1、胰岛素细胞瘤护理四川大学华西医院肝胆胰：王维第1页，共25页。病案分析 概念 检查 临床表现 护理第2页，共25页。患者，女性，40岁，“因反复发作性呼之不应1年”于3月14日以癫痫发作收入神经内科治疗，发作时患者突发倒地，呼之不应，未做处理，持续2h后缓解，上述症状反复发作。在神经内科住院期间，发作一次，脑电图正常，查血糖为1.25mmol/L，给予50%葡萄糖静脉推注推注、10%葡萄糖静脉滴入后缓解。请内分泌科会诊后以“低血糖症”转往内分泌可治疗，内分泌科多次监测低血糖时同步多次抽胰岛素显示：C肽回示：血糖2.82mmol/L胰岛素77.34uU/ml、血糖1.68mmol/L胰岛素35.
2、70uU/ml、血糖2.14mmol/L胰岛素14.71uU/ml。怀疑胰岛素B细胞瘤，请我可会诊后，转入我科行手术治疗。第3页，共25页。胰岛素瘤 胰岛素瘤又称B细胞瘤，为最早发现和最常见的功能性内分泌胰腺肿瘤，约占内分泌胰腺肿瘤的7075%。可发生在任何年龄，无性别差异。胰岛素细胞瘤多数为良性，恶性者不超过10%。90%为单发10%为多发性。多数肿瘤呈圆形、卵圆形、境界清楚。肿瘤直径0.211cm大多数肿瘤直径12cm。第4页，共25页。发病情况和临床表现 胰岛细胞 发病率 主要症状 胰岛素瘤 70%低血糖综合征胃泌素瘤 25%ZE综合征胰多肽瘤及其他 12%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤
3、 1%糖尿病皮炎综合征 胰肠肽瘤 90%第5页，共25页。临床表现阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状。发作时血糖低于2.78mmol/L。口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。Whipple三联征或胰岛素瘤三联症是胰岛素细胞瘤的典型症状 并非所有病人都有非常典型的症状，有的表现为慢性的低血糖症状，如性格改变、记忆力减退、步态不稳、视物不清，有时出现狂躁、幻觉、行为异常，以至被误诊为精神病 第6页，共25页。临床表现临床表现 通常胰岛素瘤病人可呈现4组症状：1.交感神经兴奋的表现为低血糖引起的代偿性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。2.意识障碍因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖引
4、起，如精神恍惚、啫睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。3.精神异常为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病病人，或病人反复就诊于精神病院。4.颞叶癫痫与癫痫大发作相似，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。第7页，共25页。实验室检查实验室检查1.空腹或发作时血糖多次检查均2.8mmol/L2.血清胰岛素和C肽测定3.血胰岛素与葡萄糖浓度的比值,胰岛素（IRI）和葡萄糖（G）比值，正常人IRI/G0.3可诊断胰岛素瘤4.72h禁食实验，禁食期间出现低血糖和血糖下降，血胰岛素和C肽
5、升高。由于95%患者禁食48h可获得诊断并终止禁食，因此认为48h禁食实验可以代替72h禁食实验第8页，共25页。定位检查定位检查 无创性检查无创性检查（1）B超：（2）电子计算机断层扫描（CT）（3）核磁共振（MRI）：胰岛素瘤又十分少见，故目前尚无大宗检查应用报道，一般认为其敏感性与CT相仿。第9页，共25页。定位检查定位检查有创性检查有创性检查（1）选择性腹腔动脉造影：（脾动脉或胃十二指肠动脉），能清楚地显示肿瘤的位置，尤其是结合运用数字减影等新技术，可使准确定位率更高。多数作者报道腹腔动脉造影对于胰岛素瘤的定位诊断率达80%。（2）术中B超：容易与周围的胰腺实质相区别；也有助于识别肿瘤
6、与周围大血管、胰腺管和胆总管之间的关系。术中B超检查，定位诊断率为90%。第10页，共25页。一旦确诊，应尽快手术治疗 摘除摘除：发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤。经验性胰腺切除术经验性胰腺切除术：胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤。减体手术减体手术：探查未发现肿瘤或胰岛细胞增生。胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术：适于胰头肿物无法摘除或恶性者。第11页，共25页。护理诊断1 血糖异常 与胰岛素大量分泌有关2 焦虑/恐惧 与低血糖反复发作，担心疾 病预后有关3 疼痛 与手术后伤口牵拉有关4 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关5 自理能力下降 与手术后活动无耐力有关6 潜在并发症 有受伤的危险 胰漏危 险
7、出血 第12页，共25页。护理术前护理：1术前心理护理 2血糖监测，预防低血糖 3安全防护，饮食活动指导第13页，共25页。术前心理护理1.了解他们的心理活动，帮助他们战胜疾病。2.消除患者及家属的焦虑、紧张情绪。3.向患者及家属讲解有关疾病的知识。4.与患者建立融洽的护患关系，使患者积极配合，使患者能主动参与护理过程5.增强信心，配合检查，治疗和护理。第14页，共25页。血糖监测，预防低血糖血糖监测，预防低血糖1.胰岛细胞瘤分泌胰岛素亢进，易发生低血糖。2.发生低血糖时立即就地休息、进食，防止低血糖反应。3.夜间随时观察患者情况，发生低血糖时定及时监测患者血糖及胰岛素水平，并做好记录。4.低
8、血糖时静脉注射50%葡萄糖20 mL 50mL，同时及时做心、脑电图检查，以了解病情变化。5.备好急救物品（氧气、开口器、输液器、50%葡萄糖）。第15页，共25页。安全防护，饮食活动指导 1.经常性低血糖，使脑细胞缺少萄糖而发生退行性变，出现意识不清、昏迷、瘫痛等神经性低血糖症状，密切观察病情变化，床挡保护。2做好饮食与活动指导：指导患者饮食以高蛋白、高维生素、高热为主，提高机体对手术的耐受力。少量多餐，以避免低血糖发作。第16页，共25页。手术后护理1.术后一般护理2.心理护理3.严密监测血糖变化，防止一过性高血糖及低血糖发生4.引流管护理5.营养支持6.并发症的观察第17页，共25页。术
9、后一般护理术后一般护理1.观察病情，生命体征监测。2.协助患者生活护理。3.指导患者正确深呼吸，有效咳 嗽咳痰。4.指导患者翻身活动。第18页，共25页。心理护理 1.评估患者心理状况。2.讲解手术后疾病相关知识及注意事项。3.增加患者战胜疾病的信心。第19页，共25页。严密监测血糖变化，防止一过性高血糖发生严密监测血糖变化，防止一过性高血糖发生1.遵医嘱1次/2 h 或 1次/4 h侧血糖 1 次，至血糖平稳为后每天清晨空腹测 1 次。2.严密观察术后有无出现反跳性高血糖。因胰岛素细胞瘤切除后，原来的胰岛功能尚未恢复，而垂体 肾上腺系统等抗胰岛素的激素分泌增加，可能出现一过性高血糖。除了定时
10、监测血糖外，还需监测尿糖，尿酮，尿量。3.当血糖高于1 6.0 mmoUL时，用胰岛素调节血糖。4.胰岛素细胞瘤易多发，瘤体小，若术中遗漏，术后仍有复发的可能。因此，术后仍应观察有无低血糖的出现，尤其是术后连续输液停止后，更应密切观察病情的变化。第20页，共25页。引流管护理1.妥善固定，保持引流通常。2.观察并记录引流液的色，量和性质。3.若为血性并持续增多，生命体征不平稳应考虑出血。4.若为浓性或浑浊液，并伴发热等应考虑感染。5.若引流液含有胃肠液或胰液，并伴腹膜炎症状考虑胰漏。第21页，共25页。营养支持 1.禁食期间，遵医嘱给予正确静脉给予营养支持。2.开始进食应从流质饮食再逐渐过度至
11、正常饮食。以三高饮食为主。第22页，共25页。并发症的护理并发症的护理胰瘘：胰瘘：胰瘘是胰岛素细胞瘤切除后最常见的并发症，约占并发症中60%，常发生在术后57天，表现为腹痛，腹胀，腹腔引流管淀粉酶含量超过1000u/L，引流液每日超过50ml。定时给予生长抑素抑制胰酶分泌，病人禁食期间，防止胰酶分泌过多，形成胰瘘。胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿：较少见，观察患者有无恶心，呕吐，发热等。术后常规B超检查排除假性囊肿的发生。术后胰腺炎术后胰腺炎：术中损伤胰管引起，严密监测体温，脉搏，呼吸，血压的变化，注意观察各引流管的引流量，注意有无腹痛、腹肌紧张等急腹症症状出现，维持水电解质平衡，预防胰腺炎发生感染：感染：（伤口感染、各管道引起感染、肺部感染等）遵医嘱正确，足量使用抗生素，观察体温变化及血常规的变化。第23页，共25页。健康指导1.饮食：出院后饮食以高蛋白、饮食高维生素、低脂肪2.病情自我检查：如出现持续性上腹部疼痛，闷胀，食欲明显下降及低血糖症状及时就医3.出院后1年内，定期门诊随访。第24页，共25页。第25页，共25页。
