1、神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识神外抗菌共识*制定者p 制定组织中华医学会神经外科学分会中国医师协会重症医学医师分会中国病理生理学会危重病医学专业委员会p 参与专家国内神经外科学、重症医学、感染病学和微生物学等医院感染相关领域的35位专家5位专家组成编写秘书组*注：以下皆将神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识简称神外抗菌共识为何制定神外抗菌共识 p 制定神外抗菌共识的原因抗菌药物的不合理应用导致严重不良后果，主要表现在药物的不良反应和细菌耐药性方面。神经外科患者是医院感染的高危群体。既往应用抗菌药物防治外科感染的指导意见仅推荐了针对CNS感染时应用抗菌药物的指导建议。p 制定神外抗菌共识的
2、目的该共识目的在于进一步规范抗菌药物在神经外科医院感染中的应用。抗菌药物的临床应用，可分为预防性、经验性和目标性应用，临床处理难点和不合理应用主要集中在前两种情况。神经外科医院感染治疗的其他手段p 抗菌药物是医院感染治疗的主要手段之一，但绝非感染治疗的全部。p 还应强调感染防控的综合措施手卫生学严格无菌操作感染灶的引流清除医院感染的防治是一项系统工程，只有在各级临床医务人员充分认识，并严格执行各项防控措施后，抗菌药物的规范合理应用才能逐步改善神经外科HAP3神经外科SSI221目 录神经外科感染发生率和常见部位p 神经外科住院患者医院感染现患率为9.44%，在外科系统中排名第2。神经外科ICU
3、的医院感染患病率更高，约为20%p 神经外科医院感染常见部位见下图，该共识就最常见的医院获得性肺炎（HAP）和手术部位感染（SSI）*进行阐述。神经外科医院感染常见部位*SSI定义：是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）神经外科常见致病菌p 神经外科医院感染病原菌包括G-菌、G+菌和真菌，以前两者为主。菌属常见致病菌G-菌（59.8%-80.3%）铜绿单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌G+菌（15.1%-43.1%）凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌神经外科常见病原菌耐药现状病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）G-杆菌铜绿假单
4、胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星庆大霉素大部分三代头孢菌素等碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星庆大霉素大部分三代头孢菌素等头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类G+球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺神经外科感染危险因素危险因素备注侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素。侵入性操作造成的机械损伤破坏机体正常的防御和屏障机制，增加医院感染风险。意识障碍因呼吸道保护性反射减弱、胃排空延迟、颅内压增高发生呕吐等，增高误吸的风险，极易并发肺部感染高龄老年患者免疫力低下，有报道神经外科ICU60岁以上老人医院感染发生率明显
5、高于ICU平均医院感染发生率（30.3%vs 19.1%）住院时间长有研究显示，当住院时间30d时医院感染发生率显著增加（p4h）；再次手术者；NNIS危险评分0分等神经外科医院感染的抗菌药物应用策略p 预防用药目的：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率选药原则：依据术后感染最可能的致病菌种类而定，符合有效、不良反应少、给药方便、价格低的原则p 经验治疗对临床诊断为医院感染的患者，需立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物经验性用药参考依据：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点
6、总 结p 神经外科感染发生率在外科系统排名第2，最常见的医院感染是HAP，SSI也是神经外科常见感染疾病。p 神经外科感染病原菌以G-菌和G+菌为主，舒普深能够全面覆盖神经外科常见致病细菌，对MDR细菌也仍旧保持很高的敏感性。p 抗菌药物的预防性和经验性应用，很大程度取决于流行病学资料，包括并发医院感染的危险因素和细菌流行状况。神经外科感染总论3神经外科SSI21目 录神经外科HAPp 定义指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期根据发生时间分为早发性（住院4d内）和迟发性（住院5d后），若早发性HAP存在MDR病原菌危险因素，按照迟发性HAP治疗p 发病率和病死率神经外科H
7、AP发病率在6.11%-6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%HAP病死率在20%-50%，重症HAP病死率高达70%以上神经外科HAP的危险因素分类危险因素患者自身相关因素高龄意识障碍长期住院应激反应医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）感染控制措施不利神经外科HAP常见病原菌p 常见病原菌神经外科HAP混合感染比例高，有报道高达37%HAP分类主要病原菌舒普深早发性HAP肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；MSSA；甲氧西林敏感肠杆菌迟发性HAP或VAP除早发性HAP的病原菌外，还包括以下：铜绿假单胞菌；肺炎克雷伯菌
8、；不动杆菌；嗜麦芽窄食单胞菌；MRSA；早发性HAP存在MDR病原菌危险因素，按照迟发性HAP治疗p 早发性HAP如果具备以下危险因素，则按照迟发性HAP治疗p 感染MDR病原菌的危险因素既往90d内接受过抗菌药物治疗本次住院时间5d所在社区或病区的细菌耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗HAP的临床诊断依据p 以下1-4 项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性
9、啰音4.WBC 10 x 109/L 或4小时）p 再次手术者p 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）神经外科SSI常见病原菌和抗菌治疗原则p 常见病原菌2008 Mohnarin2005-2007 CHINET舒普深凝固酶阴性葡萄球菌28%42.5%金黄色葡萄球菌21.5%6.0%不动杆菌14%11.9%肺炎克雷伯菌5.6%5.1%大肠埃希菌5.6%5.3%铜绿假单胞菌4.7%6.1%p 抗菌治疗原则病原检测，明确诊断药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性药物能通过血脑屏障进入脑脊液若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍不动杆菌感染逐年增加p 国外2003-2008年流行病学调查
10、显示：不动杆菌感染发病率逐年增加对美国Detroit医疗中心2003年-2008年就诊患者鲍曼不动杆菌流行病学调查检出率(每1000例次)鲍曼不动杆菌(株)：566 593 890 751 1175 1239Reddy T.Antimicrob Agents Chemother.2010;54(5):2235-8.不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率p 根据2011年的CHINET数据分析显示，在常用抗菌药物中，不动杆菌对舒普深耐药率最低。汪复等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.耐药率（%）神经外科SSI抗菌治疗p 抗菌药物预防应用在神经外科，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄
11、球菌是最易引起SSI的病原菌。预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。p 经验性治疗经验性治疗应联合使用覆盖G+菌和G-菌的药物。菌属主要病原菌推荐抗菌药物G-菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主对三四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴、碳青霉烯类坦敏感率高G+菌以葡萄球菌为主耐药G+菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感神经外科SSI抗菌治疗p 病原菌目标治疗一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。病原菌推荐抗菌药物不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、碳青霉烯肠杆菌科ESBL+大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴
12、坦ESBL-大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌三四代头孢菌素、氨曲南铜绿假单胞菌环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯葡萄球菌MRSA、MRCNS万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平MSSA苯唑西林总结p 舒普深能够全面覆盖神经外科常见致病细菌，对MDR细菌也仍旧保持很高的敏感性。p 神经外科最常见的感染性疾病是HAP和SSI舒普深能有效针对神经外科SSI常见病原菌，是神经外科SSI经验治疗和目标治疗的共识推荐药物。迟发性HAP或有MDR病原菌的危险因素HAP的初始经验治疗首选舒普深；既往90d内使用过碳青霉烯类的患者用药时也应考虑选择舒普深。在神经外科HAP病原菌目
13、标治疗中，共识推荐舒普深可用于铜绿假单胞菌、不动杆菌、ESBL肠杆菌科细菌引起的感染疾病。为什么舒普深没有被列入“特殊用药”呢？2009年卫生部38号令 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 根据抗菌药物临床应用
14、监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别 抗菌药物品种。一、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；二、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南等；三、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；四、抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂 等。2009年卫生部38号令 卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感
15、染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。2009年卫生部38号令 卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌
16、药物；4.价格昂贵的抗菌药物。2012年卫生部84号令 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）舒普深的不良反应发生率低，安全可靠包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低不良反应发生率为不良反应发生率为4.3*最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热Kawada Y,Nishiura T,In b-lactamase Blacking Agents Ueda Y NeuHC(eds)University of Tokyo Press,1986;69-76 中途停药率为中途停药率为2舒普深临床使用耐受性好，中途停药率低舒普深头孢哌酮和舒巴坦的合理配伍，诱导细菌产生-内酰胺酶的活性远远低于其他抗生素，减少了单独应用头孢哌酮时对细菌耐药的诱导，延缓了细菌耐药性的出现。对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小舒普深没有被列入“特殊用药”众多指南、共识推荐HAP/VAP指南鲍曼不动诊治与防控专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识MDR共识ESBL指南酶抑制剂共识商品名化学名规格单只价格日使用量全天费用美平美罗培南0.5g1931g，每天3次1158泰能亚胺培南/西司他丁0.5g181.991g，每天3次1091.94舒普深头孢哌酮/舒巴坦1.5g79.693g，每天，每天3次次478.14 较好的药物经济学综上所述：舒普深经验性治疗院内中重度感染的首选用药
