1、社区常见心理问题的社区常见心理问题的识别和应识别和应对策略对策略宿州市立医院神经内二科 宇辉全科培训全科培训前言 随着我国经济的快速发展和生活节奏的加快，人们所承受的压力越来越大，加上城市人口老龄化和疾病谱的改变，各种心理疾病层出不穷。精神卫生问题是全球性的重大公共卫生问题和较为严重的社会问题。我国目前约有精神疾病患者1600万人，占我国疾病总负担的20，排名首位。社区精神卫生工作往往是精神和心理疾病防治工程的重要基础，如何在社区有效识别常见的心理问题，并进行积极干预，精神卫生疾病的防治有重要意义。社区常见的心理问题有哪些？如何识别判断？如何干预？主要内容 抑郁症的诊断和治疗 焦虑障碍的诊断和
2、治疗 强迫症的诊断和治疗 疑病症的诊断和治疗二、什么是心理健康二、什么是心理健康?心理健康就是一个人的生理、心理与社会处于相互协调的和谐状态。智力正常 情绪稳定与愉快 行为协调统一 良好的人际关系 良好的适应能力一、什么是健康？一、什么是健康？世界卫生组给健康的定义：“健康是一种完全的，生理上的，心理上的和社会关系上的良好状态，不仅仅意味者没有疾病或者不虚弱。”三、心理健康的人是什么样子？三、心理健康的人是什么样子？1.1.本人不觉得痛苦本人不觉得痛苦 即在一个时间段中（如一周、一月、一季或一年）快乐的感觉大于痛苦的感觉。2.2.他人不感觉到异常他人不感觉到异常 即心理活动与周围环境相协调，没
3、有与周围环境格格不入的表现。3.3.社会功能良好社会功能良好 即能胜任社会角色，做好自己分内该做的事情。70%处于亚健康状态，与心理应激相关性疾病占5-10%哪些状况表明心理出现了问题？情绪障碍情绪障碍抑郁：总是高兴不起来，情绪低落。焦虑：忐忑不安，紧张，不能轻松。强迫：总爱反复检查、反复思考同一个问题，为此又十分苦恼。敏感多虑 、注意力涣散、做事效率低、为难情绪加重 行为障碍行为障碍注意力不能集中、学不进去、爱走神、记忆下降、大脑“不听使唤”；社会退缩：与同学交往减少、不愿交往、不爱运动、对事情提不起精神。生理功能障碍生理功能障碍身体容易疲劳、入睡困难或易觉醒、腰酸背痛、心悸、乏力。进行医学
4、检查时却无结果出现幻听幻视等幻觉，妄想和疑病等抑郁症-概述 抑郁症是最常见精神心理疾病，我国约有2600万患者，发病率3-5%抑郁症目前成为世界第四大疾病，预计2020年可能成为继心脏病之后第二大负担疾病 低的识别率（20%），低的治疗率（10%）10-15%的抑郁症患者自杀致死 抑郁症特点：容易复发，80%的病人会在经历了发作的一年内经历第二次发作。抑郁症的危险因素：女性高于男性，年龄，社会经济状况，婚姻状况抑郁症-临床特征 核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏 焦虑自卑、自责，或内疚感精神病性症状、认知扭曲，一般与抑郁心境相吻合认知功能下降，思考能力下降反复出现消极观念，或
5、有自杀、自伤行为精神运动性症状（激越或迟滞）自知力不完整抑郁症-临床特征抑郁症-临床特征疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释睡眠紊乱：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或升高性欲减退或快感缺失非特异性躯体症状：其它不能完全用生理原因加以解释的躯体症状，常见的有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等抑郁症-临床特征“三低”：思维迟缓，情绪低落，意志减退“三无”：无用，无助，无望“三自”：自责、自罪、自杀抑郁症诊断标准 以心境低落心境低落为主征、持续至少2周，且社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体
6、或精神疾病，伴有下列症状中的4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低或自责，或有内疚感；（5）联想困难，或自觉思考能力显著下降；（6）失眠或早醒，或睡眠过多；（7）性欲明显减退；（8）反复出现想死念头，或有自杀行为。抑郁症诊断 第一，从程度看，心情低落必须达到使人苦恼到几乎驱之不去的程度，而且影响到病人的心理功能(如注意、记忆、思考、作决定等)或社会功能(如上学、上班、家务、社交等)；第二，从病程看，上述情况每天出现并持续至少两周。抑郁的判断可使用量表评估：抑郁自评量表，汉密尔顿抑郁量表防治 治疗目标：消除症状，恢复社会功能，预防复
7、发 治疗阶段 急性期：6-8周；巩固期：4-6月；维持治疗：首次发作：6-8月；2次复发：2-3年；多次复发：终生。防治 心理干预 提供倾诉机会，鼓励敞开心扉，帮助转移思路，培养兴趣爱好，纠正认知偏差 防范自杀：密切观察，心理疏导，发挥家庭社会支持作用，及时专科治疗 药物干预：5-TH再摄取抑制剂等 电抽搐治疗 抑郁患者治疗时程较长，专科治疗后，需要全科医生定期抑郁患者治疗时程较长，专科治疗后，需要全科医生定期随访评估，监督管理，以保障规范治疗，防止复发。随访评估，监督管理，以保障规范治疗，防止复发。焦虑障碍生理性焦虑：生理性焦虑：人与环境斗争过程中发展起来的基本情绪病理性焦虑：病理性焦虑：持
8、续无原因的紧张不安感，伴有植物神经功能紊乱和运动不安 强度无现实基础，与现实威胁不相称 预感到灾难但缺乏应对能力，导致痛苦和社会功能下降 相对持久，不随客观问题解决而消失 表现有交感神经兴奋症状焦虑障碍两种表现形式：急性焦虑（惊恐障碍惊恐障碍）和慢性焦虑（广泛性广泛性焦虑焦虑）焦虑往往和抑郁共病：50%的抑郁症同时伴焦虑障碍广泛性焦虑障碍-临床表现 精神性焦虑精神性焦虑:对日常琐事的过度持久的不安、担心 痛苦体现为对指向未来或不确定事件过度担心、害怕 内容可变化,常伴睡眠改变、注意集中困难、激惹等 躯体性焦虑躯体性焦虑:植物神经功能异常 口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急 耳鸣、视物模糊、
9、头晕等 神经肌肉及运动性不安症状神经肌肉及运动性不安症状 烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安 无目的活动增多、激惹、行为控制力差 表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛惊恐障碍 特征特征突然发作的、强烈的焦虑1030min到高峰，持续短暂，极少超1小时发作时有濒死感，怕失去控制而求救时常有明显的植物神经症状反复就医，寻求帮助 临床表现临床表现精神体验精神体验 胸闷、胸部压迫感、窒息感、不能自主呼吸恐惧感、死亡将至感、推门窗使空气进入胸腔 失去控制感、体验到精神崩溃来临感躯体症状躯体症状 心悸、气短、喉部堵塞感、胸痛、恶心 头昏、眩晕、出汗、震颤、发热或冷感
10、 肢体麻木、人格/现实解体焦虑障碍诊断 广泛性焦虑：广泛性焦虑：症状标准症状标准 以持续的原发性焦虑为主，并符合下述以持续的原发性焦虑为主，并符合下述2项：项：经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧 伴自主神经症状或运动性不安伴自主神经症状或运动性不安 严重标准严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。苦。病程标准病程标准 符合症状标准至少已符合症状标准至少已6个月。个月。排除标准排除标准 排除躯体疾病的继发性焦虑；排除其他精神障碍伴发的焦虑。排除躯体疾病的继发性焦虑；排除其他精神障碍伴发的焦
11、虑。排除兴奋药物过量，镇静催眠药物或抗焦虑药的戒断反应。排除兴奋药物过量，镇静催眠药物或抗焦虑药的戒断反应。焦虑障碍诊断 惊恐障碍：惊恐障碍：症状标准症状标准 惊恐发作需符合下述惊恐发作需符合下述4 4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、失控感等痛苦体验；人格解体、现实解体、濒死恐惧、失控感等痛苦体验；发
12、作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆 严重标准严重标准 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程标准病程标准 在在1 1个月内至少有个月内至少有3 3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续再发作的焦虑持续1 1个月。个月。排除标准排除标准 排除其他精神障碍等继发的惊恐发作排除其他精神障碍等继发的惊恐发作 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲抗或自发性低血排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲抗或自发性低血糖等继发的惊恐糖等继发
13、的惊恐 发作。发作。防治 心理治疗放松疗法，生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈认知疗法：“期待性焦虑”，过分警觉下的错误感知、评价精神分析：焦虑是核心。药物治疗苯二氮卓类药物受体阻滞剂5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）预后预后广泛性焦虑起病缓慢，病程多迁延，长期随访41%50%的病例痊愈好转。惊恐障碍患者大约有30%40%症状消失，约50%的患者有轻度症状，10%20%有明显的症状，预后欠佳。强迫症 定义强迫症：是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。病人深知这些症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。流行病学国外0.12.3；我国0.3 病前有强迫人格：不
14、安全感、不完善感、不确定感，事无巨细、追求完美、犹豫不决、优柔寡断。临床表现 强迫观念强迫观念 强迫怀疑强迫怀疑 强迫回忆强迫回忆 强迫性穷思竭虑强迫性穷思竭虑 强迫情绪：担心强迫情绪：担心 强迫意向：冲动强迫意向：冲动 强迫行为强迫行为 强迫检查强迫检查 强迫洗涤强迫洗涤 强迫计数强迫计数 强迫性仪式动作强迫性仪式动作诊断 症状标准症状标准 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：项：以强迫思想为主以强迫思想为主 以强迫行为（动作）为主以强迫行为（动作）为主 上述的混合形式上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别
15、人或外界影响强加病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准严重标准 社会功能受损社会功能受损 病程标准病程标准 符合症状标准至少已符合症状标准至少已3个月。个月。排除标准排除标准 排除其他精神障碍继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、排除其他精神障碍继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、恐惧症；恐惧症；排除脑器质性疾病特别是基底节兵变的继发性强迫症状。排除脑器质性疾病特别是基底节兵变的继发性强迫症状。
16、鉴别诊断 正常的重复行为或仪式动作：抑郁症：哪个原发、并占主要地位；抑郁症诊断优先。精神分裂症：有/无自知力情感体验焦虑、痛苦/淡漠与环境、现实是/否保持一致有/无精神分裂症特征性症状预后 部分患者一年内缓解 超过一年者通常呈持续波动病程，达数年。预后不好 强迫症状严重 伴有强迫人格 持续遭遇较多生活事件治疗 药物治疗 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀等 认知-行为治疗（cognitive-behavior therapy）森田治疗 精神分析治疗疑病症 定义疑病症：其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其
17、关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。流行病学：我国患病率0.15，占全部神经症的0.7%，居各类型之末。国外，内科患者中3%13%，门诊患者中4%6%两性患病率接近，2030岁间首发病例最多。临床表现 对自身身体状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。表现形式多样，定位清楚/不清楚的病感。疼痛最常见，一半以上主诉疼痛。躯体症状其次，涉及许多不同器官。诊断 症状标准 符合神经症的诊断标准；以疑病症状为主，至少有下列1项：对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况
18、明显不相称；对健康状况，如通常的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑 严重标准 社会功能受损 病程标准 3个月 排除标准 躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病鉴别诊断 躯体疾病继发疑病症状：冠心病、高血压、支哮等患者有一种夸大症状的趋势。精神分裂症：疑病妄想，症状古怪，内容变化不定 无求治要求 精分特征性症状，思维联想障碍、情感不协调、病后明显人格改变、无自知力 抑郁症：心境低落为主 据症状主次、出现先后治疗和预后治疗和预后 有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好 起病缓慢、病程持续2年以上，呈慢性迁延者预后较差 药物治疗：焦虑、抑郁情绪苯二氮卓类、三环抗抑郁药、SSRIs 非典型抗精神病药利培酮等 心理治疗 精神分析 认知-行为治疗 森田疗法 如何快乐生活，远离不良心理问题？如何快乐生活，远离不良心理问题？乐于助人学会换位思考学会宽恕要有目标和追求保持高度自信有胆识和勇气偶尔放纵一下自己知足常乐应对挫折经历风雨才见彩虹有应对方式 酸葡萄心理 甜柠檬心理 自我解嘲、幽默 升华 补偿快乐来自内心！愿您笑口常开！快乐来自内心！愿您笑口常开！
