1、1 脑血管病康复评定脑血管病康复评定 (cerebral vascular disease,CVD)(cerebral vascular disease,CVD)教学目标一、掌握：一、掌握：脑血管疾病后的主要功能障碍脑血管疾病后的主要功能障碍偏瘫特点运动功能障碍的特点：偏瘫特点运动功能障碍的特点：联合反联合反应、联带运动、姿势反射、痉挛、部分应、联带运动、姿势反射、痉挛、部分分离运动分离运动二、熟悉：二、熟悉：常见并发症及伴发症状常见并发症及伴发症状康复评定的内容康复评定的内容:相关量表相关量表 34运动功能障碍运动功能障碍 锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常
2、、协调运动能力失常临床分类 缺血性脑血管意外缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓脑血栓形成（形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarac
3、hnoid hemorrhage）6鉴别诊断 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性性瘫痪表现、病理反射阳性 结合影象学结合影象学CT、MRI检查检查 可以对脑血管意外作出明确诊断可以对脑血管意外作出明确诊断 7急性期临床表现 意识障碍意识障碍 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 大、小便失禁大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化体检：血压变化、意识变化8慢性期慢性期临床表现（障碍）临床表现（障碍）-康复评定的内容康复评定的内容 偏侧运动功能障碍：偏瘫、共济失调、平衡偏侧运动功能障碍：偏瘫、共济失调、平
4、衡 偏侧感觉障碍：浅感觉、本体感觉偏侧感觉障碍：浅感觉、本体感觉 偏侧视力障碍：偏盲偏侧视力障碍：偏盲 言语障碍：构音障碍、失语症言语障碍：构音障碍、失语症 认知障碍：意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用认知障碍：意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用症、失认症症、失认症 心理障碍：抑郁、焦虑、情感障碍心理障碍：抑郁、焦虑、情感障碍 ADLADL障碍障碍 其他障碍：大小便障碍、自主神经功能障碍、面瘫、其他障碍：大小便障碍、自主神经功能障碍、面瘫、吞咽障碍吞咽障碍(球麻痹球麻痹)、废用综合症、误用综合症废用综合症、误用综合症9常见并发症和伴发症状常见并发症和伴发症状 肌挛缩 关节活动障碍（肩、踝）和过
5、度（半脱位）疼痛（痛肩）废用、误用、过用综合症 二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻 吞咽障碍 高级脑功能障碍（言语、认知、精神）肢体肿胀10中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别中枢性偏瘫外周性偏瘫 部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经 肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失 病理反射（）（）肌萎缩继发性原发性 畸形关节活动受限肢体变形明显 脊髓反射弧完整破坏 肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变）运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动大运动模式11偏瘫运动障碍的特点偏瘫运动障碍的特点 粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式 反射调
6、节异常反射调节异常 肌张力异常肌张力异常 平衡功能异常平衡功能异常 姿势、步态异常姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退12对运动模式的评定粗大而异常的运动模式粗大而异常的运动模式-脊髓水平的原始脊髓水平的原始的运动形式释放的运动形式释放 原始反射原始反射 联合反应联合反应 联带运动联带运动 痉挛模式痉挛模式13典型的CVA病人痉挛模式上肢屈肌痉挛模式上肢屈肌痉挛模式下肌伸肌痉挛模式下肌伸肌痉挛模式14脑卒中后的评价运动功能评价肢体的痉挛模式肢体的痉挛模式上肢屈曲痉挛为主。上肢屈曲痉挛为主。肩胛带上抬肩胛带上抬,后撤。后撤。肘关节屈曲。肘关节屈曲。前前 臂旋后。臂旋后。腕
7、关节掌屈。腕关节掌屈。手手 指屈曲。指屈曲。下肢伸直痉挛为主。下肢伸直痉挛为主。髋关节伸展，内收髋关节伸展，内收,内旋。内旋。膝关节伸展。膝关节伸展。踝关节内翻，跖屈。踝关节内翻，跖屈。足足 趾屈曲。趾屈曲。15粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式 联合反应（associated reaction associated reaction）概念？发生机理？发自于脊髓脊髓水平水平发生时机？瘫痪恢复的早期早期伴随着痉挛痉挛出现。与痉挛的关系？痉挛程度越高，联合反应就越强表现？16粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式 联合反应（associated reaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意
8、收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强17对侧性联合反应上肢健侧屈曲 患侧屈曲健侧伸展 患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展 患侧外展（外旋）健侧内收 患侧内收（内旋）屈伸运动（相反性）健侧屈曲 患侧伸展健侧伸展 患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲 下肢屈曲下肢伸展 上肢伸展联合反应联合反应18粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式 联带运动联带运动（synergysynergy）(共同运动、协同运动共同运动、协同运动)概念？指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发概念？指偏瘫患者期
9、望完成某项活动时所引发的一种组合活动的一种组合活动（部分随意运动部分随意运动）。）。它们是定它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动（部分为不随意运动部分为不随意运动），），病态运动模式病态运动模式，不可不可强化强化。发生机理？发生机理？脊髓脊髓水平水平发生时机？发生时机？瘫痪恢复的瘫痪恢复的中中期期出现。出现。表现？表现？19粗大异常的运动模式粗大异常的运动模式 共同运动共同运动（synergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事
10、哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）20共同运动（联带运动）共同运动（联带运动）上肢屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、抬撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下肢屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背伸、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲21222324运动功能评定运动功能评定 一般评定内容：一般评定内容：ROMROM、肌力、肌张力、感觉、反射、原始
11、反、肌力、肌张力、感觉、反射、原始反射、步态分析、手功能评估等射、步态分析、手功能评估等 上运动神经元损伤的特有评定内容：上运动神经元损伤的特有评定内容：采用采用Brunnstrom法、法、Bobath法、上田敏法、上田敏法、法、Fugl-Meyer 法等法等25ROM评定 ROM异常的原因？26肌力评定 肌力异常的原因？肌力的恢复趋势？评定方法？MMT 关于痉挛期肌力评定问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题痉挛、共同运动会影响和干扰肌力评定不能客观反映整个肢体的功能评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定27肌张力评定肌张力评定 肌张力异常的原因？评定方法？肌力的恢复趋势？
12、28修订的Ashworth 痉挛评定量表等等 级级标标 准准0 0肌张力无增加肌张力无增加肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROMROM之末有轻之末有轻度阻力度阻力肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROMROM之后之后50%50%有轻度阻力肌张力中度增加有轻度阻力肌张力中度增加肌张力明显增加，通过肌张力明显增加，通过ROMROM的大部分时，阻力明显的大部分时，阻力明显地增加，但仍然较容易活动地增加，但仍然较容易活动肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展
13、位患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位29Brunnstrom弧弧 0 弛缓期弛缓期 1 痉挛、联带运动、联合反应痉挛、联带运动、联合反应 2 症状最典型症状最典型 3 分离运动、精细运动、速度运动分离运动、精细运动、速度运动 4 5 30 I IIIII IVVI病程正常肌张力（1）（2）（3）（4）在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况n肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常n肌张力降低后很快恢复到正常肌张力n一直处于低肌张力状态n肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛31腱反射、病理反射、发育性反射 腱反射亢进：哪些？病理反射出现：哪些？发育性反射：哪些？对患者有
14、何影响？32反射异常反射异常 损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失33人体反射与调控水平（一）人体反射与调控水平（一）调控水平调控水平 反射反射体位体位反应反应阳性意义阳性意义脊髓脊髓屈肌收缩反射屈肌收缩反射仰卧下肢伸展仰卧下肢伸展刺激足底，刺激侧下刺激足底，刺激侧下肢出现屈肌反应肢出现屈肌反应异常异常伸肌伸张反射伸肌伸张反射仰卧一侧下肢仰卧一侧下肢屈曲屈曲刺激
15、屈侧足底出现伸刺激屈侧足底出现伸直反应直反应异常异常交叉性伸展交叉性伸展1同上同上伸侧下肢屈曲时，屈伸侧下肢屈曲时，屈侧下肢伸展侧下肢伸展异常异常交叉性伸展交叉性伸展2仰卧下肢伸展仰卧下肢伸展大腿内侧轻扣，对侧大腿内侧轻扣，对侧下肢内收、内旋、跖下肢内收、内旋、跖屈屈异常异常联合反应联合反应卧或坐卧或坐一侧用力时对侧出项一侧用力时对侧出项相应反应相应反应异常异常紧张性腰反射紧张性腰反射立或坐立或坐脊髓当上半身向右扭脊髓当上半身向右扭转时转时，右侧上肢屈肌右侧上肢屈肌优势优势,左侧上肢伸肌左侧上肢伸肌优势。优势。34姿势反射亢进姿势反射亢进指体位改变引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改变。反射中枢在
16、脊髓、脑干，正常情况下受意识控制，失去高位控制则夸张出现。紧张性颈反射（对称性、不对称性）紧张性迷路反射 紧张性腰反射 阳性支撑反射35平衡评定平衡评定平衡功能异常原因？平衡功能异常原因？大脑皮层平衡反射异常大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍本体感觉障碍 肌张力异常肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡身体两侧肌肉力量不均衡 评定方法？评定方法？36平衡评定方法平衡评定方法临床观察（临床观察（observationobservation）：不同运动状态）：不同运动状态采用量表评定采用量表评定(scale)(scale)：Berg Berg 量表量表 实验室评定
17、实验室评定平衡测试系统平衡测试系统(Balance evaluation system,BESBalance evaluation system,BES)37临床观察临床观察 RombergRombergs s征，又称为征，又称为“闭目直立检查法闭目直立检查法”活动状态下能否保持平衡活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体如坐或站立时移动身体 在不同条件下行走在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走脚跟碰脚趾行走走直线走直线走圆圈走圆圈绕过障碍物行走绕过障碍物行走38量表评定平衡量表评定平衡 Fugl-meyerFugl-meyer平衡测定平衡测定PASSPASS平衡评定平衡评定BergBerg量表量
18、表(Berg Balance ScaleBerg Balance Scale)TinnettiTinnetti量表量表(Performance-Oriented Assessment of MobilityPerformance-Oriented Assessment of Mobility)“站起站起-走走”计时测试计时测试(The Timed“Up&Go”testThe Timed“Up&Go”test)3940Fugl-Meyer平衡评定0 1 2 无支撑坐位无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟钟 5分钟钟 健侧展翅反应健侧展翅反应 肩无外展 反应弱 反应正常 肘无伸 患侧展翅反应患侧展翅
19、反应 评分同上评分同上 支撑站立支撑站立 不能站不能站 他人扶持站他人扶持站 稍扶持站稍扶持站1分钟分钟 无支撑站立无支撑站立 不能站不能站 站立站立1分钟分钟 健侧站立健侧站立 10分钟分钟 患侧站立患侧站立 同上同上41感觉异常感觉异常 偏身感觉障碍浅感觉本体感觉：位置觉、速度觉减退，影响了患者关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）复合感觉异常 偏盲42感觉功能评定Fugl-Meyer四肢感觉功能评定（最高24分）种类部位记分评分标准轻触觉上臂手掌股部足底0分：麻木、无感觉1分：感觉过敏或减退2分：正常本体感觉肩部、肘、腕、拇指、髋、膝、踝、趾关节0分：
20、无感觉1分：4次回答至少3次 正确，但较健侧差2分：正常43软瘫期：徒手肌力、软瘫期：徒手肌力、B氏评定（氏评定（FMA）、）、ADL痉挛期：痉挛期：Ashworth B氏（氏（FMA）ADL 恢复期：徒手肌力、等速肌力、恢复期：徒手肌力、等速肌力、B氏评定氏评定（FMA）、）、ADL 急性脑血管病的分期评定急性脑血管病的分期评定44 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰 出现部分分离运动 手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲90度 肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展90度 肘关节伸展，
21、肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后正常：指鼻试验（比健侧慢，小于5秒）45 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰 出现部分分离运动 坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位髋外展 坐位伸直膝内外旋下肢 （合并足内外翻）46Brunnstrom偏瘫手功能评价表阶段评价标准无随意运动（弛缓期）细微屈伸（痉挛期）联带运动达到高峰（钩状抓握不能伸）侧捏、松开拇指手指小范围伸球状、圆柱状抓握手指同时伸展（不能单独伸）
22、抓握均能完成，速度及准确性差47FMA评定 综合运动功能（上肢、手、下肢，100分）平衡功能（14分）感觉积分（24分）关节被动活动（44分）疼痛积分（44分）总分：226分48上田敏评级 根据Brunnstrom评级 11个动作 分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级上田敏上肢运动功能评定上田敏上肢运动功能评定501、联合反应 仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩有_充分无_不充分512、随意收缩 仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸到对侧腰部 触摸胸大肌有无收缩有_充分无_不充分523、协
23、同运动 仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸到对侧腰部 观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下)534、协同运动 坐位 将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前 令患者将患手移动到耳处 观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）545、手触后背 坐位 将患手转向背后 观察手到程度 注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）556、肩前屈90度 坐位 将臂上举至前方水平 注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）567、前臂旋前 坐位 屈肘前臂
24、旋前 注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）578、伸肘位侧方上举 坐位 肘取伸展位 将上肢向侧方水平展开 注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）589、肩关节前屈 坐位 上肢从前方上举 要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）5910、肘伸位旋后 坐位 肘伸展，向前方平举 将前臂旋后 要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-90度）6011、速度试验 坐位 将指尖靠近肩部
25、，垂直上举 计量尽快反复10次的时间，健患对比 要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5倍以下）61预备试验 第11级试验不能进行时，作此项试验 坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展 计量尽快反复10次的时间 要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上 判定标准同11上田敏下肢运动功能评定表上田敏下肢运动功能评定表631、联合反应（内收）仰卧位 健侧下肢先轻度外展 给予徒手抵抗，令其内收 观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分有-充分642、随意收缩 仰卧位 令患者将患侧下肢随意内收 触诊
26、内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）653、伸肌协同运动 仰卧位 屈膝90度，呈自然髋外展外旋位 令患者伸直下肢 观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）664、屈肌协同运动 仰卧位 髋伸展位（0-20度）令患者将患肢屈曲 观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）675、直腿抬高 仰卧位 膝关节伸直抬高下肢 观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）686、膝关节屈曲 坐位 膝关节90度，髋关节屈曲60-90度 使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）697、踝关节背屈 坐
27、位 足跟不离开地面 踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）708、踝关节背屈 仰卧位 髋、膝关节保持伸展位 作踝关节背屈动作不能不充分充分（5度以上）719、踝关节背屈 坐位 髋关节屈曲60-90度 膝关节屈曲小于20度 做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）7210、髋关节内旋 坐位 髋关节屈曲60-90度 膝关节屈曲9010度 观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）7311、速度试验 体位同10 要求内旋在20度以上 计量髋关节内旋10次所需时间 健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5 倍以下）74下肢预备试验 站立位髋膝保持伸
28、展 做快速踝背屈动作 足跟不离地面，背屈5度以上 测量脚尖叩击地面10次所需时间 与健侧对比1.5倍以下为充分75综合判定表偏瘫恢复级别偏瘫功能试验结果Brun参考级No判定01联合不充分11联合充分-122随意收缩充分-233 ，4（协同反应）一项不能，另一项不充分-14两项均不充分或一项不能，另一项充分-25一项充分，另一项不充分-36两项均充分-476综合判定表偏瘫功能试验结果偏瘫功能试验结果Brun参考级No判定785-7（级检查一项充分-1二项充分-298-10（级检查）一项充分-110二项充分-211三项充分-31211级检查三项都充分，速度检查充分77 Fugl-meyer评定：
29、总分评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）900 同上同上 同上同上 同上同上6肩外旋肩外旋 同上同上 同上同上 同上同上7肘屈曲肘屈曲 同上同上 同上同上 同上同上8前臂旋后前臂旋后 同上同上 同上同上 同上同上79 简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0 1 2伸肌联带运动伸肌联带运动9肩内收内旋肩内收内旋 同上同上 同上同上 同上同上10肘伸展肘伸展 同上同上 同上同上 同上同上11前臂旋前前臂旋前 同上同上 同上同上 同上同上伴有连带运动的活动（部分分离运动）伴有连带运动的活动（部分分离运动）12手触腰椎手触腰椎
30、没有明显活动没有明显活动 手仅可向后越过手仅可向后越过 顺利进行顺利进行 髂前上棘髂前上棘13肩屈曲肩屈曲900 开始时手臂立即开始时手臂立即 在接近规定位置在接近规定位置 充分完成充分完成 肘伸直肘伸直 外展或肘屈曲外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲时肩外展或肘屈曲 14肩肩00，肘，肘 不能屈肘或不能屈肘或 肩肘位正确，基本肩肘位正确，基本 顺利完成顺利完成 屈屈900前臂前臂 前臂不能旋前前臂不能旋前 上能旋前上能旋前/后后 旋前旋前/后后80 简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0 1 2分离运动分离运动15肩外展肩外展900，肘，肘
31、 开始时肘就屈开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲部分完成，或肘屈曲 顺利完成顺利完成 伸直，前臂旋前伸直，前臂旋前 曲，前臂偏离方曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前或前臂不能旋前 向，不能旋前向，不能旋前16肩前举过头，肘肩前举过头，肘 开始时肘就屈开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成顺利完成 伸直，前臂中立伸直，前臂中立 曲曲/肩外展肩外展 肩外展肩外展17肩屈肩屈30900肘伸肘伸 前臂旋前前臂旋前/后不能后不能 肩肘位正确，基本肩肘位正确，基本 顺利完成顺利完成 直，前臂旋前旋后直，前臂旋前旋后 肩肘位不正确肩肘位不正确 完成旋前完成旋前/后后 81简化简化Fugl-M
32、eyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0 1 2正常反射活动正常反射活动18检查肱二、三头肌、检查肱二、三头肌、至少至少23个反射个反射 一个反射明显一个反射明显 活跃反射活跃反射1 指屈肌三种反射指屈肌三种反射 明显亢进明显亢进 亢进亢进/至少二个至少二个 个，且无反个，且无反 反射活跃反射活跃 射亢进射亢进腕腕19肩肩00，肘屈，肘屈900，不能背屈腕不能背屈腕150 可完成腕背屈可完成腕背屈 施加轻微阻力施加轻微阻力 腕背伸腕背伸 但不能抗阻力但不能抗阻力 仍可腕背屈仍可腕背屈20肩肩00，肘屈，肘屈900，不能随意屈伸不能随意屈伸 不能在全范围不能在全
33、范围 平滑的不停顿平滑的不停顿 腕屈伸腕屈伸 内活动腕内活动腕 活动腕活动腕82简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0 1 2肘伸直，肩前屈肘伸直，肩前屈30度度21腕背屈腕背屈 不能背屈腕不能背屈腕150 可完成腕背屈可完成腕背屈 施加轻微阻力施加轻微阻力 但不能抗阻力但不能抗阻力 仍可腕背屈仍可腕背屈22腕屈伸腕屈伸 不能随意屈伸不能随意屈伸 不能在全范围不能在全范围 平滑的不停顿平滑的不停顿 内活动腕内活动腕 活动腕活动腕23腕环绕运动腕环绕运动 不能进行不能进行 费力费力/不完全不完全 正常完成正常完成83简化简化Fugl-Mey
34、er运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0 1 2手指手指24集团屈曲集团屈曲 不能屈曲不能屈曲 屈曲不充分屈曲不充分 完全主动屈曲完全主动屈曲25集团伸展集团伸展 不能伸展不能伸展 能放松主动能放松主动 完全主动伸展完全主动伸展 屈曲手指屈曲手指26钩状抓握钩状抓握 不能保持要求不能保持要求 握力微弱握力微弱 能够抵抗相当大能够抵抗相当大 位置位置 的阻力的阻力27侧捏侧捏 不能进行不能进行 能用拇指捏住能用拇指捏住 可牢牢捏住纸可牢牢捏住纸 一张纸，不能一张纸，不能 抗拉力抗拉力对捏对捏 完全不能完全不能 捏力微弱捏力微弱 能抵抗相当的阻力能抵抗相当的阻力圆柱状
35、抓握圆柱状抓握 同同26 同同26 同同26球形抓握球形抓握 同上同上 同上同上 同上同上84简化Fugl-Meyer运动功能评分 0 1 2手指指鼻连续手指指鼻连续5次次31震颤震颤 明显震颤明显震颤 轻微震颤轻微震颤 无震颤无震颤32辨距障碍辨距障碍 明显明显/不规则辨距不规则辨距 轻微轻微/规则辨距规则辨距 无辨距障碍无辨距障碍 障碍障碍 障碍障碍33速度速度 较健侧长较健侧长6秒秒 较健侧长较健侧长25秒秒 两侧差别两侧差别900 无主动运动无主动运动 膝从微伸位屈曲膝从微伸位屈曲 屈曲屈曲900 但屈曲但屈曲90011踝背屈踝背屈 无主动背屈无主动背屈 主动背屈不完全主动背屈不完全
36、正常背屈站立正常背屈站立站位站位分离运动分离运动12膝屈曲膝屈曲 髋伸展位时不髋伸展位时不 髋髋00时膝屈曲，但时膝屈曲，但 自如运动自如运动 能屈膝能屈膝 900/伴髋屈曲伴髋屈曲13踝背屈踝背屈 不能主动活动不能主动活动 部分背屈部分背屈 充分背屈充分背屈正常反射正常反射14跟腱跟腱/膝屈膝屈 23个明显亢进个明显亢进 1个亢进个亢进/2个活跃个活跃 活跃活跃1个个 伸三种反射伸三种反射87简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分 0 1 2跟膝胫试验，连续跟膝胫试验，连续5次次15震颤震颤 明显震颤明显震颤 轻微震颤轻微震颤 无震颤无震颤16辨距障碍辨距障碍 明显明显/不规则
37、辨距不规则辨距 轻微轻微/规则辨距规则辨距 无辨距障碍无辨距障碍 障碍障碍 障碍障碍17速度速度 较健侧长较健侧长6秒秒 较健侧长较健侧长25秒秒 两侧差别两侧差别 2秒秒总分总分 评价者签名：评价者签名：时间：时间：88划圈步态划圈步态：形成原因？形成原因？典型表现？典型表现？变异？变异？步态分析（步态分析（GA）89常见的异常步态常见的异常步态画圈步态画圈步态足下垂和内翻足下垂和内翻髋关节内收髋关节内收(剪刀叉样改变剪刀叉样改变)髋屈曲髋屈曲,髋关节伸直困难髋关节伸直困难膝关节反弓膝关节反弓(股四头肌痉挛股四头肌痉挛,关节稳定关节稳定性下降性下降90活动能力水平的评定Barthel指数19
38、65年：总分100排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、运动、穿衣、洗澡、上下楼梯FIM1987年：总分126生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用厕括约肌控制排便/排尿管理转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所运动步行/轮椅、上下楼交流理解（听/说）、表达（语言/非语言）社会认知社会交往、解决问题、记忆力91功能独立性评定功能独立性评定(Functional Impairment(Functional Impairment MeasurementMeasurement）.（FIM)FIM)分：完全独立。分：完全独立。不需帮助不需帮助 分：通过辅助具独立。分：通过辅助具独立。水水 部分依赖部分依赖
39、需要帮助需要帮助 5 5分：监护。分：监护。分：最小帮助（患者用力以上）。分：最小帮助（患者用力以上）。平分：中等帮助（患者用力以上）。平分：中等帮助（患者用力以上）。完全依赖完全依赖 分：最大帮助（患者用力以上）。分：最大帮助（患者用力以上）。分：完全帮助（患者用力）分：完全帮助（患者用力）92其它 言语功能评定：言语功能评定：失语症、构音障碍、言语失用症失语症、构音障碍、言语失用症 认知功能评定：认知功能评定：意识状态、意识状态、简易简易MMSEMMSE、智商水平、智商水平、记忆测验记忆测验 、失认症、失用症、失写症、失算症、失认症、失用症、失写症、失算症 心理评定：心理评定：老年抑郁量表
40、老年抑郁量表 生活质量指数：生活质量指数：残疾分类：残疾分类：预后评定：预后评定：9394卒中运动功能按国际残疾分类International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调残损残疾残障diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述：健康状况（失调/疾病）（health condition,disorders/diseases）_残损 活动能力 社会参与 impairme
41、nt activity participation95偏瘫的预后评定偏瘫的预后评定偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测（见表、计算）对下肢功能恢复的预测（见表、计算）影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择96偏瘫的预后及康复机制偏瘫的预后及康复机制对手功能恢复的预测手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病23个月之内能完成小部分恢复为实用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成全部为失用手公式意义有功能的实用手地预测N（33m4）（其中0.5 m4）如“
42、大于或等于1”，则将来有可能恢复为完全有使用意义的有功能的手残废手的预测N（13m4）（其中1 m4）如“小于或等于1”，则预示将来手残废（上式中N为Brunnstrom卒中恢复级，m为发病后月数）97偏瘫的预后及康复机制偏瘫的预后及康复机制对步行功能恢复的预测发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度主动抬起下肢，屈伸膝关节90%能恢复步行（独立步行60%70%，辅助步行20%30%），10%左右不能步行下肢伸直抬离床面90%能恢复步行（独立步行45%55%，辅助步行35%45%），10%左右不能步行能保持伸膝站立起23秒90%能恢复步行（独立步行25%35%，辅助步行55%65%），
43、10%左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝60%65%能恢复步行（独立步行30%，辅助步行30%35%），30%35%左右不能步行98康复恢复一般规律康复恢复一般规律 近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋99偏瘫康复时机的选择偏瘫康复时机的选择 脑梗死患者病后脑梗死患者病后2-3天，脑出血天，脑出血1周左右周左右 肢体功能康复的最佳时间是在发病后肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月个月以内，发病后以内，发病后6个月都是有效期个月都是有效期 病程病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低恢复的速度降低100小结小结-偏瘫的特点偏瘫的特点 肌张力异常肌张力异常 粗大异常的运动模式：粗大异常的运动模式：联合反应、联带运动联合反应、联带运动 反射调节异常反射调节异常 平衡功能异常平衡功能异常 姿势、步态异常姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退精细、协调控制能力减退
