1、一例原发性肝癌患者的病例分析一例原发性肝癌患者的病例分析 原发性肝癌：指原发性肝癌：指肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞 较常见的消化系统恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的消化系统恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌 男性发病率高于女性，男性发病率高于女性，发生于任何年龄，以发生于任何年龄，以40404949岁最多岁最多发生的癌肿发生的癌肿病病 理理 大体形态分型块状型块状型结节型结节型弥漫型弥漫型小癌型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议年全国肝癌病理协作会议 孤立的直径孤立的直径3cm3cm的癌结节或相邻两个的癌结节或相邻两个癌结节直径之和癌结节直径之和3cm3cm者称为者称
2、为小肝癌小肝癌 病病 理理 组织学分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型9010病病 因因 1 1、病毒性肝炎：乙型、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒均为肝癌的均为肝癌的促发因素促发因素 2 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3 3、环境、化学及物理因素、环境、化学及物理因素 4 4、遗传、遗传 遗传性血色病、高酪氨酸血症遗传性血色病、高酪氨酸血症黄曲霉毒素黄曲霉毒素B B1 1藻类毒素藻类毒素华支睾吸虫感染华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等1 1、手术治疗、手术治疗2 2、放化疗治疗
3、放化疗治疗 3 3、分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗原发性肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。适应症：全身状况可以耐受手术，肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术和姑息治疗者放射性治疗和化学性治疗是原发性肝癌根治性切除的辅助治疗方法，可于术前、术后使用，或行经皮穿刺肝动脉介入治疗。起到不同作用且均取得不同程度治疗效果。常用的化疗药物有阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶等。近年来，应用分子靶向药物治疗HCC已成为新的研究热点。索拉菲尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂。多项国际多中心期临床研究证明，索拉菲尼能够延缓HCC的进展，明显延长晚期患
4、者生存期，且安全性较好。目前，索拉菲尼已成为进展期肝癌治疗的新标准。病例分析病例分析 白蛋白：白蛋白：30.1g/L 球蛋白：球蛋白：34.0g/L 白球比：白球比：0.91（1.5-2.5）红细胞：红细胞：2.41012/L 血红蛋白：血红蛋白：72.8g/L 总铁结合力总铁结合力66.0umol/L 血清铁测定血清铁测定2.00umol/L 白细胞白细胞2.9109/L 中性粒细胞中性粒细胞1.9109/L 患者一年前患者一年前出现肝区疼痛，厌油，食欲减退出现肝区疼痛，厌油，食欲减退，伴双下肢肿胀，乏力，伴双下肢肿胀，乏力 等症状等症状 ，经多方，经多方治疗，效果不佳。治疗，效果不佳。既往
5、患者已行既往患者已行TACE 肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术和肝和肝脏的放射治疗脏的放射治疗，治疗后近，治疗后近1 1月复查肝脏月复查肝脏CTCT出出现新发病灶，提示病情进展现新发病灶，提示病情进展PDPD。既往有乙肝。既往有乙肝病史。病史。病情病情辅助检查辅助检查既往史既往史入院诊断入院诊断1.原发性肝癌肝内转移原发性肝癌肝内转移 1.1 肝硬化肝硬化 1.2 脾功能亢进脾功能亢进 患者，男，患者，男，7777岁，因岁，因“间断腹痛、腹胀两月余间断腹痛、腹胀两月余”入院入院 初始用药方案初始用药方案药物作用药物名称剂量及给药方式保肝保肝 多烯磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽5mL 静脉输液 1/
6、8小时600mg 静脉输液 1/24小时纠正贫血 多糖铁复合物150mg 静脉输液 1/日 升白蛋白 利尿抗水肿人血白蛋白注射液 布美他尼50g 静脉输液 1/24小时2mg 静脉输液 1/8小时提高免疫力提高免疫力核糖核酸粉针250mg 静脉输液 1/24小时 （2 2）贫血治疗对策）贫血治疗对策（3 3）分子靶向治疗）分子靶向治疗（1 1）保肝治疗）保肝治疗（一）保肝治疗（一）保肝治疗入院检查：入院检查：白蛋白：白蛋白：30.1g/L 30.1g/L 球蛋白：球蛋白：34.0g/L34.0g/L 白球比：白球比：0.910.91（1.5-2.51.5-2.5）白球比倒置！白球比倒置！病因病
7、因1、白蛋白合成减少白蛋白合成减少:白蛋白是在肝脏制造的，肝功能衰竭或肝硬化时，在白球比值中作分子的白蛋白产生就会减少，导致白球比倒置 2、球蛋白合成增多球蛋白合成增多：该患者有乙肝病史，机体免疫反应引起球蛋白合成增多对策对策多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽保肝治疗多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽保肝治疗1）多烯磷脂酰胆碱中所含磷脂作为肝细胞合成生物膜的一部分，能对已破坏的肝细胞膜进行修复，增加膜的流动性和稳定性。2）还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的一种肽，能保护肝脏的合成作用。（二）贫血治疗对策（二）贫血治疗对策血常规：红细胞：2.41012/L 血红蛋白：72.8g/L 总铁结合力6
8、6.0umol/L 血清铁测定2.00umol/L 缺铁性贫血？给予：多糖铁复合物 150mg 静脉输液 1/日 升血调元汤 50mL 口服 2/日治疗4天后复查血常规：血红蛋白69.4g/L，较前比较进行性降低 考虑原因如下：考虑原因如下：1）消化道出血）消化道出血 反复多次化验大便常规和潜血明确诊断反复多次化验大便常规和潜血明确诊断2）肿瘤相关性贫血）肿瘤相关性贫血 因肿瘤患者多数存在慢性消耗因肿瘤患者多数存在慢性消耗 3）溶血性贫血）溶血性贫血 化验肝功能提示化验肝功能提示：总胆红素：总胆红素 32.0umol/L、未结合胆红素未结合胆红素 39.0umol/L、结合、结合胆红素胆红素1
9、.0umol/L抗人球蛋白（Coombs）试验通过检查被检红细胞上有无不完全抗体来诊断是否为自身免疫性溶血性贫血的方法。结果：阳性 方案调整：加用 地塞米松 5mg 静脉滴注多糖铁复合物 地塞米松（三）分子靶向治疗三）分子靶向治疗类别类别代表药代表药商品名商品名作用机制作用机制用法用量用法用量不良反应不良反应注意事项注意事项特点特点抗EGFR药物厄洛替尼特罗凯与ATP竟争性结合受体酪氨酸激酶，抑制肿瘤细胞配体依赖的HER-1/EGFR的活性150mg/天，饭前至少1小时或饭后2小时口服常见皮疹和腹泻,手足综合症一旦出现严重的间质性肺病，(ILD)应停止治疗。药物有效,需坚持服用。不得中途停药高
10、选择性，毒付作用小，临床转化为高活性，浓度高，毒性小的特点。西妥昔单抗爱必妥竟争性抑EGFR及其配体的结合，阻断细胞内信号转导途经起始剂量为400mg/m2，滴注120分钟，滴速5ml/min以内最常见的是痤疮样皮疹、疲劳、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发热和便秘等提前给予H1受体阻断剂，使用前勿振荡、稀释。本品可通过乳汁分泌，故哺乳期妇女慎用。治疗效果不理想，但安全性较好抗血管生成药贝伐单抗阿瓦斯汀选择性地抑制VEFR5mg/kg，每2周静脉注射1次，直至疾病进展贫血，疼痛，高血压，腹泻和白细胞减少近期发生出血的患者禁用。最少应在术后28天才开始阿瓦斯汀治疗。高选择性、毒副作用小重组人血管内皮抑制
11、素恩度（YH-16）内部源性最强血管生成抑制剂每次7.5 mg/m2/每日，连续静点14天常见心脏的不良反应，少见的消化系统反应、皮肤及附件的过敏反应术后一个月内禁用。心肾功能不全者慎用高选择性、毒副作用小信号通路传导抑制剂依维莫司飞尼妥激酶抑制剂10mg/D口炎，感染，虚弱，疲劳，咳嗽，和腹泻对活性物质，对其它雷帕霉素衍生物过敏禁用适用于用舒尼替尼或索拉非尼治疗失败后晚期肾细胞癌患者的治疗多靶点抑制剂舒尼替尼索坦多靶点作用，干扰信号传导每天50mg，一次顿服，服用4周后需停药观察2周后继续服用口腔病变是舒尼替尼所致最常见不良反应之一对索坦或药物的非活性成份严重过敏者禁用依从性好、不良反应轻索
12、拉菲尼多吉美多靶向性的治疗肿瘤推荐剂量0.4 g/次（2x0.2g）,2/D,空腹或伴低脂、中脂饮食服用常见不良事件包括皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱对索拉非尼或药物的非活性成分有严重过敏症状的患者禁用较新，临床试验结果好，但是不良反应也较严重分子靶向药物比较分子靶向药物比较钱炎均等.2010年第五次中美医院药学服务高级论坛论文集:340-342.避免用致皮肤干燥的产品减少对病灶摩擦的机会避免日晒治疗 1）轻度可不必治疗 2）或使用少量氢化可的松软膏轻度皮疹治疗药物除以上两种外还可加用免疫抑制剂和抗过敏药，如地塞米松、苯海拉明降低剂量配合使用其他药物如甲强龙，
13、只有在皮肤反应持续2-4周仍无法消除时才中断治疗。但对皮疹的治疗不能停止，因为它可能持续很长时间中度皮疹重度皮疹分子靶向治疗分子靶向治疗-皮疹的预防与治疗皮疹的预防与治疗1、索拉菲尼易致皮疹、索拉菲尼易致皮疹腹泻恶心、呕吐l 减少药物剂量l 对症治疗：洛哌丁胺l 严重脱水：及时补充水、电解质及营养物质l 饮食：清淡，避免辛辣和乳制品l 饮食：高蛋白高热量、少量多次l 轻中度：甲氧氯普胺、地塞米松、苯海拉明联合l 严重：5-HT3受体拮抗剂，如托烷司琼2、索拉菲尼易致胃肠道毒性、索拉菲尼易致胃肠道毒性l 注意休息l 必要时给予支持治疗乏力l 无需治疗l 停药一段时间后可自然恢复脱发3、索拉菲尼其它不良反应、索拉菲尼其它不良反应总结：不良反应处理时的总结：不良反应处理时的“三步走三步走”大部分的不良反应是可控制和处理的很多不良反应是暂时性的123不要担心和恐惧及时告诉医生，会给您正确指导尽量坚持治疗，能坚持治疗的患者可 获得更大的益处
