1、脑外伤的功能障碍脑外伤的功能障碍 Traumatic brain injury:dysfunction主要内容主要内容 main content定义定义definition流行病学流行病学epidemiology 预防预防 prevention病理生理病理生理 pathophysiologic主要类型主要类型main types功能障碍功能障碍dysfunction定义定义definition颅脑外伤指由于外力或者外物造成的脑组织损伤。损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）可引起不同的症状。局灶性症状包括运动、感觉、言语视觉、听觉异常。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或
2、导致意识模糊和昏迷。严重的颅脑严重的颅脑外伤可导致死亡外伤可导致死亡流行病学流行病学epidemiology 根据WHO的保守估计，1990年全球新增的脑外伤患者总数可能在950万以上我国脑外伤发病率已超过我国脑外伤发病率已超过100/10万人口万人口,240/10万人口万人口 仅次于西方发达国家仅次于西方发达国家,重型脑重型脑外伤的病死率和致残率高外伤的病死率和致残率高,总病死率高达总病死率高达30%50%流行病学流行病学epidemiology 青壮年青壮年、老年人居多、老年人居多发病率发病率 男：男：女女2:1死亡率死亡率 老年人老年人青壮年，男：青壮年，男：女女 34:1脑外伤属于脑外
3、伤属于最常见最常见的的严重致残性严重致残性神经系统伤病，神经系统伤病，是重要的社会问题。是重要的社会问题。预防预防 prevention避免酗酒，使用头盔、安全带避免酗酒，使用头盔、安全带减少犯罪，战争减少犯罪，战争环境改造环境改造病理生理病理生理 pathophysiologic 暴力作用于头部的方式暴力作用于头部的方式直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤闭合性脑外伤开放性脑外伤开放性脑外伤病理生理病理生理 pathophysiologic 原发性脑损伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害暴力作用于头部时直接造成的脑损
4、害继发性脑损伤继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变现的脑病变 主要类型主要类型 main types 据脑组织损伤特征还可将脑外伤分为 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 颅内血肿脑震荡脑震荡 cerebral concussion 伤后立即发生短暂的伤后立即发生短暂的意识障碍意识障碍，一般一般不超过半小时不超过半小时近事性遗忘近事性遗忘神经系统检查无阳性特征神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤一般认为是最轻微的一种脑外伤 不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍局灶症
5、状和体征：偏局灶症状和体征：偏瘫与失语瘫与失语颅内压增高的症状与颅内压增高的症状与体征体征CT检查检查脑挫裂伤脑挫裂伤contusion and laceration of brain弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 脑实质的弥漫性损伤脑实质的弥漫性损伤广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长一般无中间意识清醒（或好转）期时间长一般无中间意识清醒（或好转）期弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury CT或或MRI检
6、查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍原发性脑干损伤原发性脑干损伤 primary brain-stem injury脑干表面挫裂伤和脑干内点脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血、片状出血伤后立即出现意识障碍，特伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间点是昏迷程度深，持续时间长和恢
7、复过程慢，甚至终生长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与早期出现脑干损伤的症状与体征体征颅内血肿颅内血肿 intracranial hematoma按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期中间意识清醒（或好转）期继发性
8、昏迷继发性昏迷颅骨颅骨-硬脑膜之间的血肿。硬脑膜之间的血肿。脑脑膜动脉或静脉破裂膜动脉或静脉破裂所致。血肿所致。血肿以颞部最为常见，大多为单发，以颞部最为常见，大多为单发，亦有与硬膜下或脑内血肿合并存亦有与硬膜下或脑内血肿合并存在。在。急性硬膜外血肿多见于成人，典急性硬膜外血肿多见于成人，典型表现为伤后即有短暂昏迷，继型表现为伤后即有短暂昏迷，继而意识转清，以后又再次昏迷。而意识转清，以后又再次昏迷。急性硬膜外血肿患者只要及时接急性硬膜外血肿患者只要及时接受手术，预后多数良好，除非合受手术，预后多数良好，除非合并其他严重颅脑损伤，可留严重并其他严重颅脑损伤，可留严重后遗症，甚至死亡。后遗症，甚
9、至死亡。颅内血肿颅内血肿（硬膜外血肿 Epidural hematoma）硬膜下血肿颅内血肿颅内血肿硬膜下血肿 Subdural hematoma硬膜下血肿分急性和亚急性硬膜下血硬膜下血肿分急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。，凝血过程障碍引起。颅内血肿颅内血肿硬膜下血肿 Subdural hematoma硬膜下血肿的治疗主要
10、是消除血硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位织复位手术愈早脑组织受压愈轻，脑功手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快能恢复则愈快早期诊断硬膜下血肿至关重要早期诊断硬膜下血肿至关重要 颅内血肿颅内血肿 脑内血肿 intracerebral hematoma进行性意识障碍加重，其意识进行性意识障碍加重，其意识障碍过程受原发性脑损伤程度障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响和血肿形成的速度影响。两种类型：两种类型：（1）浅部血肿的出血均来自脑）浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶挫裂伤灶（2）深部血肿多见于老年人）深部血肿多见于老年人康复评定
11、康复评定-医学方面医学方面 病史、发病情况和病因病史、发病情况和病因 辅助检查结果辅助检查结果(如如X线、线、CT、MRI等等)并发症，合并症并发症，合并症 呼吸状况呼吸状况 吞咽吞咽和和进食（营养状况）进食（营养状况）膀胱、直肠功能膀胱、直肠功能 皮肤皮肤用药情况用药情况 评定内容评定内容-医学方面医学方面 深静脉血栓深静脉血栓癫痫癫痫异位骨化异位骨化神经内分泌功能障碍神经内分泌功能障碍康复评定的主要内容康复评定的主要内容脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定o语言障碍的评定 o运动障碍的评定 oADL能力的评定 o其他功能障碍的评定 脑外伤严重程度的评定脑
12、外伤严重程度的评定 主要依据昏主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia,PTA）持续的时间）持续的时间来确定来确定 临床上常采用以下量表来评定临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）PTA持续的时间持续的时间脑外伤严重程度的评定脑外伤严重程度的评定-格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 内容内容 标标 准准 评分评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体
13、出现异常屈曲(去皮层状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定脑外伤严重程度的评定-格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表根据根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型轻型：轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为30分钟之内分钟之内；中型：中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为30分钟分钟6小小时时重型：重型：GCS 38分，伤后昏迷或再次昏迷持续分，伤后昏迷或
14、再次昏迷持续6小时小时以上；以上；特重型：特重型：GCS 35分。分。Ralph M.Buschbacher,etc al.Rehabilitation after TBI.Physical Medicine&Rehabilitation脑外伤严重程度的评定脑外伤严重程度的评定-PTA时间时间根据根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级PTA 1小时小时 轻度；轻度；PTA 124小时小时 中度；中度；PTA 17天天 重度；重度；PTA 7天天 极重度。极重度。颅脑外伤常见功能障碍颅脑外伤常见功能障碍脑外伤后,由于损伤部位和损伤程度不同，脑外
15、伤后的功能障碍主要包括认知知觉功能障碍认知知觉功能障碍语言言语功能障碍语言言语功能障碍、吞咽功能障碍吞咽功能障碍运动功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍感觉功能障碍精神心理障碍精神心理障碍膀胱与肠功能障碍膀胱与肠功能障碍、性功能障碍性功能障碍、视力障碍视力障碍、睡眠障睡眠障碍碍、日常生活能力障碍人际沟通和交往能力障碍日常生活能力障碍人际沟通和交往能力障碍、就就业障碍等业障碍等。颅脑外伤常见功能障碍颅脑外伤常见功能障碍一、认知知觉功能障碍 认知功能障碍临床上以记忆障碍、注意力障碍定向力障碍，执行功能障碍最为常见。知觉功能障碍常见类型：视觉失认、触觉失认单侧空间忽略、运动性失用、意念性失用 意念运动性
16、失用和结构性失用记忆障碍记忆障碍记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹。由于记忆功能的存在，人们能够利用以往各方面的经验，学习新的知识。记忆障碍是指患者因对特定信息失去识记、保持和再现的能力，而不能记住或回忆信息或技能。记忆常随年龄增长而衰退，记忆障碍是脑损伤后常见的认知功能障碍。在康复治疗过程中，记忆障碍是阻碍康复进程的不良因素之一。注意障碍注意障碍注意是指人们在某一段时间内集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力注意障碍的患者不能将心理活动指向符合当前活动所需要的特定刺激，而出现执行命令困难，学习障碍，不能参加集体活动等情形。任何任
17、何部位的大脑病变部位的大脑病变，尤其是广泛的病广泛的病变，都对注注意造成损害意造成损害，引起注意的缺陷引起注意的缺陷。在康复治疗过程中，患者容易被无关的事物吸引，对治疗师的指令漫不经心，影响康复训练进程。定向力障碍定向力障碍定向力指对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力定向力障碍指持续地缺乏持续地缺乏对人物人物、地点地点、时时间或环境的定向能力环境的定向能力。脑外伤后部分患者无论在熟悉的和不熟悉的环境中都出现定向力障碍，同时可伴有思维混乱、没有能力遵循简单的指示和指导、没有能力进行思考、无法集中精力和对提问反应迟钝等执行功能障碍执行功能障碍执行功能(execution functio
18、n)指人独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一组技能，包括计划、判断、决策、不适当反应(行为)的抑制、启动与控制有目的的行为、反应转移、动作行为的序列分析、问题解决等心智操作。知觉障碍知觉障碍知觉知觉是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮质联合区特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍，可见于各种原因导致的局灶性或弥漫性的脑损伤患者。知觉障碍的临床表现，与脑损伤程度和损伤的部位不同有关.一个人失明后可以仍然能够完成各种工作；而一个人一旦丧失身体的知觉则不认识自己的身体，不能组织和协调身体的运动，并可能由此而导致彻底的卧床不起。因此，正常的躯体知觉是保证任何情况下无意识地自由移动的必要条件。知觉障碍
19、知觉障碍知觉障碍常见类型：视觉失认视觉失认 触觉失认触觉失认单侧空间忽略单侧空间忽略运动性失用运动性失用 意念性失用意念性失用 意念运动性失用意念运动性失用结构性失用结构性失用视觉失认视觉失认视觉失认是指患者无法识别视觉刺激的意义，即在“能看见”的情况下，患者对所见的颜色、物体、图形等不能分辨其名称和作用。表现为物体失认、面容失认、颜色失认等。视觉失认与大脑左右半球颞、顶、枕叶联合区损伤有关，该区负责整合与记忆有关的视觉刺激触觉失认触觉失认触觉失认是指不能通过触摸识别物品。尽管患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉正常，但闭目后不能凭触觉辨别物品的大小、形状、性质，从而对早已熟悉的物品的名称、功
20、能及用途等不能确认。触觉失认与顶叶损伤使躯体感觉皮层与躯体感觉联合皮质以及脑的其他部分失去联系有关。单侧忽略单侧忽略(unilateral neglect)是躯体构图障碍。又称单侧不注意、单侧空间忽略、单侧空间失认。单侧忽略是脑损伤后最常见的认知障碍之一。患者的各种初级感觉完好无损，却不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激（视觉、躯体感觉、听觉以及运动觉刺激）作出反应大多数研究普遍认为，大脑右半球顶下小叶和颞叶上部是引起左侧忽略的重要损伤部位，额叶、丘脑、基底节病变也可引起左侧忽略运动性失用症运动性失用症 motor apraxia运动性失用症是最简单的失用症，常见于上肢或舌，发生于上肢可累
21、及各种动作，如不能刷牙、洗脸、梳头等，也可以动作笨拙的形式出现；发生于舌时，表现为张口不能伸舌。运动性失用症病变部位常在非优势侧顶、枕叶交界处。意念性失用意念性失用患者因动作意念或概念的形成障碍，而失去完成复杂精巧动作和任务性活动的能力。表现出不能按次序描述一项复杂活动的实施步骤；只能正确完成少步骤的简单动作，或复杂动作的分解动作；执行任务性活动时，出现动作步骤混乱、前后次序颠倒的情况。意念运动性失用意念运动性失用：兼有运动性失用和意念性失用的两种情况。患者能做简单的和自发性动作；能理解命令的旨意，但不能按照命令完成复杂的随意动作和动作模仿；能够自发性完成的动作，在指令条件下无法完成；患者知道
22、并能够讲述如何完成活动，但自己不能完成。结构性失用结构性失用constructional apraxia结构性失用（constructional apraxia）是以空间失认（spatial agnosia）为基础的一种失用症，表现为对三维空间结构的感知觉和运动程序之间的障碍，虽然患者有形状知觉，也有辨别觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结构，即患者的视觉和动觉过程之间发生分离二 语言言语功能障碍三 吞咽功能障碍四四 运动功能障碍运动功能障碍运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍，也是影响病人日常生活能力、生活质量的主要障碍。主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。现代康复
23、认为仅用肌力来评价脑外伤运动功能是不可靠的。肌张力异常、平衡功能障碍是发生运动功能障碍的主要因素。肌张力肌张力肌张力(muscle tone)是指肌肉在静息状态下的一种不随意的、持续的、细小的收缩，是被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。必要的肌张力是维持肢体位置、支撑体重、保证肢体运动控制能力和空间位置、进行各种复杂运动的必需条件肌张力肌张力正常的肌张力依赖于完整的神经系统调节、肌肉组织本身的物理特性、肌肉或结缔组织内部的弹性和延展性，以及肌肉的收缩能力等因素正常肌张力可分为静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力正常肌张力的特征为：关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动；具有完全抵抗肢体重
24、力和外来阻力的运动能力肌张力异常异常肌张力分为肌张力增高、肌张力低下和肌张力障碍。肌张力的水平可因神经系统的病损和肌肉自身的状态发生变化肌张力异常肌张力增高(hypertonia)：肌张力高于正常静息水平，被动运动相关肢体时抵抗明显增强肌肉痉挛(spasticity)痉挛是肌张力增高的一种形式，是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴腱反射异常为特征的运动障碍。僵硬(rigidity)肌张力低下：表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象，脑外伤可引起暂时性肌张力降低，由于上运动神经元损害，肌张力可逐渐增高。
25、影响肌张力的因素影响肌张力的因素(1)体位的影响：(2)精神因素的影响(3)并发症的影响：有关节挛缩、疼痛、感染(4)神经状态的影响：中枢抑制系统和中枢易化系统的失衡，可使肌张力发生变化。(5)局部压力改变的影响：局部肢体受压可使肌张力增高(6)疾病的影响：如骨折、脱位、异位骨化等外伤或疾病可使肌张力增高。平衡功能障碍平衡功能障碍平衡能力：人体重心垂线偏离稳定基底时，应能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内。维持正常的平衡能力需要良好的肌力、肌张力耐力、视觉和本体感觉、精细触觉。静态平衡自我动态平衡他人动态平衡感觉功能障碍感觉功能障碍感觉是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的
26、个别属性的反映，个别属性有大小、颜色、形状、硬度、气味、声音、味道等。感觉障碍是指机体对各种形式的刺激(如痛、温、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征感觉障碍分类感觉障碍分类抑制性症状抑制性症状 感觉的传导途径被破坏或其功能感觉的传导途径被破坏或其功能受到抑制时受到抑制时感觉缺失（痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失）感觉减退是指感觉刺激阈升高，较强的刺激才能感知。在同一部位只有某种感觉障碍，而其他感觉存在，称为分离性感觉障碍。刺激性症状刺激性症状 感觉传导途径受到刺激或兴奋性增高时，可出感觉传导途径受到刺激或兴奋性增高时，可出现感觉刺激症状。现感觉刺激症状。感觉过敏
27、：轻微的刺激引起强烈反应感觉倒错：对刺激的认识倒错感觉过度：刺激经历潜伏期，感到强烈的不适感觉向周围扩散持续一段时间。感觉异常：没有刺激而自发产生不正常的感觉疼痛：接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度都能发生疼痛。心理功能障碍心理功能障碍拒绝承认：难以接受和面对躯体残疾怨恨：怨恨自己命运不好，老天爷不公平自卑或自责：伤病的长期折磨，以及各种生理功能障碍抑郁：根治难治疾病是无法做到时候接受现实：自己主动解决生活、工作中的一些困难日常生活能力障碍日常生活能力障碍职业能力障碍职业能力障碍参考文献参考文献Ralph M.Buschbacher,etc al.Rehabilitation after TBI.Physical Medicine&Rehabilitation胡昔权胡昔权.脑外伤康复脑外伤康复 Thank you！
