1、 胃十二指肠疾病第一节 胃十二指肠解剖生理胃分三部分：胃分三部分：胃底、胃体和胃窦胃底、胃体和胃窦胃是贮存和消化食物的重要脏器胃是贮存和消化食物的重要脏器十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集口糜的汇集口第二节 胃癌 一、病因（一）癌前病变 1）胃溃疡 2）慢性萎缩性胃炎 3）胃息肉（二）胃幽门螺杆菌（三）环境，饮食，遗传因素二、病理（一）大体类型 1）早期胃癌 2）进展期胃癌Borrmann：型 结节型 型 溃疡局限型 型 溃疡浸润型 型 弥漫浸润型二、病理（续）（二）组织学分型 腺癌（占绝大多数）腺鳞癌 鳞状细胞癌未分化癌 未分化类癌（三）转移途径 1
2、）直接蔓延 2）淋巴转移：最主要的转移方式 3）血行转移：多发生在晚期 4）腹腔种植三、临床表现（一）症状 1）早期症状：上腹不适，隐痛，嗳气，返酸，食欲减退 2）梗阻症状：进食后呕吐或呕吐隔夜食 3）呕血黑便 4）贫血恶液质（二）体征：早期不明显；晚期上腹部肿块明显（三）辅助检查 1）纤维胃镜检查 2）X线钡餐检查 3）腹部超声和 CT 4）粪便潜血试验 5）胃液游离酸测定四、诊断要点40岁以上，既往无胃病史，近期出现上腹隐痛不适或长期溃疡史而疼痛规律出现变化者病人可有上腹不适，隐痛，嗳气，返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、进食时胸骨下梗阻感等症状晚期病人可出现上腹部肿块，进行性贫血
3、、消瘦等症状X线钡餐和纤维内镜等检查可协助诊断五、处理原则（一）手术治疗 1）根治性手术 2）姑息性手术 3）短路手术（二）化疗：最主要的辅助治疗方法，以联合用药为主第三节 胃十二指肠溃疡一、病 因胃酸分泌过多胃酸分泌过多胃黏膜屏障受损胃黏膜屏障受损幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(HP(HP）其他因素其他因素二、病理多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的限局性圆形或椭圆形缺损直径通常2cm深层侵蚀易致出血穿孔 三、临 床 表 现典型的节律性、周期性上腹部疼痛疼痛规律：疼痛规律：胃胃 溃溃 疡：疡：进食进食 疼痛疼痛 缓解缓解 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：进食进食 舒适舒适 疼痛疼痛 四、辅助检查 （一）
4、X线钡餐检查 （二）胃镜检查 （三）胃酸测定 五、诊断要点十二指肠溃疡以30岁左右男性多见，特点为上腹部饥饿痛，进餐后缓解胃溃疡多发生于4060岁，特点为进餐后上腹痛钡餐X线和内镜检查可明确溃疡部位和大小 六、处理原则（一）手术治疗适应症 1）内科治疗无效的顽固性溃疡；2）胃十二指肠溃疡急性穿孔，大出血和幽门梗阻者；3）胃溃疡恶变 六、处理原则（续）（二）手术方式 1）胃大部分切除术：最常用方法 毕式：胃溃疡 毕 式：适用于各种胃十二直肠溃疡，特别是十二指肠溃疡 （二）手术方式（续）2）迷走N切断术 迷走N主干切断术 选择性迷走N切断术 高选择性迷走N切断术 七、并发症（一）胃十二指肠溃疡急性
5、穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 1）临床特点：溃疡病史；突然发生持续）临床特点：溃疡病史；突然发生持续性上腹剧痛；性上腹剧痛；“舟状腹舟状腹”2）治疗原则：选择非手术）治疗原则：选择非手术/手术治疗手术治疗（穿孔修补术或彻底消除溃疡的手术）（穿孔修补术或彻底消除溃疡的手术）七、并发症（续）（二）胃十二指肠溃疡大出血（二）胃十二指肠溃疡大出血 1)临床特点：呕血和黑便，休克，血红临床特点：呕血和黑便，休克，血红蛋白和红细胞下降蛋白和红细胞下降 2）治疗原则）治疗原则 非手术治疗：止血，补充血容量非手术治疗：止血，补充血容量 手术治疗：胃大部分切除术；贯穿手术治疗：胃大部分切除术；贯穿缝扎术；贯
6、穿缝扎术后，迷走缝扎术；贯穿缝扎术后，迷走N切断切断+引引流术。流术。七、并发症（续）（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 1）临床特点：呕吐）临床特点：呕吐(最突出症状最突出症状)，量大，量大，宿食，有酸臭味，有时见胃型和蠕动波宿食，有酸臭味，有时见胃型和蠕动波 2）处理原则）处理原则 纠正水电解质紊乱和营养不良；纠正水电解质紊乱和营养不良；禁食，胃肠减压，温盐水洗胃禁食，胃肠减压，温盐水洗胃 手术：常用胃大部切除术手术：常用胃大部切除术Chapter 4 Nursing care一、nursing assessment（一）preoperative asse
7、ssment术前评估 health history 健康史physical status 身体状况Psychological and social support 心理和社会支持状况（二）postoperative assessment 术后评估operative condition手术状况；Recovery status康复状况等二、nursing diagnosis/problems1）comfort,alteration in:pain related to gastroduodenal mucous membrane eroded by stomach acid and postope
8、rative incision etc.2）nutrition,alteration in:less than body requirement related to assimilation deficit,low absorption and high consumption 二、nursing diagnosis/problems(cont.)3）Fluid volume deficit,potential related to fasting,large amount of exudation and vomiting etc 4）potential for complication
9、bleeding,infection,anastomotic leakage etc (bleeding,potential for complication)三、nursing intervention（一）preoperative care 1）psychological nursing 2）supplying enough nutrition 提供足够营养 3）keeping upper digestive tract clear保持上消化道清洁 keeping upper digestive tract clear 保持上消化道清洁 术前3日易消化，少渣饮食 幽门梗阻者：术前3日温盐水
10、洗胃 术前日晚和术晨灌肠 术晨置胃管（二）postoperative care1）close observation of vital signs：T P R BP2）Semi-Fowlers position（半卧位）3）Fasting（禁食），gastrointestinal decompression（胃肠减压)（二）postoperative care(cont.)4）dietary nursing饮食护理5）early ambulation鼓励早期活动 6）observation and nursing care of postoperative complications 术后并发
11、症的观察和护理Function of gastrointestinal decompression 胃肠减压的作用：解除或缓解胃肠道压力，减轻腹胀防止胃内容物继续外漏促进肠道功能恢复促进吻合口愈合Nursing care of gastrointestinal decompression 胃肠减压护理妥善固定胃肠减压管于规定位置保持胃管通畅，处于负压引流状态观察引流液的性质和量术后34天，引流量减少，肠蠕动恢复，可拔胃管dietary nursing饮食护理清流清流 半量流质半量流质 全量流质全量流质 半流半流 软软饭饭 普食普食少食多餐，少食产气食物，以汤，糊为好少食多餐，少食产气食物，以汤
12、，糊为好进食时取半卧位进食时取半卧位进餐速度不宜过快，并避免一次进食大量糖进餐速度不宜过快，并避免一次进食大量糖类食物，防类食物，防倾倒综合征倾倒综合征bac After pulling out the nasogestric tube:1d:Clear liquids2d:half amount of full liquids 3d:whole amount of full liquids4d:semi-liquids 10d2w:soft dietgradually:regular diet postoperative complications（一）胃大部切除术后并发症（一）胃大部切除术
13、后并发症 1）bleeding胃胃出血出血 2 2）duodenal stump ruptureduodenal stump rupture十二指肠残端十二指肠残端破裂破裂 3 3）anastomotic obstructionanastomotic obstruction吻合口梗阻吻合口梗阻 4 4）dumping syndromedumping syndrome倾倒综合征倾倒综合征 5 5）anastomotic rupture or leakageanastomotic rupture or leakage吻合吻合口破裂或瘘口破裂或瘘 6 6）残胃蠕动无力或称胃排空延迟）残胃蠕动无力或称
14、胃排空延迟gastric gastric emptying time prolongedemptying time prolongedPrevention and intervention for dumping syndrome倾倒综合征的预防和处理：少食多餐避免过甜、过咸、过浓流质宜进低碳水化合物、高蛋白饮食餐时限制饮水进餐后平卧10 20 分钟四、health educationAvoid fatigue,no smoking and no alcohol避免过劳，戒烟，戒酒Not eat and drink too much at one meal少食多餐，regular time a
15、nd amount定时定量Regular follow-up定期随访,if discomforts occurs,go back to hospital 不适及时就诊颅内压增高病人的护理）正常颅内压正常颅内压v成人成人 0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）v儿童儿童 0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）一、颅腔内容物的体积增大一、颅腔内容物的体积增大 脑体积增加（脑水肿）脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）增多（脑积水）脑血流量（高碳酸血症）二、颅内空间或颅腔容积缩小二、颅内空间或颅腔容积缩小 颅腔容积缩小（先天性畸形、凹陷性骨折）颅内占位性病变（颅内血
16、肿、肿瘤、脓肿）一、影响颅内压增高的因素一、影响颅内压增高的因素1.年龄：年幼/年老 代偿增加，延缓病情2.病变进展速度 颅内压调节有一临界点压力与容积之间呈指数关系3.病变部位病变部位 颅中线、颅后窝颅中线、颅后窝阻塞脑脊液循环 病变小可致颅内压高 颅内大静脉附近大静脉附近压静脉窦阻碍静脉回流、脑脊液吸收症状出现早4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 炎症炎症病变明显水肿早期即可颅内压升高5.全身性疾病全身性疾病继发性脑水肿 n血流量减少n脑疝（brain hernia）n脑水肿n库欣（Cushing）反应n胃肠功能紊乱及消化道出血n神经源性肺水肿（呼吸促.痰鸣.泡沫血性痰）1.颅内高压三主
17、征：颅内高压三主征：头痛头痛：早晚多见、前额/颞部/枕下放射眼眶 随颅内压增高进行性加重 咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头可加重呕吐呕吐：喷射性（剧烈头痛时），呕吐后痛减轻视神经盘水肿视神经盘水肿：视神经乳头充血，边缘模糊，中央凹陷变浅/消失，视盘隆起，静脉怒张、扭曲2.意识障碍意识障碍3.生命体征变化生命体征变化 Cushing综合征:血压（收缩压.脉压增大）；脉搏缓慢而有力；呼吸慢而深。4.其他：其他：复视、头晕、猝到等。小儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离等。1.头颅X线摄片：颅缝裂开、脑回压迹加深、蛛网膜颗粒压迹加深、蝶鞍扩大2.CT/MRI：脑沟变浅，脑室、脑池缩小、脑结构变形3.脑血管
18、造影/数字减影血管造影：血管病变4.腰椎穿刺（明显高压禁用）：测压、化验1.处理原发病因处理原发病因 颅内占位性病变病灶切除术/部分切除、减压术 脑积水脑脊液分流术 脑疝紧急手术2.对不明原因或一时不能解除原因者对不明原因或一时不能解除原因者 脱水治疗：静脉20%甘露醇、速尿、固利压 口服氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿 激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松的松 抗感染抗感染 过度换气：增加氧分压、排出过度换气：增加氧分压、排出CO2 Pa CO2 每下降每下降1mmHg，脑血流量递，脑血流量递减减2%冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿冬眠低温：降低脑代谢，
19、减轻脑水肿 对症治疗镇静、止痛、抗癫痫对症治疗镇静、止痛、抗癫痫 脑脊液体外引流脑脊液体外引流一、护理评估一、护理评估n加重颅内压升高因素尿毒症、肝加重颅内压升高因素尿毒症、肝性脑病、毒血症、肺部感染、酸碱性脑病、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调、高热平衡失调、高热n致颅内压急骤升高因素呼吸道梗致颅内压急骤升高因素呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、便秘、癫痫阻、剧烈咳嗽、便秘、癫痫二、常见的护理诊断二、常见的护理诊断/问题问题三、护理措施三、护理措施1.体位体位：抬高床头15-300,利于脑静脉回流,减轻脑水肿2.给氧给氧：持续/间歇3.饮食与补液饮食与补液：2000ml/天，保持尿量不600ml/天 限制
20、钠盐维持体液平衡4.维持正常体温和防治感染维持正常体温和防治感染5.对症处理对症处理 头痛头痛止痛剂 （禁用吗啡、哌替啶等呼吸中枢抑制药物）避免增加头痛因素 （咳嗽、喷嚏、弯腰、低头、用力）呕吐呕吐消除呕吐物、防误吸1.休息休息2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽、保持大便通畅（禁高压灌肠）避免剧烈咳嗽、保持大便通畅（禁高压灌肠）4.控制癫痫发作控制癫痫发作5.躁动的预防与处理躁动的预防与处理 去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、饥饿、冷热刺激饥饿、冷热刺激 加强看护（禁忌强制约束）加强看护（禁忌强制约束）l20%甘露醇250ml，1
21、5-30分钟滴完，2-4次/天 速尿 20-40mg，2-4次/天l高渗液体容量心肺功能？l记24小时出入量、注意水电解质平衡l按时用药l停药前逐渐减量/延长给药间隔l主要副作用脑血流减少，加重脑缺氧l血气分析指标：维持PaO2 90-100mmHg Pa CO2 25-30mmHg为宜l持续时间不超过24小时观察：消化道应激性溃疡、感染环境、物品准备单间、避光、18-20急救用品、药物冬眠药物、降温物品降温方法 降温前用药（静滴冬眠药物）防低温期间寒战抽搐 物理降温 着重在头部降温 降温速度 每小时降低 1 降温深度 32-34（肛温）降温时间 2-3天（至听觉恢复）复温 先撤冰袋，后停药物
22、，24 h 提升1-2 观察病情观察病情 生命体征生命体征 意识状态意识状态 瞳孔变化瞳孔变化 神经体征神经体征l控制液量1500ml（饮食、补液）l鼻饲流质、肠内营养液的温度与当时体温相同l预防并发症：肺部 低血压 冻伤 压疮 眼部1.引流管高于侧脑室引流管高于侧脑室10-15cm维持颅内维持颅内压压 （搬动病人夹管）（搬动病人夹管）2.控制速度及量控制速度及量v早期引流袋挂高，减慢流速，颅内压早期引流袋挂高，减慢流速，颅内压稳定稳定 再放低再放低v引流量不超过引流量不超过500ml（正常（正常400-500ml）3.保持引流通畅无脑脊液流出的原因保持引流通畅无脑脊液流出的原因l颅内压低颅内
23、压低 1.18-1.47kPa（120-150mmH2O）测试将引流袋降低测试将引流袋降低l引流管放置过深（引流管放置过深（X 线检查）抽出至线检查）抽出至 有脑脊液流出，再固定有脑脊液流出，再固定l管口吸附脑室壁轻轻旋管管口吸附脑室壁轻轻旋管l血块、挫碎组织抽吸（忌冲洗）血块、挫碎组织抽吸（忌冲洗）v经上述处理无效换管经上述处理无效换管4.观察颜色、量、性状观察颜色、量、性状5.无菌操作无菌操作6.拔管一般放置拔管一般放置3-4天，拔管前抬高引流管天，拔管前抬高引流管/夹管夹管 24 h，若颅内压若颅内压继续引流继续引流1.意识意识l传统方法清醒传统方法清醒.模糊模糊.浅昏迷浅昏迷.昏迷昏迷
24、.深昏迷深昏迷lGlasgow 昏迷评分法睁眼、语言、运动昏迷评分法睁眼、语言、运动 最高最高15分清醒，分清醒，8分分昏迷，最低昏迷，最低3分分2.生命体征生命体征3.瞳孔变化瞳孔变化4.肢体活动肢体活动5.颅内压监护颅内压监护（intracrnial pressure mornitoring）l凡ICP增高而昏迷者l颅内损伤昏迷者 （GCS计分8分）l颅内肿瘤（术前.术中.术后）l珠网膜下腔出血l脑积水、脑水肿解剖学基础颅腔由大脑镰、小脑幕分隔三个分腔（彼此相通）幕上腔左右分腔 大脑左右半球 小脑幕切迹裂孔小脑幕切迹裂孔幕下腔小脑、脑桥、延髓颅腔出口枕骨大孔枕骨大孔1.颅内压增高进行性加重
25、颅内压增高进行性加重2.进行性意识障碍进行性意识障碍3.动眼神经受压患侧瞳孔缩小动眼神经受压患侧瞳孔缩小-散大散大 光反射迟钝光反射迟钝 /消失，眼睑下垂、眼球外斜消失，眼睑下垂、眼球外斜4.锥体束受压对侧肢体瘫痪锥体束受压对侧肢体瘫痪5.晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直（脑干严重受损），去大脑强直（脑干严重受损），生命体征严重紊乱生命体征严重紊乱 死亡死亡1.剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐2.早期颈后疼痛、颈项强直早期颈后疼痛、颈项强直/强迫头位；强迫头位；3.生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚4.多无肢体
26、瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显 可在意识清醒状态早期突发呼吸骤停死亡可在意识清醒状态早期突发呼吸骤停死亡关键在及早发现和处理关键在及早发现和处理1.立即脱水（按颅内高压处理）立即脱水（按颅内高压处理）2.尽快手术、去除病因尽快手术、去除病因3.难以确诊难以确诊/无法切除：无法切除：降低颅内压手术降低颅内压手术 脑室穿刺外引流脑室穿刺外引流 脑脊液分流术（脑积水）脑脊液分流术（脑积水）颞肌下颞肌下/枕肌下减压术（脑组织膨出，一般枕肌下减压术（脑组织膨出，一般不用不用）颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理头皮的解剖特点：头皮的解剖特点：头皮分五层头皮分五层1.
27、1.前三层紧密相连前三层紧密相连,损伤时常一起裂开损伤时常一起裂开2.2.皮下血管不易收缩而大出血皮下血管不易收缩而大出血3.3.帽状腱膜下层疏松帽状腱膜下层疏松出血、感染易扩散出血、感染易扩散4.4.静脉与颅骨静脉与颅骨.颅内相通颅内相通,易致颅骨、颅内感染易致颅骨、颅内感染皮下血肿皮下血肿（subcutaneous hematoma）帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿（subgaleal hematoma）骨膜下血肿骨膜下血肿（subperiosteal hematoma）处理：处理：1.1.血肿小，早期冷敷，血肿小，早期冷敷，24244848后改热敷后改热敷 2.2.血肿较大，穿刺抽血、加压包
28、扎血肿较大，穿刺抽血、加压包扎 3.3.发生感染，切开引流、抗感染发生感染，切开引流、抗感染挫裂伤挫裂伤割裂伤割裂伤处理：处理：1.1.加压包扎止血加压包扎止血2.2.早期清创术（早期清创术（24h24h内）内）3.3.抗感染、防破伤风抗感染、防破伤风 大量出血、剧烈疼痛休克大量出血、剧烈疼痛休克处理：处理：1.1.止血、止痛防休克，保存撕脱头皮止血、止痛防休克，保存撕脱头皮2.6-82.6-8内清创植皮（不受压、不滑动）内清创植皮（不受压、不滑动）/小血管吻合、头皮原位缝合小血管吻合、头皮原位缝合3.3.骨膜同时撕脱骨膜同时撕脱 颅骨钻孔至板障颅骨钻孔至板障 肉芽组织植皮肉芽组织植皮4.4.
29、抗感染、防破伤风抗感染、防破伤风解剖学基础l颅颅 骨骨颅盖骨、颅底骨颅盖骨、颅底骨l颅盖骨外板、内板、板障，颅盖骨外板、内板、板障，外骨膜、内硬脊膜外层外骨膜、内硬脊膜外层l颅底骨颅前窝、颅中窝、颅后窝颅底骨颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨孔、裂隙脑神经、血管骨孔、裂隙脑神经、血管 气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房线形骨折线形骨折凹陷骨折凹陷骨折处理：处理：线型骨折：不须特殊处理、对症治疗（止痛、镇静）线型骨折：不须特殊处理、对症治疗（止痛、镇静）（注意合并脑损伤、颅内血肿）（注意合并脑损伤、颅内血肿）凹陷骨折：直径凹陷骨折：直径5cm,凹陷凹陷1cm /颅内压增高颅内压
30、增高/脑中线移位脑中线移位/神经功能障碍神经功能障碍/开放骨折开放骨折 手术处理手术处理处处 理：理：主要是伴发症和后遗症的治疗主要是伴发症和后遗症的治疗脑脊液漏防感染、防破伤风（脑脊液漏防感染、防破伤风（1-21-2周自愈）周自愈）4 4周以上仍漏硬脑膜修补术周以上仍漏硬脑膜修补术n常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.有感染的危险 2.潜在并发症：颅内出血、颅内压/n护理措施护理措施1.1.体位：体位：半坐位半坐位(昏迷抬高床头昏迷抬高床头30300 0)、患侧卧位、患侧卧位 维持至停止漏液后维持至停止漏液后3-53-5天天2.2.保持局部清洁：保持局部清洁：外耳道、鼻腔、口腔清洁、消毒
31、（外耳道、鼻腔、口腔清洁、消毒（2 2次次/天）天）3.3.避免用力咳嗽避免用力咳嗽.喷嚏喷嚏.拭鼻涕拭鼻涕.排便排便 防气颅防气颅 /逆行感染逆行感染4.鼻漏者严禁从鼻腔吸痰、插胃管。禁止鼻漏者严禁从鼻腔吸痰、插胃管。禁止 耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。5.密切观察颅内感染密切观察颅内感染6.抗菌药物、抗菌药物、TAT应用应用1.明确有无脑脊液外漏明确有无脑脊液外漏 滤纸试验、红细胞比较、葡萄糖检测滤纸试验、红细胞比较、葡萄糖检测2.估计脑脊液漏出量估计脑脊液漏出量 在鼻前庭在鼻前庭/外耳道放置干棉球，随湿随换，并记数外耳道放置干棉球，随湿随换，并记
32、数3.继发颅内损伤继发颅内损伤 脑组织、血管损伤癫痫、血肿、脑水肿、颅内高压脑组织、血管损伤癫痫、血肿、脑水肿、颅内高压 注意意识、生命体征、瞳孔、肢体活动注意意识、生命体征、瞳孔、肢体活动4.颅内低压综合征血管扩张头痛、眩晕、呕吐、颅内低压综合征血管扩张头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。立重卧缓。厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。立重卧缓。）脑膜、脑组织、脑血管、脑神经的损伤脑膜、脑组织、脑血管、脑神经的损伤分类：分类：n脑组织是否与外界相通脑组织是否与外界相通 开放性、闭合性开放性、闭合性n脑组织损伤病理改变的先后脑组织损伤病理改变的先后 原发性、继发性原发性、继发性
33、1.临床表现临床表现 短暂意识障碍（一般短暂意识障碍（一般30分钟）分钟）昏迷伴随症状：面色苍白昏迷伴随症状：面色苍白.出冷汗出冷汗.血压血压.脉搏慢脉搏慢 呼吸弱呼吸弱.肌张力肌张力.生理反射生理反射/消失消失 清醒头痛、头晕、恶心、呕吐清醒头痛、头晕、恶心、呕吐 逆行性遗忘逆行性遗忘（retrograde amnesia）神经体征正常神经体征正常2.处理原则与护理处理原则与护理 卧床休息卧床休息1-2周，可恢复周，可恢复 对症治疗镇静、止痛、止呕（禁用吗啡、哌替碇）对症治疗镇静、止痛、止呕（禁用吗啡、哌替碇）留院观察留院观察24小时（继发性脑损伤迟发性颅内血肿）小时（继发性脑损伤迟发性颅内
34、血肿）1.1.临床表现临床表现 意识障碍昏迷意识障碍昏迷3030分钟分钟 局灶症状与体征局灶症状与体征 大脑运动区单瘫大脑运动区单瘫.偏瘫偏瘫.抽搐抽搐 左大脑半球运动左大脑半球运动 /感觉性失语感觉性失语 嗅觉嗅觉.视觉视觉.斜视斜视.面瘫面瘫.听力听力 头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征脑膜刺激征 颈硬颈硬 Brudzinsks Kernigs 血性脑脊液血性脑脊液 颅内高压与脑疝颅内高压与脑疝 三主征、生命体征改变三主征、生命体征改变 瞳孔进行性散大、锥体束征瞳孔进行性散大、锥体束征CT：伤灶内高密度出血灶影：伤灶内高密度出血灶影脑干损伤脑干损伤1伤后
35、立即昏迷，持续时间长伤后立即昏迷，持续时间长2早期出现严重的生命体征紊乱早期出现严重的生命体征紊乱3瞳孔变化及眼征多种多样瞳孔变化及眼征多种多样4四肢肌张力增高，去大脑强直四肢肌张力增高，去大脑强直5中枢性高热、消化道出血中枢性高热、消化道出血2.处理原则处理原则 一般治疗一般治疗 体位：抬高床头体位：抬高床头15-300、侧卧位、侧卧位 保持呼吸道通畅防舌下坠、清除口腔分泌物、气管保持呼吸道通畅防舌下坠、清除口腔分泌物、气管切开、插管切开、插管 营养支持：禁食、补液（限制入量）营养支持：禁食、补液（限制入量）防感染防感染 对症治疗对症治疗:镇静、止痛（忌用吗啡）镇静、止痛（忌用吗啡）尿潴留导
36、尿尿潴留导尿 便秘缓泄剂、甘油灌肠便秘缓泄剂、甘油灌肠 防治脑水肿：防治脑水肿：脱水、激素、过度换气、吸氧、冬眠低温脱水、激素、过度换气、吸氧、冬眠低温 促进脑功能恢复：营养神经药物促进脑功能恢复：营养神经药物 手术治疗手术治疗 护理评估护理评估 1 1健康史健康史 受伤时间受伤时间.原因原因.部位部位 伤后表现：伤口伤后表现：伤口.耳鼻出血耳鼻出血 /流液流液.意识意识.头痛头痛.呕吐呕吐.语言语言.抽搐抽搐.两便失禁两便失禁.瘫痪瘫痪 其他病史：高血压、癫痫其他病史：高血压、癫痫2 2身体状况身体状况 呼吸道呼吸道有无血液有无血液.呕吐物呕吐物.分泌物分泌物.异物阻塞异物阻塞 舌后坠舌后坠
37、呼吸道梗阻呼吸道梗阻 意识、生命体征、瞳孔、肢体活动的变化意识、生命体征、瞳孔、肢体活动的变化常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.清理呼吸道无效与意识不清有关清理呼吸道无效与意识不清有关2.营养失调：低于机体需要量与高营养失调：低于机体需要量与高代谢、呕吐、高热等有关代谢、呕吐、高热等有关3.有废用综合征的危险与长期卧床有废用综合征的危险与长期卧床有关有关4.潜在并发症：颅内高压、脑疝、蛛潜在并发症：颅内高压、脑疝、蛛网膜下隙出血、癫痫发作、消化道网膜下隙出血、癫痫发作、消化道出血出血一、急救一、急救1.抢救生命处理窒息、出血、防治休克抢救生命处理窒息、出血、防治休克2.保持呼吸道通畅保持呼
38、吸道通畅 清除口咽分泌物清除口咽分泌物/呕吐物呕吐物 侧卧侧卧/置口咽通气管置口咽通气管 气管插管气管插管/气管切开气管切开3.妥善处理伤口妥善处理伤口 脑组织外露周围纱布卷保护、避免受压脑组织外露周围纱布卷保护、避免受压二、保持正确体位保持正确体位抬高床头抬高床头15-300深昏迷侧卧深昏迷侧卧/侧俯卧侧俯卧保持头与脊柱在同一直线上保持头与脊柱在同一直线上1.意识意识2.生命体征生命体征 测量顺序：呼吸脉搏血压测量顺序：呼吸脉搏血压u中等发热中等发热 一般损伤一般损伤u高热高热/不升不升 间脑间脑/脑干脑干u伤后立即高热视丘下部伤后立即高热视丘下部/脑干脑干u伤后数日后发热合并感染伤后数日后
39、发热合并感染u受伤早期、循环明显改变原发性脑干受伤早期、循环明显改变原发性脑干损伤损伤u伤后伤后BP，P 慢而有力，慢而有力，R 慢而深颅内压慢而深颅内压u伤后意识障碍和瞳孔变化同时，进行性血伤后意识障碍和瞳孔变化同时，进行性血压压心率减慢、呼吸深慢心率减慢、呼吸深慢/不规则小脑膜不规则小脑膜切迹疝切迹疝u在无明显意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸在无明显意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止枕骨大孔疝停止枕骨大孔疝u早期血压下降内脏损伤早期血压下降内脏损伤3.瞳孔瞳孔u一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍脑受压脑受压/脑疝脑疝u双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定，深双
40、侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定，深昏迷昏迷/去大脑强直原发脑干损伤去大脑强直原发脑干损伤/临终表现临终表现u双侧瞳孔大小多变，光反射消失，眼球分离双侧瞳孔大小多变，光反射消失，眼球分离中脑损伤中脑损伤u间接对光反射鉴别视间接对光反射鉴别视N与动眼与动眼N损伤损伤4.锥体束征锥体束征u伤后立即出现偏瘫对侧大脑皮层伤后立即出现偏瘫对侧大脑皮层运动区损伤运动区损伤u伤后一段出现偏瘫小脑幕切迹疝伤后一段出现偏瘫小脑幕切迹疝（中脑受压锥体束受损）继发颅（中脑受压锥体束受损）继发颅内血肿内血肿/脑水肿脑水肿5.其他其他u观察期间剧烈头痛、烦躁不安颅内观察期间剧烈头痛、烦躁不安颅内增高增高/脑疝先兆脑疝先
41、兆u原为意识清楚遗尿意识障碍原为意识清楚遗尿意识障碍u出现躁动，脉率不快脑疝存在出现躁动，脉率不快脑疝存在u意识障碍能自行改变体位意识障碍能自行改变体位/呕吐时头呕吐时头动而身体不能动病情加重动而身体不能动病情加重 CT监测监测u伤后伤后6小时阴性不能排除颅内血肿小时阴性不能排除颅内血肿的可能的可能u复查脑水肿复查脑水肿/血肿的变化、脑室有血肿的变化、脑室有无受压、中线结构、治疗效果、确无受压、中线结构、治疗效果、确定治疗方案定治疗方案u能较早发现颅内压增高能较早发现颅内压增高 颅内压在颅内压在5.3kPa（530mmH2O）压力高低与治疗效果无明显相关性压力高低与治疗效果无明显相关性u确定方
42、案确定方案2.7kPa（270mmH2O）非手术非手术 进行性增高手术进行性增高手术u判断预后判断预后-积极治疗积极治疗-5.3kPa（530mmH2O）预后不良，死亡率高预后不良，死亡率高四、伴发症状的观察与处理四、伴发症状的观察与处理 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血外伤性癫痫外伤性癫痫消化道出血消化道出血六、六、减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压七、预防并发症七、预防并发症 压疮压疮 泌尿系感染泌尿系感染 肺部感染肺部感染 暴露性角膜炎暴露性角膜炎 关节挛缩、肌萎缩关节挛缩、肌萎缩按血肿引起颅内压增高或脑疝症状的按血肿引起颅内压增高或脑疝症状的时间时间u急急 性性天内天内u亚急性天
43、后亚急性天后3周周u慢慢 性周以上性周以上 意识障碍：中间清醒期（典型）意识障碍：中间清醒期（典型）颅内高压及脑疝症状颅内高压及脑疝症状 成人：幕上血肿成人：幕上血肿20ml，幕下血肿，幕下血肿10ml CT：颅骨骨折（横过脑膜中）：颅骨骨折（横过脑膜中）骨折处血肿（颅骨内板与脑表面双凸镜影）骨折处血肿（颅骨内板与脑表面双凸镜影）中线对侧移位中线对侧移位 骨折线同侧瞳孔散大、对侧偏瘫骨折线同侧瞳孔散大、对侧偏瘫1.1.急性：多见额颞部，继发于对冲伤急性：多见额颞部，继发于对冲伤 意识障碍：昏迷进行性加深意识障碍：昏迷进行性加深 颅内高压与脑疝症状颅内高压与脑疝症状 CT CT：颅骨内板与脑组织
44、半月影：颅骨内板与脑组织半月影 对冲伤骨折线对侧瞳孔散大对冲伤骨折线对侧瞳孔散大 同侧肢体瘫痪同侧肢体瘫痪 血性脑脊液血性脑脊液2.慢性：慢性：出血的来源及发病机制不清出血的来源及发病机制不清 好发老人、多数只有轻微头部外伤史好发老人、多数只有轻微头部外伤史 慢性颅内压增高表现慢性颅内压增高表现 CT-颅骨内板下低密度新月影颅骨内板下低密度新月影1.1.类型：浅部血肿类型：浅部血肿 （血肿部位与脑挫裂伤（血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致）好发部位一致）深部血肿多见老人深部血肿多见老人2.2.症状症状 意识障碍：昏迷进行性加深意识障碍：昏迷进行性加深 局灶症状局灶症状 颅内压增高易致脑疝颅内压增高
45、易致脑疝一经确诊、立即手术（清除血肿一经确诊、立即手术（清除血肿 /钻孔钻孔引流）引流）术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理 取平卧位取平卧位/头低脚高患侧卧位头低脚高患侧卧位 引流瓶（袋）低于创腔引流瓶（袋）低于创腔30cm30cm通畅通畅 术后术后3 3天天CTCT检查血肿消失后拔管检查血肿消失后拔管关 节 脱 位 一、概一、概 述述分类1.按脱位产生原因分按脱位产生原因分 创伤性脱位创伤性脱位 先天性脱位先天性脱位 病理性脱位病理性脱位 习惯性脱位习惯性脱位2.按时间分按时间分 新鲜性脱位新鲜性脱位 陈旧性脱位陈旧性脱位3.按程度分按程度分 完全性脱位完全性脱位 不完全性脱位不完全性脱位
46、4.按方向分按方向分 前、后、上、下前、后、上、下临床表现临床表现1.一般症状一般症状 疼痛、肿胀、功能障碍疼痛、肿胀、功能障碍2.特有体征特有体征 畸形畸形 弹性固定弹性固定 关节部位空虚关节部位空虚3.合并伤合并伤4.线征线征治疗原则治疗原则1、复、复 位：位：越早越早.复位易复位易.效果好效果好2、固、固 定：定：周周3、功能锻炼：、功能锻炼：早早 期：期：收缩肌肉，其他关节收缩肌肉，其他关节 解除固定：解除固定：病变关节病变关节 辅以理疗、促进恢复辅以理疗、促进恢复 禁止粗暴被动扳拉活动禁止粗暴被动扳拉活动二、肩关节脱位二、肩关节脱位 dislocation of the disloc
47、ation of the shouldershoulder1临床特点临床特点 间接暴力间接暴力 前脱位常见前脱位常见喜坐位、患肢外展、健手托患侧喜坐位、患肢外展、健手托患侧 前臂、头身患侧倾斜前臂、头身患侧倾斜方肩畸形、弹性固定、方肩畸形、弹性固定、关节囊（三角肌下）空虚关节囊（三角肌下）空虚 喙突下锁骨下摸到肱骨头喙突下锁骨下摸到肱骨头 Dugas+2处理原则处理原则 复位：复位：Hippocrates 法法 Kocher 法法 患肢悬吊固定于胸前周患肢悬吊固定于胸前周 功能锻炼功能锻炼固定期：收缩肌肉固定期：收缩肌肉 腕指活动腕指活动除固定：主动活动除固定：主动活动3周后弯腰垂臂甩肩周后弯
48、腰垂臂甩肩4周后爬墙外展周后爬墙外展 爬墙上举爬墙上举 滑车上举手摸头顶滑车上举手摸头顶三、肘关节脱位三、肘关节脱位 dislocation of the elbowdislocation of the elbow 1.临床特点临床特点 后脱位常见（间接暴力）后脱位常见（间接暴力）肿痛、不能活动，健手托患侧前臂肿痛、不能活动，健手托患侧前臂肘部明显畸形；肘部明显畸形；肘关节弹性固定半屈位（肘关节弹性固定半屈位（450）肘后三角消失肘后三角消失 肘前窝饱满、摸到肱骨头、肘前窝饱满、摸到肱骨头、肘后摸到尺骨鹰咀、上有凹陷空虚感肘后摸到尺骨鹰咀、上有凹陷空虚感 前臂缩短、肘关节增粗前臂缩短、肘关节增
49、粗2.处理原则处理原则 复位复位 长臂石膏托固定肘关节（长臂石膏托固定肘关节（90度）度）2-2-3 3周周 功能锻炼功能锻炼 固定期：握拳伸掌固定期：握拳伸掌 腕指活动腕指活动 除固定：主动活动除固定：主动活动 勿被动强行勿被动强行扳拉扳拉四、髋关节脱位四、髋关节脱位 dislocation of the hipdislocation of the hip后脱位后脱位前脱位前脱位中心脱位中心脱位1.临床特点临床特点 后脱位常见后脱位常见 间接暴力（曲髋间接暴力（曲髋.曲膝曲膝.内收内收.内旋）内旋）有明显外伤史有明显外伤史 局部疼痛、功能障碍局部疼痛、功能障碍 屈曲、内收、内旋畸形、屈曲、内
50、收、内旋畸形、弹性固定弹性固定 患肢缩短（相对长度）患肢缩短（相对长度）臀部隆起、摸到上移股骨头臀部隆起、摸到上移股骨头 大粗隆上移征（大粗隆上移征（Nelatons线上方）线上方）2.处理原则处理原则 全麻或腰麻下复位：全麻或腰麻下复位：Allis法法 Bigelow法法 绷带捆绑双踝，髋关节伸直搬运绷带捆绑双踝，髋关节伸直搬运 皮牵引、穿丁字鞋（外展中立位）皮牵引、穿丁字鞋（外展中立位）2-3 周周 功能锻炼：功能锻炼：卧床卧床4周，股四头肌收缩（用力蹬脚）周，股四头肌收缩（用力蹬脚）除牵引后关节活动除牵引后关节活动 4 周后双拐活动周后双拐活动 个月内不负重个月内不负重五、关节脱位护理要
