1、第一讲神经症的鉴别诊断第一讲神经症的鉴别诊断2022-8-15第一讲神经症的鉴别诊断第1页，共69页。心理正常：心理正常：心理健康：心理健康：心理不健康：心理问题心理不健康：心理问题 严重心理问题严重心理问题 可疑神经症；可疑神经症；心理异常心理异常：确诊的神经症：确诊的神经症 人格障碍人格障碍 各类精各类精神神病病第一讲神经症的鉴别诊断第2页，共69页。一、神经症与精神病的总体区分一、神经症与精神病的总体区分1 1、轻重程度区分（相对标准）、轻重程度区分（相对标准）神经症又称轻性精神障碍，精神分裂症等又称重性神经症又称轻性精神障碍，精神分裂症等又称重性精神疾病。精神疾病。衡量轻重从三个方面：
2、衡量轻重从三个方面：A A、症状自知力症状自知力；B B、对客观现实歪曲程度对客观现实歪曲程度；C C、社会功能受损害的程度社会功能受损害的程度。第一讲神经症的鉴别诊断第3页，共69页。2 2、要注意的几个问题：、要注意的几个问题：A A、轻重的区分是相对的，如强迫症的严重期，社会功能、轻重的区分是相对的，如强迫症的严重期，社会功能严重损害；偏执性精神障碍有时候社会功能基本保持良严重损害；偏执性精神障碍有时候社会功能基本保持良好。好。B B、ICD-10ICD-10（国际精神疾病分类与诊断标准）已经放弃（国际精神疾病分类与诊断标准）已经放弃这种分法这种分法轻性或重性精神病。轻性或重性精神病。附
3、：附：如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病，那么在同一时刻，这两类诊断标签是互相排斥组病，那么在同一时刻，这两类诊断标签是互相排斥的。实际上，轻重两极之间是犬牙交错的。的。实际上，轻重两极之间是犬牙交错的。第一讲神经症的鉴别诊断第4页，共69页。精神病性只限于下述症状的描述：精神病性只限于下述症状的描述：1 1、幻觉；、幻觉；2 2、妄想；、妄想；3 3、显著的兴奋和活动过多；、显著的兴奋和活动过多；4 4、并非由于抑郁或焦虑引起的并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久严重而持久 的社会性退缩；的社会性退缩；5 5、显著的精神运动性迟滞、显著
4、的精神运动性迟滞 (思维发动的迟滞和思流的缓慢思维发动的迟滞和思流的缓慢;伴有注意力和记忆伴有注意力和记忆 力的下降；在行为上表现为运动迟缓力的下降；在行为上表现为运动迟缓)；6 6、紧张症性行为（如木僵、腊样屈曲）。、紧张症性行为（如木僵、腊样屈曲）。第一讲神经症的鉴别诊断第5页，共69页。二、神经症的总体特点二、神经症的总体特点神经症旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑神经症旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱的精神障碍。郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱的精神障碍。本障碍患者病前多有本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性一定的易患素质基础和个
5、性特征特征；疾病的发生与发展；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素常受心理社会（环境）因素的影响的影响；症状；症状没有可以证实的器质性病变为基础没有可以证实的器质性病变为基础，与与病人的现实处境不相称病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多病程大多持续迁延持续迁延。第一讲神经症的鉴别诊断第6页，共69页。作为一组人为合并起来的病症单元，神经症的各作为一组人为合并起来的病症单元，神经症的各亚型有着各自不同的病因、发病机制、临床表现亚型有着各自不同的病因、发病机制、
6、临床表现、治疗反应及病程与预后。但神经症仍有不少共、治疗反应及病程与预后。但神经症仍有不少共同之处而使其有别于其他类别的精神障碍。同之处而使其有别于其他类别的精神障碍。第一讲神经症的鉴别诊断第7页，共69页。共性一：起病常与心理社会因素有关共性一：起病常与心理社会因素有关 许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能遭受应激事件多的个体易患神经一方面可能遭受应激事件多的个体易患神
7、经症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点易于对生活感到易于对生活感到“不满不满”，对生活事件更易感，或，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导致生活中产生更多的冲突与应激。致生活中产生更多的冲突与应激。第一讲神经症的鉴别诊断第8页，共69页。共性二：共性二：病前多有一定的素质和人格基础病前多有一定的素质和人格基础 遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双
8、生子。生子。个性特征决定着个体罹患神经症的难易程度。个性特征决定着个体罹患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或不均衡型者如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或不均衡型者易患神经症；个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、易患神经症；个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻者易患神经症悲观、保守、敏感、孤僻者易患神经症。第一讲神经症的鉴别诊断第9页，共69页。共性三：症状没有相应的器质性病变为基础共性三：症状没有相应的器质性病变为基础 各种神经症的症状均可见于感染、中毒、物质依各种神经症的症状均可见于感染、中毒、物质依赖、代谢或内分泌障碍及脑器质性疾病等多种躯体疾赖、代谢或内分泌障
9、碍及脑器质性疾病等多种躯体疾病中，尤其在疾病的早期和恢复期最为常见，此时不病中，尤其在疾病的早期和恢复期最为常见，此时不能诊断为神经症，而只能诊断为能诊断为神经症，而只能诊断为“神经症样综合症神经症样综合症”。神经症的症状产生必须是神经症的症状产生必须是“功能性的功能性的”。此处功。此处功能性是指目前科学技术水平还未能肯定的病理性改变。能性是指目前科学技术水平还未能肯定的病理性改变。第一讲神经症的鉴别诊断第10页，共69页。共性四、社会功能相对完好共性四、社会功能相对完好相对重性精神病，多数患者社会功能是完好的。相对重性精神病，多数患者社会功能是完好的。和正常人或与病人病前相比，其社会功能只能
10、是和正常人或与病人病前相比，其社会功能只能是相对完好，其工作、学习效率和适应能力均有不相对完好，其工作、学习效率和适应能力均有不同程度的减退。同程度的减退。社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会功能障碍。功能障碍。第一讲神经症的鉴别诊断第11页，共69页。共性五：一般没有明显或持续的精神病性症状共性五：一般没有明显或持续的精神病性症状 神经症患者罕见精神病性症状。尽管极少数病人神经症患者罕见精神病性症状。尽管极少数病人可能出现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂，可
11、能出现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂，绝非主要临床相。绝非主要临床相。个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪，个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪，但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了缓解焦虑，缓解焦虑，临床上可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达临床上可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达到妄想的程度。到妄想的程度。第一讲神经症的鉴别诊断第12页，共69页。共性六：一般自知力完整，有求治要求共性六：一般自知力完整，有求治要求 重性精神病在疾病发作期一般均有不同程度的自重性精神病在疾病发作期一般均有不同程度的自知力损害。知力损害。
12、而神经症在疾病发作期均保持较好的自知力，而神经症在疾病发作期均保持较好的自知力，现实检验能力通常不受损害，不仅能识别他们的精现实检验能力通常不受损害，不仅能识别他们的精神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病态，常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲态，常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲望。望。第一讲神经症的鉴别诊断第13页，共69页。神经症总的诊断标准如下：神经症总的诊断标准如下：（中国精神疾病分类与诊断标准）（中国精神疾病分类与诊断标准）、症状标准、症状标准：至少有下列项：至少有下列项：恐惧；恐惧；强迫症状；强迫症状；惊恐发作；惊恐发
13、作；焦虑；焦虑；躯体形式症状；躯体形式症状；躯体化障碍；躯体化障碍；疑病症状；疑病症状；神经衰弱症状。神经衰弱症状。、严重标准、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。促使其主动求医。、病程标准、病程标准：符合症状标准至少个月，惊恐障碍另有：符合症状标准至少个月，惊恐障碍另有 规定。规定。、排除标准、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等执性精神障碍、心境障碍等第
14、一讲神经症的鉴别诊断第14页，共69页。三、神经症与不健康心理的鉴别三、神经症与不健康心理的鉴别1 1、心理冲突的性质：心理冲突有常形和变形之分。、心理冲突的性质：心理冲突有常形和变形之分。什么是心理冲突的常形？一是与现实处境直接什么是心理冲突的常形？一是与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明相联系，涉及大家公认的重要生活事件；二是有明显的道德性质。显的道德性质。什么是心理冲突的变形？一是与现实处境没有什么是心理冲突的变形？一是与现实处境没有什么关系，一般人认为简直不值得操心；二是不带什么关系，一般人认为简直不值得操心；二是不带有明显的道德色彩。有明显的道德色彩。第一讲神经
15、症的鉴别诊断第15页，共69页。如果限于心理冲突的常形，甚至并没没有什么痛苦的如果限于心理冲突的常形，甚至并没没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍心理生理障碍，而不是，而不是神经症。（神经症。（常形一般是心理生理障碍常形一般是心理生理障碍）但是，心理冲突的常形一旦尖锐化（出现头痛、失眠但是，心理冲突的常形一旦尖锐化（出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍、记忆差或内脏功能障碍疑病表现），也容易发疑病表现），也容易发生变形。生变形。归纳：情有可缘属于常形；归纳：情有可缘属于常形；难以理解属于变形，情有可缘但表现得难以理难以理解属于变形，情有可缘但表现得难以
16、理 解也属变形。解也属变形。第一讲神经症的鉴别诊断第16页，共69页。病人，女性，多岁，某机关党委办公室秘书。病人，女性，多岁，某机关党委办公室秘书。中央发出反腐败号召，病人陷入了心理冲突：她知中央发出反腐败号召，病人陷入了心理冲突：她知道上司党委书记有不正之风，想检举又怕检举反遭道上司党委书记有不正之风，想检举又怕检举反遭报复，十分痛苦。约半月之久，眠食不安，工作无心。报复，十分痛苦。约半月之久，眠食不安，工作无心。一天上午在把重要文件放进保险柜锁好后发现一天上午在把重要文件放进保险柜锁好后发现抽屉里还拉下一份文件，病人十分恐慌。当她把这抽屉里还拉下一份文件，病人十分恐慌。当她把这份文件锁进
17、保险柜后，感到不放心，怕没有锁好，份文件锁进保险柜后，感到不放心，怕没有锁好，便打开重新再锁。就这样，她陷入了开了又锁，锁便打开重新再锁。就这样，她陷入了开了又锁，锁了又开的强迫动作之中，从此，病人一上班就纠缠于了又开的强迫动作之中，从此，病人一上班就纠缠于保险柜是否锁好了的强迫观念和反复锁柜的强迫动作保险柜是否锁好了的强迫观念和反复锁柜的强迫动作之中。之中。第一阶段是常形，第二阶段是变形。第一阶段是常形，第二阶段是变形。第一讲神经症的鉴别诊断第17页，共69页。2、神经症的临床评定方法、神经症的临床评定方法（通科或非专业医生的简单评定方法）（通科或非专业医生的简单评定方法）（）病程：（）病程
18、：不到个月为短程，评分；个月到年为中程，评分；不到个月为短程，评分；个月到年为中程，评分；年以上为长程，评分。年以上为长程，评分。（）精神痛苦的程度：（）精神痛苦的程度：轻度可以主动摆脱，评分；中度自己摆脱不了，需借别人轻度可以主动摆脱，评分；中度自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分；重度者几乎完全无法的帮助或处境的改变才能摆脱，评分；重度者几乎完全无法摆脱，即便别人安慰开导或陪他娱乐或易地休息也无济于事，摆脱，即便别人安慰开导或陪他娱乐或易地休息也无济于事，评分。评分。（）社会功能：（）社会功能：仅人际交往受轻微妨碍，评分；工作学习或人际交往效率仅人际交往受轻微妨碍，评分；
19、工作学习或人际交往效率下降，须减轻工作或部分工作，评分；完全不能工作学习，下降，须减轻工作或部分工作，评分；完全不能工作学习，不得不休病假或退学，评分。不得不休病假或退学，评分。第一讲神经症的鉴别诊断第18页，共69页。评定结果分析评定结果分析总分为，还不够诊断神经症总分为，还不够诊断神经症总分为为可疑，需进一步观察确诊总分为为可疑，需进一步观察确诊总分总分不小于不小于 （非（非大于大于6 6），神经症的诊断可以成立），神经症的诊断可以成立注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近虑近三个月三个月的情况，评定时间太短是不可靠的。的情况，评定时间太短
20、是不可靠的。第一讲神经症的鉴别诊断第19页，共69页。四、神经症与器质性疾病的鉴别四、神经症与器质性疾病的鉴别 对每一位可疑神经症病人都必须进行常规的身对每一位可疑神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。体和神经系统检查。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据；的充分根据；反之，如果神经症症状典型和持久，即使病人反之，如果神经症症状典型和持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断依然可以成立。在某确有内科疾病，神经症的诊断依然可以成立。在某些情况下，必须下两个诊断，即内科疾病和神经症。些情况下，必须下两个诊断，即内科疾病和神经症。第一讲神
21、经症的鉴别诊断第20页，共69页。五、神经症与人格障碍的鉴别五、神经症与人格障碍的鉴别1、弄清每一位神经症患者的人格是重要的，这对、弄清每一位神经症患者的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。神经症与人格障碍不是非治疗和推断预后都有必要。神经症与人格障碍不是非此即彼的问题，可多轴诊断。此即彼的问题，可多轴诊断。2、很多神经症病人有人格障碍（、很多神经症病人有人格障碍（40%），神经症病），神经症病人比其他器质性疾病病人更容易出现人格障碍。人比其他器质性疾病病人更容易出现人格障碍。3、在不同的时期，同一病人完全可能处于不同的状、在不同的时期，同一病人完全可能处于不同的状态（神经症状态和精神病
22、状态）。态（神经症状态和精神病状态）。第一讲神经症的鉴别诊断第21页，共69页。4、典型的神经症持续多年后出规的精神病状态照、典型的神经症持续多年后出规的精神病状态照例是不典型的。反之，如果病人表现为典型的精神例是不典型的。反之，如果病人表现为典型的精神分裂症，既往的临床相照例不是典型的神经症，病分裂症，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而烦恼的心理冲突，不人过去的障碍与其说是持久而烦恼的心理冲突，不如说主要是如说主要是社会适应不良的行为模式社会适应不良的行为模式，尤其是人际，尤其是人际关系上的异常行为。关系上的异常行为。5、神经症病人后来出现非器质性精神病状态，几、
23、神经症病人后来出现非器质性精神病状态，几乎都有人格障碍。乎都有人格障碍。第一讲神经症的鉴别诊断第22页，共69页。例例1 1 某女，某女，2323岁，大学毕业，待业。岁，大学毕业，待业。自述：考大学时因紧张发挥不好，成绩不理想。自述：考大学时因紧张发挥不好，成绩不理想。当时有两种选择：一个是复读来年再考；一个是找当时有两种选择：一个是复读来年再考；一个是找个大专上。父母因为家庭经济不宽裕主张上大专，个大专上。父母因为家庭经济不宽裕主张上大专，自己虽然想复读，但看到父母的态度就没有坚持自己的自己虽然想复读，但看到父母的态度就没有坚持自己的意见而勉强同意。就读的学校在外省，地处偏避，条件意见而勉强
24、同意。就读的学校在外省，地处偏避，条件较差，宿舍里有老鼠，晚上出来活动，扰乱得自己睡不较差，宿舍里有老鼠，晚上出来活动，扰乱得自己睡不着觉。特别自己睡下铺，总怕老鼠跑到床上骚扰，经常着觉。特别自己睡下铺，总怕老鼠跑到床上骚扰，经常担心害怕彻夜难眠。与同学调换床位，睡到上铺，睡眠担心害怕彻夜难眠。与同学调换床位，睡到上铺，睡眠有改善。但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便，总有改善。但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便，总担心老鼠曾经跑到自己床上，弄脏衣被，要经常换洗。担心老鼠曾经跑到自己床上，弄脏衣被，要经常换洗。一年前毕业回家，开始一个月觉得家里很安全，晚上也一年前毕业回家，开始一个月觉得家里
25、很安全，晚上也能安睡。能安睡。第一讲神经症的鉴别诊断第23页，共69页。求职过程不顺利，考虑到和自己只是个大专学历有关。求职过程不顺利，考虑到和自己只是个大专学历有关。开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起现在的被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺现在的被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持要复读有牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持要复读有关，特别想到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所关，特别想到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所理想的大学本科，更加
26、伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里理想的大学本科，更加伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查并无现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查并无自己房间有老鼠的证据，但还是不放心，认为院里和马路上都自己房间有老鼠的证据，但还是不放心，认为院里和马路上都会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远地绕开走。从外面回家要会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远地绕开走。从外面回家要反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难受。受。第一讲神经症的鉴别诊断第24页，共69页。晚上看书时，更时时刻刻地注意有
27、无老鼠活动的晚上看书时，更时时刻刻地注意有无老鼠活动的声音，失眠、头晕、心慌、学习效率很差，心烦，声音，失眠、头晕、心慌、学习效率很差，心烦，总想发脾气，对父母的态度不好。总想发脾气，对父母的态度不好。思考：从那些方面可以诊断神经症？思考：从那些方面可以诊断神经症？害怕老鼠是常形还是变形？害怕老鼠是常形还是变形？第一讲神经症的鉴别诊断第25页，共69页。例例2 2 某男，某男，2525岁，未婚，某单位（要求保密）的岁，未婚，某单位（要求保密）的轿车司机。轿车司机。高中毕业后于高中毕业后于7 7年前到本单位工作，年前到本单位工作，3 3个月前领导发个月前领导发现驾车时打瞌睡，自己说无法克制。暂停
28、工作，去某医现驾车时打瞌睡，自己说无法克制。暂停工作，去某医院神经科检查，认为没有病，同事们反映他消沉、闷闷院神经科检查，认为没有病，同事们反映他消沉、闷闷不乐已经有好长时间了。不乐已经有好长时间了。自述：有一女友，是中学同学，现在家乡附近的一自述：有一女友，是中学同学，现在家乡附近的一个大城市里的一家公司做会计。女友的长相，工作性格个大城市里的一家公司做会计。女友的长相，工作性格都很好，自己非常满意。但其家庭负担较重，母亲务都很好，自己非常满意。但其家庭负担较重，母亲务农，还有一个上初中的弟弟。她父亲于农，还有一个上初中的弟弟。她父亲于1 1年前因肝病去年前因肝病去世，欠下一些债务。考虑到调
29、到对方所在的城市工作可世，欠下一些债务。考虑到调到对方所在的城市工作可以对她多一些照顾，为此，在她父亲去世后，向她提出以对她多一些照顾，为此，在她父亲去世后，向她提出“订亲订亲”的要求，以便有理由向领导提出调动。的要求，以便有理由向领导提出调动。第一讲神经症的鉴别诊断第26页，共69页。没想到对方不同意，困惑之余，想到也可能对方考没想到对方不同意，困惑之余，想到也可能对方考虑到经济问题，想傍个大款，但这似乎又与对方每虑到经济问题，想傍个大款，但这似乎又与对方每天都来电话的热情态度相矛盾。况且自己非常喜欢她，天都来电话的热情态度相矛盾。况且自己非常喜欢她，每天晚上通完电话后都久久不能入睡，次日上
30、班没有精每天晚上通完电话后都久久不能入睡，次日上班没有精神。这种矛盾心情持续半年多了。我这个单位纪律很神。这种矛盾心情持续半年多了。我这个单位纪律很严，或也没有机会去看她，她刚到这家公司工作统管财严，或也没有机会去看她，她刚到这家公司工作统管财务，一天也不能离开。俩人沟通只见声，不见人，很多务，一天也不能离开。俩人沟通只见声，不见人，很多问题说不清楚，就怕哪一天她提出分手。原来我还有问题说不清楚，就怕哪一天她提出分手。原来我还有“雄心壮志雄心壮志”想自学考试，想出人头地。这几个月来感到想自学考试，想出人头地。这几个月来感到什么事都没有劲头，连喜爱的足球比赛也不想看了，整什么事都没有劲头，连喜爱
31、的足球比赛也不想看了，整天呆在宿舍里发呆，想发脾气也没有可发，胸前像压了天呆在宿舍里发呆，想发脾气也没有可发，胸前像压了一块大石头沉沉的，很难受，两条腿发软，觉得自己的一块大石头沉沉的，很难受，两条腿发软，觉得自己的心呆在半空，一动就出虚汗，我年纪轻轻的，这是得的心呆在半空，一动就出虚汗，我年纪轻轻的，这是得的什么病？什么病？第一讲神经症的鉴别诊断第27页，共69页。六、区分不同类型的神经症六、区分不同类型的神经症 1 1、神经衰弱、神经衰弱 A A 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；B B 情绪症状（烦恼、易激惹、心情紧张）情绪症状（烦恼、易激惹、心情紧张）C
32、C 心理生理障碍心理生理障碍 （睡眠障碍、头部不适、（睡眠障碍、头部不适、内脏功能障碍）内脏功能障碍）第一讲神经症的鉴别诊断第28页，共69页。A A 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳与精神易兴奋相联系的精神易疲劳（1 1）精神易兴奋与躁狂的区别）精神易兴奋与躁狂的区别 精神易兴奋主要表现为精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多且杂乱，但不联想和回忆增多且杂乱，但不伴有言语运动增多伴有言语运动增多据此区别轻躁狂的心情高涨和精神据此区别轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。引起兴奋的事情可为不快事件，也可为愉快运动性兴奋。引起兴奋的事情可为不快事件，也可为愉快事件。事件。精神易兴奋时，思想倾向于精神易兴奋
33、时，思想倾向于兜圈子和重复兜圈子和重复，杂乱无意，杂乱无意义而使病人烦恼；躁狂症病人的思想内容具有义而使病人烦恼；躁狂症病人的思想内容具有新奇性甚新奇性甚至创造性至创造性。精神易兴奋时，病人感到杂乱思维不可控制；躁狂精神易兴奋时，病人感到杂乱思维不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制问题。病人的心情愉快，不存在控制问题。第一讲神经症的鉴别诊断第29页，共69页。（2 2）精神易兴奋与其他概念的关系）精神易兴奋与其他概念的关系精神易兴奋与易激惹是不同的概念；精神易兴奋与易激惹是不同的概念；精神易兴奋与注意力不集中往往是一件事（精神易兴奋与注意力不集中往往是一件事（“脑子乱脑子乱”精神易兴奋地另
34、一种表现是精神易兴奋地另一种表现是感觉过敏（属于心理障碍）感觉过敏（属于心理障碍）。（3 3）精神易兴奋与精神易疲劳的关系）精神易兴奋与精神易疲劳的关系某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神易疲劳却不明显。大多数病人一开始起病就有精神易易疲劳却不明显。大多数病人一开始起病就有精神易疲劳。疲劳。第一讲神经症的鉴别诊断第30页，共69页。（4 4）疲劳的概念）疲劳的概念正常的疲劳正常的疲劳：很少引起强烈的不适感，容易消除；：很少引起强烈的不适感，容易消除；躯体疾病时的疲劳躯体疾病时的疲劳：是疾病的一个症状，休息不能：是疾病的一个症状，休息不能
35、消除它，但随疾病的好转，也就能恢复；消除它，但随疾病的好转，也就能恢复；情绪性疲劳：情绪性疲劳：跟各种不愉快的情绪或心情密切有跟各种不愉快的情绪或心情密切有 关，休息不能消除这种疲劳，只有心情舒畅关，休息不能消除这种疲劳，只有心情舒畅 了，疲劳才会减轻以致消失。了，疲劳才会减轻以致消失。神经衰弱病人的疲劳主要是情绪性疲劳。神经衰弱病人的疲劳主要是情绪性疲劳。第一讲神经症的鉴别诊断第31页，共69页。（5 5）神经衰弱疲劳的特点）神经衰弱疲劳的特点 弥散性：弥散性：几乎干什么都觉得累。几乎干什么都觉得累。情绪性：情绪性：有些事情难以难受，某些事情却很愉快有些事情难以难受，某些事情却很愉快 不伴有
36、欲望和动机的减退：不伴有欲望和动机的减退：相反，病人苦于力不相反，病人苦于力不 从心，有抱负有追求，不甘于混日子。从心，有抱负有追求，不甘于混日子。（鉴别抑郁症）（鉴别抑郁症）最典型的神经衰弱是疲劳和精神易兴奋相结合：感到最典型的神经衰弱是疲劳和精神易兴奋相结合：感到疲劳的同时心里却想得很多，欲念十分活跃。疲劳的同时心里却想得很多，欲念十分活跃。精神疲劳并不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而精神疲劳并不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而没有精神疲劳就不是神经衰弱。没有精神疲劳就不是神经衰弱。第一讲神经症的鉴别诊断第32页，共69页。B B 情绪症状情绪症状神经衰弱病人的情绪症状：烦恼、易激惹、
37、心情紧张。神经衰弱病人的情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张。情绪症状的特点：情绪症状的特点：病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助；病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求助；病人感到控制不了或摆脱不了；病人感到控制不了或摆脱不了；情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处 境不相称。境不相称。第一讲神经症的鉴别诊断第33页，共69页。（1）烦恼）烦恼 烦恼区别焦虑：烦恼总有烦恼区别焦虑：烦恼总有现实的内容现实的内容；焦虑则没；焦虑则没 有明确对象和具体观念内容的忐忑不安。有明确对象和具体观念内容的忐忑不安。神经衰弱病人，至少有一半有神经衰弱病人，至少有一半有显
38、著而持久显著而持久的烦恼；的烦恼；而且，而且，欲望满足难以减轻或消除神经衰弱病人的烦欲望满足难以减轻或消除神经衰弱病人的烦 恼恼病人的情欲受到过分的控制或压抑是症结所病人的情欲受到过分的控制或压抑是症结所 在（不知道自己到底需要什么和怎么办，难以明白在（不知道自己到底需要什么和怎么办，难以明白 东边不亮西边亮的道理）。东边不亮西边亮的道理）。第一讲神经症的鉴别诊断第34页，共69页。（2）易激惹）易激惹易激惹指容易生气和发怒，易急躁，小事按捺不住易激惹指容易生气和发怒，易急躁，小事按捺不住精神病性易激惹：精神病性易激惹：病人并没有难受和痛苦的内心体病人并没有难受和痛苦的内心体 验，并不感到自己
39、失控，甚至否认发脾气的行为事验，并不感到自己失控，甚至否认发脾气的行为事 实，甚至大怒之后马上变得好像没有那回事。实，甚至大怒之后马上变得好像没有那回事。神经衰弱病人易激惹三部曲：神经衰弱病人易激惹三部曲：急躁发怒急躁发怒后悔后悔加强压抑和控制。在加强压抑和控制。在后悔和加后悔和加强控制强控制时还常常感到委屈。时还常常感到委屈。第一讲神经症的鉴别诊断第35页，共69页。：压抑之下，易激惹的变形形式：压抑之下，易激惹的变形形式：容易伤感。容易伤感。好打抱不平。好打抱不平。弥散性敌意。弥散性敌意。和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过分控制的结果和烦恼一样，易激惹也是过分压抑和过分控制的结果（不在沉默
40、中爆发，就在沉默中死亡）（不在沉默中爆发，就在沉默中死亡）第一讲神经症的鉴别诊断第36页，共69页。（3）心情紧张）心情紧张一一 部分神经衰弱病人以心情紧张而无法松弛为主诉。部分神经衰弱病人以心情紧张而无法松弛为主诉。事实上，是张弛自我调节能力障碍所致。事实上，是张弛自我调节能力障碍所致。过度紧张的人有几个特点：过度紧张的人有几个特点：紧迫感：感到时间不够用。紧迫感：感到时间不够用。负担感：总担心事情做不好。负担感：总担心事情做不好。自控感：感到必须加强自我控制，否则有失误。自控感：感到必须加强自我控制，否则有失误。精神过敏：容易着急不耐烦而不冷静。精神过敏：容易着急不耐烦而不冷静。效率下降。
41、效率下降。第一讲神经症的鉴别诊断第37页，共69页。C C 心理生理障碍心理生理障碍包括包括睡眠障碍睡眠障碍、头部不适感头部不适感、个别内脏功能的轻度个别内脏功能的轻度 或中度障碍（内感性不适）或中度障碍（内感性不适）。诊断失眠首要考虑的是质而不是量。诊断失眠首要考虑的是质而不是量。回顾性失眠：回顾性失眠：难以入睡、多梦和醒后不解乏时，病难以入睡、多梦和醒后不解乏时，病 人对睡眠时间估计偏少。人对睡眠时间估计偏少。睡眠感丧失：睡眠感丧失：诉述整夜不眠，配偶却听见病人打鼾。诉述整夜不眠，配偶却听见病人打鼾。第一讲神经症的鉴别诊断第38页，共69页。造成回顾性失眠或睡眠感丧失的原因：造成回顾性失眠
42、或睡眠感丧失的原因：对失眠过分担心和重视（失眠的烦恼代替了现实对失眠过分担心和重视（失眠的烦恼代替了现实 的烦恼）的烦恼）对做梦有误解，认为做梦等于没有睡；对做梦有误解，认为做梦等于没有睡；把把白天白天的各种不适感和不快情绪归咎于失眠。的各种不适感和不快情绪归咎于失眠。神经衰弱失眠最常见的情况：神经衰弱失眠最常见的情况：睡眠和觉醒节律障碍睡眠和觉醒节律障碍。神经衰弱的头部不适感主要是神经衰弱的头部不适感主要是紧张性头痛紧张性头痛。神经衰弱内脏功能障碍多见于神经衰弱内脏功能障碍多见于消化系统消化系统、性功能障碍性功能障碍、心血心血管系统管系统和和呼吸系统呼吸系统（注：没有神经系统）（注：没有神经
43、系统）第一讲神经症的鉴别诊断第39页，共69页。2 2、焦虑性神经症、焦虑性神经症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。表现：表现：A A 精神性焦虑：焦虑情绪体验精神性焦虑：焦虑情绪体验 B B 躯体性焦虑：运动性不安和植物神经系统躯体性焦虑：运动性不安和植物神经系统 的功能障碍的功能障碍 C C
44、觉醒度提高觉醒度提高第一讲神经症的鉴别诊断第40页，共69页。补充知识点：植物神经紊乱补充知识点：植物神经紊乱植物神经紊乱是一种内脏功能失调的综合征。包括植物神经紊乱是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能生理功能暂时暂时性失调。性失调。患者主诉繁多，如虚汗、头痛、心悸、胸闷、呃逆、患者主诉繁多，如虚汗、头痛、心悸、胸闷、呃逆、腹胀、消化不良、便秘等，但经一些客观检查如心腹胀、消化不良、便秘等，但经一些客观检查如心电图、超声心动、纤维胃镜等检查却又
45、查不出客观电图、超声心动、纤维胃镜等检查却又查不出客观病理改变。病理改变。第一讲神经症的鉴别诊断第41页，共69页。3 3、恐怖性神经症、恐怖性神经症三个主要特点：三个主要特点：A A 害怕与处境不相称。害怕与处境不相称。B B 病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍。碍。C C 对所怕处境的回避，对所怕处境的回避，直接造成直接造成社会功能受损害。社会功能受损害。常见形式：常见形式：场所恐惧症场所恐惧症:广场恐惧症、幽闭恐惧症广场恐惧症、幽闭恐惧症社交恐惧症。主要特点害怕被人注视。社交恐惧症。主要特点害怕被人注视。特定恐惧症。特定恐惧症。第一
46、讲神经症的鉴别诊断第42页，共69页。4 4、强迫性神经症、强迫性神经症 特点是有意识的自我强迫和反强迫特点是有意识的自我强迫和反强迫并存并存，两者，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源和冲动系来源自我自我，但违反自己的意愿，需极力抵，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。轻，但社会功能严重受损。第一讲神经症的鉴别诊断第4
47、3页，共69页。5 5、躯体形式障碍中疑病性神经症、躯体形式障碍中疑病性神经症主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称关注程度与实际健康状况很不相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。主要症状有：
48、对健康主要症状有：对健康过虑（非某种程度的忧过虑（非某种程度的忧虑）虑）；对身体的；对身体的过分注意过分注意；感觉过敏；感觉过敏（属于躯体障碍（属于躯体障碍）和疑病观念和疑病观念（未达妄想程度）（未达妄想程度）。第一讲神经症的鉴别诊断第44页，共69页。6 6、抑郁性神经症、抑郁性神经症指一种以持久的心境低落状态为主的指一种以持久的心境低落状态为主的轻度轻度抑郁。抑郁。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响症状，生活不受严重影响。病程至少持续二
49、年以上，且至少有三分之二病程至少持续二年以上，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态的时间处于抑郁状态，方可考虑此诊断，主要有，方可考虑此诊断，主要有别于抑郁症诊断。别于抑郁症诊断。第一讲神经症的鉴别诊断第45页，共69页。抑郁症和抑郁性神经症的区别抑郁症和抑郁性神经症的区别 今天，抑郁性神经症的诊断逐渐退出舞台，取今天，抑郁性神经症的诊断逐渐退出舞台，取而代之的是情感性精神障碍（抑郁发作）。但在历而代之的是情感性精神障碍（抑郁发作）。但在历史上，根据不同分类标准，这二者之间有狭义上的史上，根据不同分类标准，这二者之间有狭义上的区别：区别：根据病因，分为根据病因，分为抑郁性神经症抑郁性神经症，反应
50、性抑郁，产，反应性抑郁，产褥期抑郁症、季节性抑郁症、更年期抑郁症。褥期抑郁症、季节性抑郁症、更年期抑郁症。根据表现方式，分为根据表现方式，分为重性抑郁症（即俗称的抑郁重性抑郁症（即俗称的抑郁症症）、轻度抑郁症（抑郁性神经症多属这一范畴）等。）、轻度抑郁症（抑郁性神经症多属这一范畴）等。国内的标准国内的标准CCMD-2中，仍把抑郁性神经症和重性中，仍把抑郁性神经症和重性抑郁症抑郁症（即俗称的抑郁症（即俗称的抑郁症）区别开来。）区别开来。第一讲神经症的鉴别诊断第46页，共69页。附：抑郁性神经症与抑郁症鉴别附：抑郁性神经症与抑郁症鉴别（1 1）起病及病程）起病及病程抑郁性神经症：抑郁性神经症：缓慢
