1、胸 部 损 伤Thoracic Trauma重庆医科大学第五临床学院重庆医科大学第五临床学院 胸心外科教研组胸心外科教研组毛毛 宁宁 第一节 概述 第二节 肋骨骨折 第三节 气胸 第四节 血胸 第五节 创伤性窒息 第六节 心脏损伤 第七节 胸腔闭式引流术 第八节 胸部外伤诊治程序学习目标：学习目标：掌握胸部各类损伤的重要病理生理变化。学会肋骨骨折，血胸，外伤性气胸和血心包的临床表现，诊断要点和治疗原则。熟悉胸部损伤的急救原则和急救手术指征。第一节 概 述l依据损伤暴力性质不同：l根据胸膜腔是否与外界相通：开放性损伤：易造成进行性出血，病情变化快开放性损伤：易造成进行性出血，病情变化快闭合性损伤
2、：严重可致急性呼吸窘迫综合征、心衰、心律失常闭合性损伤：严重可致急性呼吸窘迫综合征、心衰、心律失常钝性伤：钝性伤：锐性伤：锐性伤：Hi,man,what can I do for you?多根多处肋骨骨折的病理生理：多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折Multiple breaks of multiple fractures of rib胸壁软化胸壁软化Malacia of the chest wall反常呼吸运动反常呼吸运动Paradoxical respiratory movement of chest wall纵隔扑动纵隔扑动Mediastinal flutter循环功能障碍循环功能障碍通气
3、功能障碍通气功能障碍连枷连枷胸胸Flail chest症状：症状：疼痛疼痛Pain呼吸困难呼吸困难Dyspnea畏痛畏痛并发症并发症连枷胸连枷胸肋骨骨折肋骨骨折Rib fracture循环障碍循环障碍Circulatory disturbance体征：体征：胸廓畸形胸廓畸形塌陷；塌陷；局部压痛局部压痛胸廓挤压征；胸廓挤压征；反常呼吸反常呼吸连枷胸；连枷胸；骨擦感骨擦感&骨擦音；骨擦音；辅助检查：辅助检查：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。闭合性单处肋骨骨折：镇痛为主，弹性胸带固定。闭合性单处肋骨骨折：镇痛为主，弹性胸带固定。闭合性多跟多
4、处肋骨骨折：闭合性多跟多处肋骨骨折：牵引支架或内固定术。牵引支架或内固定术。开放性肋骨骨折：清创缝合开放性肋骨骨折：清创缝合+胸腔闭式引流胸腔闭式引流+内固定术。内固定术。原则：原则：气气 胸胸PneumothoraxHOW DID THESE AIR ENTER THE PLEURAL SPACE?闭合性气胸闭合性气胸Closed pneumothoraxAir enters the pleural space from the lung and cannot escape.呼吸困难呼吸困难Dyspnea肺萎陷肺萎陷程度程度基础肺基础肺功能功能叩诊叩诊鼓音鼓音听诊听诊呼吸音减弱呼吸音减弱/消
5、失消失An open pneomothorax usually results from a penetrating chest wound.Air can enter and leave the pleural space.开放性气胸开放性气胸Open pneumothorax开放性气胸开放性气胸Open pneumothoraxSucking woundANDMediastinal flutterOPENCLOSED!呼气末呼气末Air can enter the pleural space but it cannot leave.As a result,the pressure with
6、in the pleural space continues to increase placing pressure on mediastinal structures.张力性气胸张力性气胸Tension pneumothorax张力性气胸张力性气胸Tension pneumothorax纵膈气肿纵膈气肿Mediastinal emphysema皮下气肿皮下气肿Subeutaneous emphysema张力性气胸张力性气胸Tension pneumothorax穿刺减压！穿刺减压！血血 胸胸Hemothorax循环压力低循环压力低出血少而慢出血少而慢常自行停止常自行停止出血多而急出血多而急
7、失血性休克失血性休克短时间死亡短时间死亡循环压力高循环压力高出血快而多出血快而多常难以自止常难以自止WHERE DID THE BLOOD COME FROM?血容血容量量胸腔胸腔积液积液取决于出血量、速度和个人体质取决于出血量、速度和个人体质进行性血胸进行性血胸200ml/H3HHB、RBC、HCT引流胸腔积血引流胸腔积血与周围血相近与周围血相近持续补液持续补液血容量仍不稳定血容量仍不稳定进行性血胸：持续大量出血；凝固性血胸：胸腔内积血发生凝固；感染性血胸：经伤口或肺组织裂口侵入细菌，并在血中滋生繁殖；迟发性血胸：延迟出现的胸膜腔积血；感染性血胸感染性血胸感染中毒症状感染中毒症状浑浊浑浊白细
8、胞白细胞细菌细菌辨别进行性血胸；辨别进行性血胸；放宽胸腔闭式引流术指征；放宽胸腔闭式引流术指征；创伤性窒息创伤性窒息Traumatic Asphyxia 2006年11月27日下午放学时，因雨天路滑、人多混乱，河南省伊川县西场学校北教学楼发生学生踩踏事故，造成6名学生创伤性窒息。目前，这6名学生病情稳定，无生命危险。图为一名受伤的学生在县第二人民医院接受治疗。胸部钝性伤胸部钝性伤胸内压骤升胸内压骤升上腔系统血液逆流上腔系统血液逆流末梢毛细血管破裂末梢毛细血管破裂心心 脏脏 损损 伤伤Cardiac InjuryBlunt cardiac injuryPenetrating cardiac in
9、jury死亡死亡无症状无症状心肌挫伤心肌挫伤Myocardial contusion心电图心电图超声心动图超声心动图心肌酶学心肌酶学CK-MBcTnBlunt cardiac injuryPenetrating cardiac injuryBecks triad：1.心音遥远、心搏心音遥远、心搏微弱；微弱；2.静脉压升高，颈静脉压升高，颈静脉怒张；静脉怒张；3.脉压小、动脉压脉压小、动脉压降低；降低；1.心前区伤口；心前区伤口；2.伤后时间短；伤后时间短；3.Becks triad/失失血性休克和大量血性休克和大量血胸；血胸；胸腔闭式引流胸腔闭式引流Closed thoracic draina
10、ge借助一密闭引流装置，胸膜腔内的液体、气体在患者呼气或咳嗽时排出体外，而外界气体不能进入胸膜腔，从而促使肺复张，维持胸膜腔内的负压状态。拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者剖胸探查术后胸穿治疗下肺无法复张中、大量气（血）胸开放性气（血）胸张力性气胸适应症适应症No.1 中中-大量气（血）胸；大量气（血）胸；No.2 胸腔开放状态：开放性气（血）胸、剖胸术后；胸腔开放状态：开放性气（血）胸、剖胸术后；No.3 胸腔高张力状态：张力性气胸、气胸需呼吸机支持；胸腔高张力状态：张力性气胸、气胸需呼吸机支持；No.4 保守治疗无效：胸穿治疗无效、拔管后复发；保守治
11、疗无效：胸穿治疗无效、拔管后复发；前胸壁锁骨中线前胸壁锁骨中线第第2肋间（气胸）肋间（气胸）腋中线腋中线与腋后与腋后线间第线间第6或第或第7肋肋间（血间（血胸、血胸、血气胸）气胸）A clamp dissects over the rib to avoid the nerves and vessels below the ribThe clamp opens to spread the musclesSmall incisionFinger is usedto explore the space to avoid sharp instrumentClamp holds chest tube a
12、nd guides into placeChoose siteExplore with fingerPlace tube with clampSuture tube to chest观察胸引管是否通畅；观察胸引管是否通畅；观察引流物的颜色、性质和量；观察引流物的颜色、性质和量；逐日或随时记录；逐日或随时记录；每日更换胸引，注意无菌操作，防止漏气；每日更换胸引，注意无菌操作，防止漏气；胸引的观察与护理胸引的观察与护理X线检查无液气征象无气泡溢出液体引流50ml/d呼吸音清晰双侧对称生命体征平稳呼吸困难缓解拔管拔管指征指征急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫CVP对扩容反映不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤完成体检辅助检查进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸胸引血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管环甲膜切开封闭伤口胸引开胸手术开胸手术胸引初步诊断初步诊断紧紧急治疗急治疗进一进一步诊治。步诊治。胸部外伤的诊治程序胸部外伤的诊治程序手术指征：成功关键：1.穿透性胸伤重度休克者；2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞；迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量，及时回收胸腔或心包内失血。
