1、胰岛素泵的高级功能应用山东省立医院山东省立医院郑冬梅郑冬梅12内容提纲 大剂量向导的应用 双波/方波输注模式的应用3大剂量向导计算器v作用：在 就餐时 和/或 解决意外高血糖时，给出大剂量的建议值。v大剂量向导估算总量 =就餐输注量+补充输注量4运用大剂量向导，计算 食物量（CHO）就餐输注量就餐输注量 =碳水化合物系数就餐输注量5碳水化合物的系数 Insulin-to-Carbohydrate Ratio(ICR)定义:1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量500法则(速效胰岛素，Lispro/Aspart)500 TDD每日胰岛素总量=gm/u450法则(短效胰岛素，RI)450 TDD每日胰岛素
2、总量=gm/u6碳水化合物系数（碳水化合物系数（ICRICR）500/450 500/450 法则法则每日胰岛素总量TDD500 法则（速效胰岛素）450 法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.7 根据碳水化合物的量来调整就餐输注量（一）设置碳水化合物的系数（ICR）如：某患者ICR为1:20（二）根据此比例，按照每餐摄入的碳水化合物的量 来计算每餐所需的就餐输注量。如：午餐进食CHO100g，则100
3、/20=5u8 （当前血糖目标血糖）计算公式：补充输注量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（1500/1800法则）ISF=1500（1800）/每日总量/18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化Skyler JS et，Diabetes Care 1982补充输注量用经验的方法计算9胰岛素敏感系数1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800 法则（速效胰岛素）mmol/L1500 法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.
4、7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.10经验的方法经验的方法 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素”11经验的考虑存在风险我们需要准确的方法来计算补充输注量为纠正高血糖，反复补充剂量，导致胰岛素累积低血糖12用大剂量向导来估算补充输注量补充输注量可
5、自动跟踪并抵扣活性胰岛素活性胰岛素补充输注量补充输注量 =（当前血糖值血糖目标值）*胰岛素敏感系数*活性胰岛素13概念 活性胰岛素(active insulin)：已经输注到体内的、尚未被代谢清除的仍有降血糖作用的大剂量胰岛素。胰岛素累积（胰岛素累积（Insulin StackingInsulin Stacking）：）：在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的活性胰岛素量活性胰岛素量。14活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代动力学），而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。为什么活性胰岛素使用药效学？为什么活性胰岛素使用药效学？15Adapted from Henry R:D
6、iabetes Care 1999胰岛素活性随时间的变化曲线0100200300400500600700012345678速效常规胰岛素的活性(GIR)时间(小时)研究胰岛素如何影响人体，一般与胰岛素具有降糖效应的时研究胰岛素如何影响人体，一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖的作用时间间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖的作用时间（胰岛素的作用）（胰岛素的作用）。胰岛素的药效学（胰岛素的药效学（PD）16药代动力学和药效学的比较药代动力学和药效学的比较Data from Mudaliar et alDiabetes Care，1999，P.1501 时间
7、(分钟)020406080100120060120180240300360胰岛素药代动力学胰岛素药效学峰值百分比Insulin Aspart17活性胰岛素随时间的变化曲线活性胰岛素随时间的变化曲线020406080100012345678速效型常规型残留量百分比时间(小时)过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关,因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线。用“药代学”来衡量胰岛素的降糖作用，是不准确的。18速效胰岛素不同时间点的活性胰岛素()在在2 2小时小时4040分时分时51%of 51%of 胰岛素胰岛素仍有活性仍有活性19使用科学的方法来避免活性胰岛素的体内累积 我们需要知道胰岛素在
8、体内怎样、何时、在哪里起作用v胰岛素吸收v胰岛素分布v胰岛素作用 我们需要用准确的数据表明，随时间的推移在体内还残留有多少活性胰岛素活性胰岛素药代动力学药代动力学药效学药效学20考虑活性胰岛素的大剂量向导计算器大剂量向导计算器(Bolus Wizard)大剂量向导计算器具备先进跟踪能力，通过药效学原理来自动跟踪活性胰岛素，从而指导我们更准确地输注胰岛素。目的:更好地控制血糖,减少低血糖发生率!更准确、更科学更准确、更科学21大剂量估算总量=就餐输注量+补充输注量*（当前血糖值血糖目标值）胰岛素敏感系数食物碳水化合物系数*活性胰岛素大剂量向导大剂量向导跟踪系统跟踪系统22 所有的Bolus胰岛素
9、，都被作为“活性胰岛素”被跟踪。进餐Bolus 补充Bolus基础胰岛素没有作为“活性胰岛素”被跟踪只对高血糖估计补充输注量时，要考虑活性胰岛素。计算就餐输注量时，不考虑活性胰岛素。手工大剂量手工大剂量&大剂量向导大剂量向导大剂量向导大剂量向导跟踪系统跟踪系统231、就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（忽略）4、估算总量：就餐+0 例如:60 克ICR 1:15 60/15=4 U60/15=4 U例如:当前血糖值：5.5 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7估计总量4 U4 U组成部分示例1：如患者要进餐，
10、且餐前血糖正常当前血糖值=目标血糖值24例如:60 克ICR 1:15例如:当前血糖值：10.9 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7估算总量4.6 U4.6 U组成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7=2U/2.7=2U 60/15=4 U60/15=4 U活性胰岛素:1.4 U 示例2：如患者要进餐，且餐前高血糖就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4、估算总量：就餐+(补充-活性)活性胰岛素补充输注量，自动抵扣后再追加胰岛素当前血糖值 目标血糖值活性胰岛素只减少预估值的补充胰岛素部分，而
11、不能减少就餐胰岛素部分25就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4、估算总量：就餐+0例如:60 克ICR 1:10例如:当前血糖值：10.9 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7估算总量6 U6 U组成部分（10.9-5.510.9-5.5）/2.7=2U/2.7=2U 60/10=6 U60/10=6 U活性胰岛素:3 U 示例3：如患者要进餐，且餐前高血糖活性胰岛素补充输注量，不再追加胰岛素当前血糖值 目标血糖值如活性胰岛素量超过补充胰岛素的预估值，则补充胰岛素部分将按 0 计算就餐输注量碳水化合物
12、碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（忽略）4、估算总量：就餐+补充(负值)例如:60 克ICR 1:15例如:当前血糖值：3.8 毫摩尔/升目标血糖值：5.5 毫摩尔/升ISF：2.7估算总量3.4 U3.4 U组成部分(3.8-5.5)/2.7=-0.6U(3.8-5.5)/2.7=-0.6U 60/15=4 U60/15=4 U活性胰岛素:2 U2 U 示例4：如患者要进餐，且餐前低血糖（3.9mmol/L）只能手动输注大剂量27就餐输注量碳水化合物碳水化合物系数ICR2、补充输注量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF3、活性胰岛素（考虑）4、
13、估算总量：就餐+3.1例如:90 克ICR 1:15例如:当前血糖值：15.5毫摩尔/升目标血糖值：6.0 毫摩尔/升ISF：2.7估算总量9.1U9.1U组成部分（15.5-6.015.5-6.0）/2.8=3.4U/2.8=3.4U 90/15=6 U90/15=6 U活性胰岛素:0.3 U0.3 U 示例5：如患者要进餐，且餐前高血糖当前血糖值 目标血糖值28使用712大剂量向导 举例-1 一个一个4545岁的中年男子佩戴岁的中年男子佩戴712712胰岛素泵胰岛素泵他的胰岛素敏感系数（他的胰岛素敏感系数（ISFISF）为）为1.1mmol/L1.1mmol/L 他的目标血糖值他的目标血糖
14、值7.8mmol/L7.8mmol/L 输注输注1212单位大剂量单位大剂量3 3小时后测血糖为小时后测血糖为12.2mmol/L12.2mmol/L 该计算器自动测出上次大剂量后活性胰岛素为该计算器自动测出上次大剂量后活性胰岛素为4.94.9单位单位 请问他应该打多少单位的估算总量请问他应该打多少单位的估算总量?29补充输注量 病人输入当前血糖值（高于目标值）泵计算补充输注量 =（12.2mmol/L-7.8mmol/L）1.14U 活性胰岛素量4.9U估算总量？0 U30内容提纲 大剂量向导的应用 双波/方波输注模式的应用31影响血糖的食物u碳水化合物=Carbohydrate=Carb=
15、CHOu蛋白质=Protein u脂肪=Fat32脂肪和蛋白质 对血糖的影响慢而持久 热量高 摄入多会延长肠胃排空时间 2小时PPG预想的水平碳水化合物 主要影响血糖的食物，可使餐后血糖快速而明显的升高-碳水化合物、脂肪和蛋白质碳水化合物、脂肪和蛋白质33MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量方式注射时间 方波a+b=双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点，设计不同的餐前大剂量输注方式正常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量34大剂量输注类型双波大剂量方波大剂量正常波大剂量可采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况35常规（
16、正常波）大剂量 定义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 用途：校正高CHO含量，低脂、低蛋白质、少纤维素的餐 或零食后高血糖 TimeInsulinNormal36方波大剂量方波大剂量 定义：在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 用途：需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 高蛋白或高脂肪食物 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化InsulinSquare Wave37胃轻瘫患者（消化缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，导致餐后高血糖。根据胃轻瘫患者的血糖变化特点，设计方波大剂量输注方式使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。38根据长
17、时间进餐者的血糖变化特点，设计方波大剂量输注方式对于进餐时间的延长，正常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用，来应付CHO的吸收，导致餐后高血糖。使用方波，胰岛素的作用曲线和延长进餐的CHO吸收相吻合，会更好地控制餐后血糖。39 双波大剂量双波大剂量 定义：在一次常规大剂量输注之后，紧跟着输注一个 方波大剂量 用途：进食同时包含快速吸收和 缓慢吸收的混合食物的情 况，如西式快餐、宴会等TimeInsulinDual Wave40双波：餐前量的2/3正常波（normal）餐前量的1/3方波（square）方波的时间分配：短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食1h2h高脂肪饮食2h3-4h双波双波/方波大剂量的
18、设定方波大剂量的设定41举例日日期期血血 糖糖 （mmol/L)胰胰 岛岛 素素 剂剂 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大剂量早餐大剂量中餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量晚餐大剂量前前后后前前后后前前后后常规常规方波方波常规常规方波方波常规常规方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜晚餐：1.5两米饭+1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜42大剂量设定时，需考虑的要点1.餐
19、前血糖2.进餐的食物:-成分：CHO、蛋白质、脂肪与纤维素-碳水化合物系数-胰岛素敏感系数3.进餐的时间:快餐或宴会43正常波对高脂/低脂饮食的血糖控制44-20020406080100BG由基线的变化,毫克/分升方波2 大剂量1 大剂量双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数Adapted from Chase et al:Diabetic Medicine 2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好45输注类型选择练习 在吃高脂肪食物时 进食高CHO、低脂、低蛋白质、少纤维素饮食 胃轻瘫 当摄入包含有容易消化吸收和需要长时间才能吸收的混合食物时 长时间吃零食方波大剂量常规大剂量双波大剂量46双方波大剂量的特点F（特性）A（优点）B（利益）3种大剂量输注方式选择将胰岛素与食物吸收更好地匹配餐后血糖控制良好，进餐方式更自由方波大剂量胰岛素的输注扩展到指定的时间段内满足长时间进餐或食物需要更长时间才能吸收时的需要双波大剂量结合了正常波和方波的特性输注大剂量摄入混合性食物时，控制血糖更简单有效47 纠正高血糖 避免低血糖 进餐更灵活，提高患者生活质量大剂量向导大剂量向导方方/双波输注双波输注
