1、社区远程心电监社区远程心电监测的现状及前景测的现状及前景 厦门大学附属中山医院厦门大学附属中山医院 厦门心脏中心厦门心脏中心 吴岳平吴岳平 前前 言言 心电图应用于临床已有心电图应用于临床已有100多年，对人多年，对人类的健康作出了巨大贡献。特别是近年来类的健康作出了巨大贡献。特别是近年来电子科技的广泛临床应用和心脏电生理研电子科技的广泛临床应用和心脏电生理研究的飞速发展，与心电学有关的检查项目究的飞速发展，与心电学有关的检查项目和内容日益丰富，使临床对心电学专业诊和内容日益丰富，使临床对心电学专业诊断的需求越来越多，要求越来越高。但目断的需求越来越多，要求越来越高。但目前我国绝大多数医院心电
2、学科的构建十分前我国绝大多数医院心电学科的构建十分混乱，人员素质参差不齐，这极大地阻碍混乱，人员素质参差不齐，这极大地阻碍了心电学专业的发展。这些情况在社区医了心电学专业的发展。这些情况在社区医院和门诊部尤为突出。院和门诊部尤为突出。-体表心电图体表心电图-食道心电图食道心电图-动态心电图动态心电图-运动心电图运动心电图-心律变异性心律变异性-T波电交替波电交替-体表等电位标体表等电位标测测心内纪录心内纪录+刺激刺激完整的心电诊断技术完整的心电诊断技术临床心脏电生理学临床心脏电生理学心电学心电学完整的心电诊断技术完整的心电诊断技术Holter心电图心电图常规心电图常规心电图常规心电图及动态心电
3、图是最常用的检查项目常规心电图及动态心电图是最常用的检查项目n受厦门市卫生局医政处委托，受厦门市卫生局医政处委托，2008年初，厦门市医年初，厦门市医学会心电学分会由吴岳平主任委员牵头，对全市各学会心电学分会由吴岳平主任委员牵头，对全市各级医疗机构进行心电图质量控制检查。此次检查针级医疗机构进行心电图质量控制检查。此次检查针对全市六个区（思明、湖里、集美、海沧、同安、对全市六个区（思明、湖里、集美、海沧、同安、翔安）翔安）86家一级以上医疗机构的心电图室的人员配家一级以上医疗机构的心电图室的人员配置，心电图机的操作和维护，以及诊断水平等进行置，心电图机的操作和维护，以及诊断水平等进行了检查，此
4、次检查的重点是一级医疗机构及门诊部。了检查，此次检查的重点是一级医疗机构及门诊部。n此次检查的标准为中华医学会心电生理和起搏分会此次检查的标准为中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组的三个标准化文件：心电图机标准化、心电图学学组的三个标准化文件：心电图机标准化、常规心电图操作标准化、心电图测量标准化；以及常规心电图操作标准化、心电图测量标准化；以及厦门市医学会心电学分会的临床常规心电图的检查厦门市医学会心电学分会的临床常规心电图的检查和诊断规范、临床上常见心电图的诊断要点。和诊断规范、临床上常见心电图的诊断要点。在厦门地区进行心电图专业质量检查在厦门地区进行心电图专业质量检查医疗机构医疗机构
5、 科室隶属科室隶属 从业人员类别从业人员类别 从业人员学历从业人员学历 独立成科独立成科 非独立成科非独立成科医师系列医师系列 非医师系列非医师系列研究生研究生 本科本科 大专大专 中专中专三级医院三级医院 87%13%91%9%8%42%33%27%二级医院二级医院 47%53%83%17%16%41%43%一级医院一级医院（门诊部）（门诊部）15%85%51%49%11%47%42%(一一)检查结果检查结果（二）专业现状及存在问题：（二）专业现状及存在问题：1 1、科室及人员配置和资历问题：、科室及人员配置和资历问题：多数多数社区卫生服务中心、社区卫生服务中心、一级医疗机构工作人员为执业助
6、理医师、技师、部分为一级医疗机构工作人员为执业助理医师、技师、部分为护师，主要从事超声检查、兼做心电图、甚至有检验人护师，主要从事超声检查、兼做心电图、甚至有检验人员在做心电图。绝大多数工作人员从事心电图工作前均员在做心电图。绝大多数工作人员从事心电图工作前均经过至少经过至少3 3个月的专业心电图培训，但从事后相当长的时个月的专业心电图培训，但从事后相当长的时间内未再进行心电图专业方面的深造。间内未再进行心电图专业方面的深造。2 2、操作及报告问题：大多数、操作及报告问题：大多数社区卫生服务中心、社区卫生服务中心、一级医疗一级医疗机构存在较大问题，操作方面存在的主要问题是电极位机构存在较大问题
7、，操作方面存在的主要问题是电极位置摆放不标准，很少能根据临床情况加做导联或改变体置摆放不标准，很少能根据临床情况加做导联或改变体位检查，极少数操作时未用生理盐水或导电膏处理电极位检查，极少数操作时未用生理盐水或导电膏处理电极处。处。报告方面存在的普遍问题是：报告内容过于简单，没有报告方面存在的普遍问题是：报告内容过于简单，没有稍详细的心电图特征描述，诊断格式不规范，部分机构稍详细的心电图特征描述，诊断格式不规范，部分机构单纯依靠心电图机的自动报告作出诊断，没有人工分析单纯依靠心电图机的自动报告作出诊断，没有人工分析内容。几乎所有机构能够立即出报告，个别医院夜间急内容。几乎所有机构能够立即出报告
8、，个别医院夜间急诊心电图不能及时出报告。诊心电图不能及时出报告。（二）专业现状及存在问题：（二）专业现状及存在问题：3 3、报告人员诊断水平问题：、报告人员诊断水平问题：二级以上医疗机构人员掌握二级以上医疗机构人员掌握基本心电图知识，大多数基本心电图知识，大多数社区卫生服务中心、社区卫生服务中心、一级医一级医疗机构及门诊部诊断人员基本心电知识匮乏，概念混疗机构及门诊部诊断人员基本心电知识匮乏，概念混淆，有必要进修提高。淆，有必要进修提高。4 4、多数医疗机构的心电图机均由厦门市计量测试所进行、多数医疗机构的心电图机均由厦门市计量测试所进行每年一次的校检，但个别机构心电图机未经定期校检。每年一次
9、的校检，但个别机构心电图机未经定期校检。大多数一级医疗机构心电图机为单导或三导，少数为大多数一级医疗机构心电图机为单导或三导，少数为1212导同步，多数二级以上医疗机构心电图机为多导或导同步，多数二级以上医疗机构心电图机为多导或1212导联同步心电图机。从全市总体看心电图机数量与导联同步心电图机。从全市总体看心电图机数量与从业人员之比大约为从业人员之比大约为1 1：1 1。5 5、所有、所有社区卫生服务中心，社区卫生服务中心，一级医疗机构及门诊部均未一级医疗机构及门诊部均未能开展动态心电图检查。能开展动态心电图检查。解决问题的办法？解决问题的办法？通过建立心电信息网络化远程管理的平通过建立心电
10、信息网络化远程管理的平台是最直接有效的手段台是最直接有效的手段 社区社区远程心电信息网络远程心电信息网络三级医院三级医院全国各地的应用模式多大同小异全国各地的应用模式多大同小异目前目前远程心电监测远程心电监测在国内运作成功的六种在国内运作成功的六种模式：模式：解决问题的办法？解决问题的办法？n1、在北京与市政府合作，由政府部门出资设立独立的会诊中心、在北京与市政府合作，由政府部门出资设立独立的会诊中心和分析中心，逐步向私人医疗机构、外资医疗机构、体检机构进和分析中心，逐步向私人医疗机构、外资医疗机构、体检机构进行辐射。行辐射。n2、在上海和上海卫生局远程会诊中心合作，向上海本地及偏远、在上海和
11、上海卫生局远程会诊中心合作，向上海本地及偏远山区辐射。山区辐射。n3、在广东的梅州人民医院建立分析中心，实现地区级向县级覆、在广东的梅州人民医院建立分析中心，实现地区级向县级覆盖。盖。n4、在福建，地区级合作，分别在厦门和漳州设立中心，实现跨、在福建，地区级合作，分别在厦门和漳州设立中心，实现跨区域会诊分析，并进入厦门动态心电质控系统。区域会诊分析，并进入厦门动态心电质控系统。n5、湖北、重庆。在同济医院、第三军医大等大型医院，实现院、湖北、重庆。在同济医院、第三军医大等大型医院，实现院内、分院的即时传输，院级规模的卫星内、分院的即时传输，院级规模的卫星HOLTER系统。系统。n6、山东。县级
12、医院为中心，向基层医疗机构、乡镇卫生院、村、山东。县级医院为中心，向基层医疗机构、乡镇卫生院、村级诊所覆盖。级诊所覆盖。厦门市远程心电质控系统模式介绍厦门市远程心电质控系统模式介绍2006年初在厦门成立了厦门市医学会心电学分会年初在厦门成立了厦门市医学会心电学分会 2008年初，受厦门市卫生局医政处委托，心电学年初，受厦门市卫生局医政处委托，心电学分会牵头对全市进行较全面的心电图质量控制检分会牵头对全市进行较全面的心电图质量控制检查，首先在厦门大学附属中山医院进行试点，探讨查，首先在厦门大学附属中山医院进行试点，探讨建立区域性心电学专业质量控制的模式。建立区域性心电学专业质量控制的模式。201
13、1年厦门市成立了心电专业质控中心，中心的年厦门市成立了心电专业质控中心，中心的成立加快了建立区域性心电学专业质量控制体系的成立加快了建立区域性心电学专业质量控制体系的进程。进程。厦门市远程心电质控系统模式介绍厦门市远程心电质控系统模式介绍n厦门市正在建立的远程区域性心电学专业质量控制的模厦门市正在建立的远程区域性心电学专业质量控制的模式，主题就是以区域内最高水平的心电分析诊断能力，式，主题就是以区域内最高水平的心电分析诊断能力，结合系统的、规范的心电学专业质控模式，逐步向整个结合系统的、规范的心电学专业质控模式，逐步向整个地区覆盖。地区覆盖。n关键词是关键词是质量控制质量控制。n质量控制的主体
14、是建立在区域内三级甲等综合性医院的质量控制的主体是建立在区域内三级甲等综合性医院的心电诊断中心心电诊断中心。n质量控制的对象重点是社区卫生服务中心、质量控制的对象重点是社区卫生服务中心、一级医疗机一级医疗机构。构。n质量控制的手段是实时的网络信息平台。质量控制的手段是实时的网络信息平台。建设数字化心电诊断中心建设数字化心电诊断中心 心电图作为一项常规检查项目已经涉及几心电图作为一项常规检查项目已经涉及几乎所有临床科室，以我们这家拥有乎所有临床科室，以我们这家拥有2000张病张病床的综合性医院为例，我们心功能科一年工床的综合性医院为例，我们心功能科一年工作量：作量：10万多份常规心电图报告，万多
15、份常规心电图报告，1万多份动万多份动态心电图报告，态心电图报告，3千多份动态血压报告，千多份动态血压报告，3千千份活动平板报告，大量急诊床边心电图，大份活动平板报告，大量急诊床边心电图，大量的阿托品试验，心得安试验，食道调搏，量的阿托品试验，心得安试验，食道调搏，以及其他无创心功能检查，同时还要安排心以及其他无创心功能检查，同时还要安排心电图室电图室24小时值班以满足除心血管内科以外小时值班以满足除心血管内科以外的临床科室的需要，如此繁重的检查诊断工的临床科室的需要，如此繁重的检查诊断工作就必需由一组心电学专业医师来完成。作就必需由一组心电学专业医师来完成。建设数字化心电诊断中心建设数字化心电
16、诊断中心n建设数字化心电诊断中心的基础建设数字化心电诊断中心的基础建立建立心电学专业医师团队：心电学专业医师团队：n执业医师执业医师+执业注册为心血管内科执业注册为心血管内科n心电学专业能力心电学专业能力+临床心血管知识临床心血管知识n住院医师住院医师主治医师主治医师（副）主任医师（副）主任医师 远程网络化的质量控制管理远程网络化的质量控制管理n按照厦门市医院管理模式：按照厦门市医院管理模式：n三级医院三级医院各自的社区卫生服务中心各自的社区卫生服务中心n厦门大学附属中山医院总院下辖两个分厦门大学附属中山医院总院下辖两个分院、两个分部、五个社区卫生服务中心院、两个分部、五个社区卫生服务中心n厦
17、门大学附属第一医院下辖六个社区卫厦门大学附属第一医院下辖六个社区卫生服务中心生服务中心 远程网络化的质量控制管理远程网络化的质量控制管理 利用心电信息管理系统对各分部及各门诊利用心电信息管理系统对各分部及各门诊部和社区的心电图检查进行质量管理部和社区的心电图检查进行质量管理远程网络化的质量控制管理远程网络化的质量控制管理n厦门市心电专业质控中心的成立使全市心电专业的规范，诊断水厦门市心电专业质控中心的成立使全市心电专业的规范，诊断水平的提高带有一定程度的行政强制能力。心电专业质控中心成立平的提高带有一定程度的行政强制能力。心电专业质控中心成立早期，根据厦门地区医疗布局的特点，逐步推进建立基于三
18、甲综早期，根据厦门地区医疗布局的特点，逐步推进建立基于三甲综合性医院的区域心电诊断中心、通过心电信息网络化管理的模式合性医院的区域心电诊断中心、通过心电信息网络化管理的模式进一步提高全市各级医院，特别是基层和社区卫生服务中心心电进一步提高全市各级医院，特别是基层和社区卫生服务中心心电学专业的诊断水平。当时这种管理的模式的推出只是针对常规十学专业的诊断水平。当时这种管理的模式的推出只是针对常规十二导联同步心电图，但是在医疗实践中我们发现动态心电图诊断二导联同步心电图，但是在医疗实践中我们发现动态心电图诊断水平的质控远比常规心电图重要，因为常规心电图的检查操作、水平的质控远比常规心电图重要，因为常
19、规心电图的检查操作、图形传输、诊断规范相对来说比较简单，信息也不会丢失。而动图形传输、诊断规范相对来说比较简单，信息也不会丢失。而动态心电图则不同，如果操作人员、分析人员责任心不强、专业知态心电图则不同，如果操作人员、分析人员责任心不强、专业知识不够、诊断能力低下，会使患者大量的心电数据丢失，甚至找识不够、诊断能力低下，会使患者大量的心电数据丢失，甚至找不回来。临床上要培养一位高水平的动态心电图专业分析诊断医不回来。临床上要培养一位高水平的动态心电图专业分析诊断医师是需多年的专业知识培训，是需要一定的时间、一定的平台的师是需多年的专业知识培训，是需要一定的时间、一定的平台的实践，这在基层和社区
20、卫生服务中心是很难做到的，引进这样的实践，这在基层和社区卫生服务中心是很难做到的，引进这样的人才也不是基层和社区卫生服务中心运营成本所能承受的。人才也不是基层和社区卫生服务中心运营成本所能承受的。远程网络化的质量控制管理远程网络化的质量控制管理n社区远程心电质控的优势及优点：社区远程心电质控的优势及优点：n1、医保支持、医保支持 n2、解决一直存在的病人佩戴难、就诊难问题、解决一直存在的病人佩戴难、就诊难问题 n3、报告快捷、提高效率、报告快捷、提高效率 n4、报告权威性、报告权威性 n5、疑难病例真正实现远程会诊、疑难病例真正实现远程会诊 n6、减少社区医疗风险和安全隐患、减少社区医疗风险和安全隐患 n7、降低社区人员运营成本、降低社区人员运营成本网络化的质量控制管理网络化的质量控制管理n各心电诊断中心完成各自的各心电诊断中心完成各自的网络化的质网络化的质量控制管理量控制管理n通过定期和不定期的全市通过定期和不定期的全市心电心电质控检查质控检查n将不具备将不具备心电诊断服务的医疗机构纳入心电诊断服务的医疗机构纳入到各心电诊断中心的体系到各心电诊断中心的体系 Thank You!
