针尖完全撤出针芯，直至针尖完全被保护套覆盖，保护套完全被保护套覆盖，保护套脱离针座脱离针座4、撤出针芯、撤出针芯以穿刺点为中心用无菌透明以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型固定敷帖固定横型固定 延长管延长管U U型固定，肝素帽要型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平高于导管尖端，且与血管平行行 Y Y型接口朝外型接口朝外 5、固定、固定中国医院现状中国医院现状-病人多，输液多，静脉输液花费时间长？病人多，输液多，静脉输液花费时间长？据统计：据统计：2000年年 80%的护士在静脉输液治疗上需花的护士在静脉输液治疗上需花费全
19、天费全天90%的工作时间。的工作时间。现在现在90-95%的病人在住院期间，接受不同的病人在住院期间，接受不同 形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。疗结束。49导管相关性感染的现状（USA）美国疾病控制中心美国疾病控制中心 报告报告-近近300300家医院提供的危重患者数据显示：家医院提供的危重患者数据显示：在在ICUICU每天每天10001000个导管中平均出现个导管中平均出现5.35.3个个CRBSICRBSI病例，一年为病例，一年为80,000 80,000 患患者。者。死亡率从死亡率从 0 0 到到 35%,35%,取决于疾病的严重程
20、度取决于疾病的严重程度 评估所有的医院评估所有的医院 每年每年250,000 250,000 个个CRBSICRBSI患者患者 评估全部卫生保健体系评估全部卫生保健体系 每年每年500,000 500,000 个个CRBSICRBSI患者患者 其中，死亡率为其中，死亡率为12-25%12-25%导管相关性血流感染导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染后果严重而又可预防的感染定义定义 经过严格检查排除了其它感染源的血流感染，并且导管尖端培养出与血液中同经过严格检查排除了其它感染源的血流感染，并且导管尖端培养出与血液中同样的病原体样的病原体计算方法：每计算方法：每1000个中心静脉
21、导管日的导管相关性感染数个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=-X 1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日51污染的冲洗液可引起脓血症 多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：CalopCalop and colleagues and colleagues 8%8%受到微生物污染。受到微生物污染。TrautmannTrautmann and colleagues and colleagues 7.8%7.8%受到微生物污染。受到微生物污染。WorthingtonWorthin
22、gton1 1 and colleagues-and colleagues-8%8%受到微生物污染受到微生物污染。在一个跟进的研究中显示，在一个跟进的研究中显示，2%2%的盐水包含了凝固酶的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌阴性的葡萄球菌 ，而，而预充式导管冲洗器则为零。预充式导管冲洗器则为零。1Worthington,T.,Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis?Journal of Hospital Infection.2001;49:81-83.52医院内感染 CDC
23、CDC报告指出，一个污染的报告指出，一个污染的20ml20ml多剂量溶液瓶装盐水至少可以将丙肝多剂量溶液瓶装盐水至少可以将丙肝病毒传播给病毒传播给3 3名患者。名患者。在血液科及肿瘤科门诊病人中，在血液科及肿瘤科门诊病人中，99 99 名患者由于医护人员重复使用污染名患者由于医护人员重复使用污染的注射器和生理盐水而被传染丙肝病毒。的注射器和生理盐水而被传染丙肝病毒。2 2 2 2星期之后，在一家医院一个科室中，在星期之后，在一家医院一个科室中，在 7 7个案例中发现革兰氏个案例中发现革兰氏-阴性阴性细菌。所有患者在细菌。所有患者在24-4824-48小时中，均使用了从同一个中心生理盐水袋分小时
24、中，均使用了从同一个中心生理盐水袋分配到小瓶中的盐水进行了冲封管。配到小瓶中的盐水进行了冲封管。3 3 1ISMP.Patient safety calls for reexamination of multiple-dose vial use.Nurse Advise-ERR.2004;2(9).2 Macedo de Oliveira,A.et al.An outbreak of hepatitis C virus infection among outpatients at a hematology/oncology clinic.Annals of Internal Medicine.
25、2005:142(11);896-902.3Chodoff,A.et al.Polymicrobial gram-negative bacteremia associated with saline solution flush used with a needleless intravenous system.AJIC.1995;23:357-363.53中国冲封管现状?54中国目前的冲封管现状手工配制手工配制手工配制手工配制手工配制55你们想知道中国的现状吗？手工配制冲管液手工配制冲管液 国内三甲级医院临床研究显示，国内三甲级医院临床研究显示，4040例例标本中，有标本中，有4 4例产生微
26、生物污染。例产生微生物污染。污染率达到污染率达到10%10%！10%的高污染率！相当于相当于100100位患者中有位患者中有1010例潜在污染风例潜在污染风险！险！56目前冲封管实践中的风险缺乏无菌条件缺乏无菌条件缺少导管维护污染污染 导管堵塞导管移位 超过留置时间锐器物锐器物针刺伤针刺伤(NSI)(NSI)处理文件时间测试和治疗赔偿医护人员受伤没有时间没有时间缺乏统一标准用药量误差错误的治疗患者危险额外的治疗或护理额外的治疗或护理INCREMENTAL COSTS 增加成本57BD预充式导管冲洗器.具决定意义的特殊的导管冲洗器我们设计BD 福徕喜-是为了评估导管的性能以及更高水平的实践。58
27、百万分之一的终端灭菌水平终端灭菌终端灭菌：无菌保证在SAL10-6水平相当于百万分之一的可能，几近于0。相当于静脉药物的灭菌等级！AnimationC 3ml 5ml 10ml 3ml 5ml 10ml 均为均为 统一的统一的10ml10ml管径设计，降低导管破损风险，管径设计，降低导管破损风险，提高患者的安全性提高患者的安全性C 注射器规格影响导管破损风险的高低，注射器直径越小注射器规格影响导管破损风险的高低，注射器直径越小产生的压强越小产生的压强越小60预充式导管冲洗器 提高患者的安全性及治疗效果提高患者的安全性及治疗效果 终端灭菌终端灭菌-显著降低手工配制冲管液的污染风险显著降低手工配制
28、冲管液的污染风险 提高医护人员的安全提高医护人员的安全 无需自行配制无需自行配制减少注射器，安瓿扎伤风险减少注射器，安瓿扎伤风险 改进工作流程并提升个人生产力改进工作流程并提升个人生产力 手工手工1818步及步及6 6步步-减少整体工作量，节省减少整体工作量，节省68%68%的时间的时间61ACL具体可以避免什么？AssessAssess评估评估 保持血管通畅保持血管通畅血管通畅是为了保证导管是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管血管通畅是为了保证导管是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管里。里。ClearClear冲管冲管 给药后通过导管进行药物清洗同时清除在输液后残留的药物给药
29、后通过导管进行药物清洗同时清除在输液后残留的药物避免不相容的药物产生接触避免不相容的药物产生接触在采血后冲洗导管中的血液在采血后冲洗导管中的血液避免形成血栓避免形成血栓在全肠外营养后冲洗导管在全肠外营养后冲洗导管 LockLock封管封管 防止血液回流至导管内腔防止血液回流至导管内腔血液回流是血液流回到导管中。会导致导管堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在血液回流是血液流回到导管中。会导致导管堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在的感染。的感染。Turbulent FlowLaminar Flow冲管方法脉冲式冲管方法脉冲式推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效果加强冲管效果
30、冲管液 冲管液 通常是等渗盐水 用量：外周静脉留置针 3-5ml 中心静脉置管/PICC 10ml 以上方法方法 针尖少许留在肝素帽内，推注封管液剩针尖少许留在肝素帽内，推注封管液剩0.51ml时，边推注药液边退针，推药的速度时，边推注药液边退针，推药的速度快于拔针的速度，带液拔针快于拔针的速度，带液拔针封管方法正压封管方法正压Q:Q:冲管的方法是冲管的方法是?封管的方法是？封管的方法是？A:A:脉冲式冲管脉冲式冲管 正压封管正压封管Q:Q:预充式导管冲洗器（福徕喜）几种型号？预充式导管冲洗器（福徕喜）几种型号？A:3ml 5ml 10mlA:3ml 5ml 10mlQ:Q:留置针穿刺的角度应该是留置针穿刺的角度应该是?A:15A:153030度度 Q:Q:福徕喜可以帮助护士减轻工作量，具体可以节省多少时间？福徕喜可以帮助护士减轻工作量，具体可以节省多少时间？A A：可以节省：可以节省6868的时间的时间Q&ACare for ourselves to care for our patient为了病人为了病人,为了我们的家人为了我们的家人,护士护士要关爱自己。要关爱自己。
