1、腹腹 泻泻 病病 WHO估计，全世界每年发生腹泻病例达30亿50亿例次。每年约400万500万人死于感染性腹泻。特别在婴幼儿不仅发病率甚高，而且是其死亡的主要原因。老年及免疫受抑制的患者，亦是腹泻的高危人群。旅游者因 面临环境和卫生问题的挑战，亦为腹泻的特殊高危人群。是发展中国家婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一WHO调查，5岁死亡1500万/年，其中25%即375万是腹泻我国资料：农村5岁平均2.01次/人/年第三世界：5岁平均3.3次/人/年急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sourc
2、es:The world health report 2003,WHO,Geneva.：免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统生后3个月内婴儿喂养与感染的关系胃肠道感染呼吸道感染纯母乳n=952.9%25.6%部分母乳n=1265.1%24.2%配方奶n=25715.7%37.0%p0.0010.05（Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染母乳喂养母乳喂养010152025Days%of total faecal micro-organisms人工喂
3、养人工喂养Days0102030405060708090100%of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆菌类杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al.,2000易肠道菌群失调；病原体病原体Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood肠道内感染：肠道内感染：病原病原5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）0.0-0.10.6-
4、0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5Global rotavirus disease burden440,000 deaths2.1 million inpatient visits25 million outpatient visits111 million episodes1:2931:601:51:1RiskEventsParashar et.al.,Emerg Infect Dis,20025%of all deaths in children$1 billion to societyCost失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2细胞外液减
5、少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液
6、压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；低镁血症：诊断时还要判断脱水程度和性质，有无诊断时还要判断脱水程度和性质，有无电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎疾病名称轮状病毒肠炎诺沃克病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）耶尔森菌小肠结肠炎沙门氏菌感染发病时间秋冬季全年58月多见全年。夏季多见冬春季节49月年龄段624月大婴幼儿较大儿童
7、不限6月2岁婴幼儿婴幼儿2岁以下典型症状大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。同轮状病毒肠炎呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。发热、呕吐、水样便5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱；胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，消化酶含量低，双糖酶、乳糖酶缺乏；免疫功能下降，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体功能水平低，对病原和食物蛋白抗原的易感性增加；肠内大量细菌繁殖分解胆酸游离胆酸增加损伤小肠；营养不良儿童患腹泻时的
8、死亡率是正常营养儿童的：4 倍！电解质浓度及其换算n百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCln摩尔 mol（克分子量）mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克n摩尔浓度 mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量）例：0.9 10 58.5 =154mmol/L摩尔/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 100ml水水1mmol1mOsm 1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压2mOsm渗透压渗透压1mmolNacl 1mmolCacl23mOsm渗透压渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 阳离子阳离子:Na+142(mmol)K+5
9、Ca+2.5 Mg+1.5阴离子阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=0.5有机阴离子有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280320mOsm/L 液体张力溶液的渗透压接近血浆.：1000ml内含钠150mmol：1000ml内含钠75mmol：1000ml内含钠100mmol：1000ml内含钠50mmol（：血浆中Na 生理需要量生理需要量=总量总量-累积损失量累积损失量-继续损量继续损量n扩容：重度脱水，等张含钠液20ml/kg 30-60分钟给入n补累积损失：8-12h、8-10ml/kg/hn维持补
10、液（生理需要和继续丢失）：余 量12-16小时，5ml/kg/hn见尿加钾n3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)n6h内有尿可作有尿处理n输入浓度0.2%，不能超过0.3%n全天钾量不能小于8h给入n一般补钾4-6天思密达结构电镜图思密达颗粒层纹状结构示意图四面体氧化硅八面体氧化铝四面体氧化硅有问题吗有问题吗?(1)第1h快速输液常用0.9%NaCl，首剂20 ml/kg,1020 min推注。然后评估循环与组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为1020 ml/kg。总量最多可达4060 ml/kg。第1
11、h输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能(如肺部哆音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿)。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg纠正;当血糖大于200 mg/dl时，用胰岛素0.05 U/(kgh)，称强化胰岛素治疗。(2)继续和维持输液：继续输液可用1/2 2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整,68h内输液速度510 ml/(kgh)。维持输液用1/3张液体，24h内输液速度24 ml/(kgh),24 h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可
12、。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。大便常规：大便常规：黄色，水样，粘液脓血均黄色，水样，粘液脓血均()，WBC 0WBC 03/HP3/HP，RBC 0/HPRBC 0/HP。血电解质血电解质：NaNa132mmol/L,K132mmol/L,K3.1mmol/L3.1mmol/L，ClCl-106mmol/L,Ca106mmol/L,Ca2 2 2.5mmol/L2.5mmol/L，MgMg2 2 0.85mmol/L0.85mmol/L，P P3-3-1.52mmol/L1.52mmol/L。血气分析血气分析：pH 7.286pH 7.286，
13、PaOPaO2 2 98mmHg98mmHg，PaCOPaCO2 2 26mmHg26mmHg，HCOHCO3 3-12mmol/L12mmol/L，BE-18BE-18。诊断?治疗？需补累计损失量 累积累积损失量损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量脱水脱水 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 程度程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度中度 50-100 50-100 等渗补等渗补 10-40 1/2-1/310-40 1/2-1/3 60-80 1/5 60-80 1/5张含张含 1/2-2/31/2-2/
14、3张张 含钠液含钠液 钠液钠液完成完成 8-108-10小时小时 14-1614-16小时小时时间时间 （8-10ml/kg.h8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h5ml/kg.h）需补继续损失量 累积累积损失量损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量脱水脱水 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 程度程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度中度 50-100 50-100 等渗补等渗补 10-40 1/2-1/310-40 1/2-1/3 60-80 1/5 60-80 1/5张含张含 1/2-2/31/2-
15、2/3张张 含钠液含钠液 钠液钠液完成完成 8-108-10小时小时 14-1614-16小时小时时间时间 （8-10ml/kg.h8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h5ml/kg.h）需补生理需要量 累积累积损失量损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量脱水脱水 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 程度程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)中度中度 50-100 50-100 等渗补等渗补 10-40 1/2-1/310-40 1/2-1/3 60-80 1/5 60-80 1/5张含张含 1/2-2/31/2-2/3张张 含钠液含钠液 钠液钠液完成完成 8-108-10小时小时 14-1614-16小时小时时间时间 （8-10ml/kg.h8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h5ml/kg.h）
