1、第六讲：病例讨论第六讲：病例讨论-胸痛、心尖胸痛、心尖球形综合征球形综合征贺桂彬贺桂彬病例病例1n简要病史：简要病史：n女，女，43岁，岁，2010年年11月月2日日11:00入院入院n既往否认既往否认“高血压病、糖尿病高血压病、糖尿病”等等n入院前一周出现低热腹泻入院前一周出现低热腹泻1天，未经治疗自行好转天，未经治疗自行好转n入院前入院前18小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续小时上楼梯时突然出现胸痛，呈压榨感，持续2-3小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，小时经休息好转，但有持续性胸闷，次日到院就诊，收住收住nBP:91/64mmHgn门诊心电图（心电图门诊心电图（心电图1
2、）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死，）：急性前间壁、高侧壁心肌梗死，3度房室传导阻滞，室性加速性自主心律度房室传导阻滞，室性加速性自主心律nWBC:11.15*109 N:79%CKMB：68u/L心电图心电图1 2010.11.02-10:52窦性心律窦性心律+异位心律异位心律急性前间壁、高侧壁心肌梗死？急性前间壁、高侧壁心肌梗死？完全性房室分离，心房率完全性房室分离，心房率130bpm,心室率心室率65bpm室性加速性自主心律室性加速性自主心律心电图心电图2 2010.11.02-12:00窦性窦性+异位心律异位心律完全性房室分离，心房率完全性房室分离，心房率130bpm,心室率心室率65bp
3、m急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？）急性前间壁、高侧壁心梗（左主干病变？）右束支传导阻滞右束支传导阻滞心电图心电图3 2010.11.03-08:202010.11.03-6:40突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失突发阿斯综合征，患者意识短暂丧失小便失禁，给予床边临时起搏置入术小便失禁，给予床边临时起搏置入术心电图心电图4 2010.11.04-08:50窦性心动过速窦性心动过速高侧壁异常高侧壁异常Q波波右束支传导阻滞右束支传导阻滞QRS低电压低电压ST-T改变改变心肌酶心肌酶2 2010.11.14心超心超1 2010.11.04心超心超2 2010.11.8心超心超3 2010.11.1
4、1冠脉造影正常冠脉造影正常病毒抗体阴性病毒抗体阴性住院后诊疗基本过程住院后诊疗基本过程n入院诊断：入院诊断：n急性前间壁、高侧壁心肌梗死？急性前间壁、高侧壁心肌梗死？n心源性休克心源性休克n阿斯综合症，阿斯综合症，度房室传导阻滞，室性加速性度房室传导阻滞，室性加速性自主心律自主心律n心功能心功能级（级（NYHA）n重症心肌炎？重症心肌炎？n心尖球形综合征？心尖球形综合征？n入院第一天，按急性冠脉综合征处理入院第一天，按急性冠脉综合征处理n第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿第二天，心源性休克（低血压，少尿等），阿斯综合征发作，行床边临时起搏治疗斯综合征发作，行床边临时起搏治疗n第三天，病例
5、讨论后，按照病毒性心肌炎处理，第三天，病例讨论后，按照病毒性心肌炎处理，及对症治疗及对症治疗n行行CAG检查：正常检查：正常n随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未随访一年，无不适主诉，复查心超及心电图未见明显异常见明显异常病例讨论病例讨论病例病例1小结小结n诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）诊断：重症病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）n女性，女性，43岁，有病毒感染的病史岁，有病毒感染的病史n发病酷似发病酷似“ACS”，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升，但心电图恢复较快，心肌酶呈轻度升高，且无冠心病的危险因素高，且无冠心病的危险因素n床边心超：提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后床边心超：
6、提示心尖部收缩乏力，室间隔上部和左室后壁收缩相对增强，壁收缩相对增强，7天后心超提示收缩正常天后心超提示收缩正常nCAG提示：正常提示：正常n激素等治疗有效激素等治疗有效n但须与但须与心尖球形综合征心尖球形综合征鉴别鉴别病例病例2：短期内消失的室壁瘤：短期内消失的室壁瘤n病例报告者：病例报告者：n王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）王南晔（首都医科大学附属北京安贞医院）n点评专家：点评专家：n杨跃进（阜外心血管病医院）杨跃进（阜外心血管病医院）n刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院）刘晓慧（首都医科大学附属北京安贞医院）n徐亚伟（上海市第十人民医院）徐亚伟（上海市第十人民医院）病历摘要病历摘
7、要n男性，男性，72岁，因打牌情绪激动岁，因打牌情绪激动“突发胸闷、憋气突发胸闷、憋气4小时小时”入院。既往高血压病史入院。既往高血压病史4年。入院查体未见年。入院查体未见明显异常。明显异常。n辅助检查：辅助检查：n心电图：心电图：V1V6导联导联QRS波呈波呈rS型，型，、avL、V1V6导联导联ST段抬高段抬高0.050.2 mV。n心肌标志物：肌酸激酶心肌标志物：肌酸激酶732 U/L、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶19.5 ng/ml、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶176 U/L、肌钙蛋白、肌钙蛋白I 1.46 ng/ml。n超声心动图：节段性室壁运动异常，左心尖巨大室壁超声心动图：节段性室壁
8、运动异常，左心尖巨大室壁瘤（约瘤（约5738 mm），左室增大，左心功能减低），左室增大，左心功能减低（LVEF 37）。）。诊治过程诊治过程n入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。n冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约冠脉造影显示前降支近中段节段性狭窄约50；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭；左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄。窄。n住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院住院期间，心肌酶始终无明显增高。入院第九天超声心动图显示，心功能恢复、室第九天超声心动图显示，心功能恢复、室壁瘤消失。壁瘤消失。n随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷、随访三月时心电图尚未恢复正常，无胸闷
9、、胸痛发作。胸痛发作。n图示：应激性图示：应激性心肌病心肌病-心尖心尖球样改变球样改变讨论与点评讨论与点评n王南晔王南晔 n应激性心肌病应激性心肌病于于1990年由日本的年由日本的Dote等首次报等首次报道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺道，患者大多发病前遭受严重的精神或躯体刺激。主要特征：激。主要特征：n（1）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电）突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥；心电图多导联图多导联ST段明显抬高、段明显抬高、T波倒置、波倒置、QRS波群波群异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心异常；轻度心肌酶升高；超声心动图示左室心尖部及中段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、尖部及中
10、段呈气球样膨出，室壁运动明显减弱、消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低；消失或呈矛盾运动；左室射血分数明显减低；冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样冠脉造影无明显冠脉狭窄；可复性心尖部球样扩张伴运动消失，预后良好。扩张伴运动消失，预后良好。n（2）女性多见，国内推测约）女性多见，国内推测约1的的“急性心肌急性心肌梗死梗死”实为本病。实为本病。n（3）从解剖上看，左室心尖部无）从解剖上看，左室心尖部无3层心肌环绕层心肌环绕结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的结构；从血供角度看，心尖部血供属于冠脉的终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受终末部分，当发生血液供应障碍时容易首先受累，并且在
11、过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈累，并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺球形改变；左室心尖部和心底部心肌内肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，因此心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。心尖部会发生相对独特的球形改变（见图）。n刘晓慧刘晓慧 n入院时患者有典型胸闷症状、心电图入院时患者有典型胸闷症状、心电图ST段抬高、段抬高、心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠心肌酶升高，应高度怀疑急性心肌梗死，但冠脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造脉造影未发现明显狭窄，不除外冠脉痉挛及造影剂已将血栓冲至血管末端的可
12、能；然而，患影剂已将血栓冲至血管末端的可能；然而，患者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖者住院期间应激状态明显，血压、心率、血糖波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间波动较大；心肌酶无明显增高；心功能短时间内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此内迅速恢复、心尖室壁瘤消失，因此考虑与应考虑与应激有关的心肌病变激有关的心肌病变。n杨跃进杨跃进 n大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复心肌病最大的特点，而心肌梗死时室壁瘤恢复则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时，则在数月或一年以后。应激性心肌病急性期时，心肌酶谱升高
13、不明显，心电图也不一定很典型，心肌酶谱升高不明显，心电图也不一定很典型，因此该患应激性心肌病诊断明确。因此该患应激性心肌病诊断明确。n徐亚伟徐亚伟 n单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图来鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的，鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的，因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。因此应注重随访，尤其是超声心动图的演变。病例病例2总结总结n要点：要点：n大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌病！病！n应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别:随访最重要随访最重要
14、心尖球形综合征心尖球形综合征(apical ballooning syndrome,ABS）-心血管病学进展心血管病学进展2009年第年第30卷第卷第5期期概述概述n1991年日本的年日本的Sato首次报道了一种心肌病首次报道了一种心肌病,其临床其临床特征为胸痛特征为胸痛,心电图心电图ST段抬高段抬高,T波深倒置波深倒置,心肌酶心肌酶学升高学升高,左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓左心室造影类似与扑捉章鱼的鱼篓,故命名故命名为为Tako-tsubo心肌病心肌病n左心室心尖球形综合征左心室心尖球形综合征(leftventricular apical ballooning syndrome,LVABS
15、)n破碎心脏综合征破碎心脏综合征(bro-ken heart syndrome)n应激性壶腹样心肌病应激性壶腹样心肌病(tress or ampulla cardiomyopathy)n应激诱发的心肌顿抑应激诱发的心肌顿抑(stress-induced myocardial stunning)n2006年美国年美国Mayo临床中心的临床中心的Elesber等首次称之为等首次称之为心尖球形综合征心尖球形综合征(apical ballooning syndrome,ABS)主要临床特征主要临床特征n类似于急性冠状动脉综合征类似于急性冠状动脉综合征(ACS)n发病前多数患者有严重的精神或躯体应激因素
16、发病前多数患者有严重的精神或躯体应激因素,如亲属病故、车祸、恐怖事件、全身麻醉、外如亲属病故、车祸、恐怖事件、全身麻醉、外科大手术等科大手术等n多数患者有胸痛、胸闷多数患者有胸痛、胸闷,部分患者可有呼吸困难部分患者可有呼吸困难,晕厥、心跳骤停、心源性休克、心力衰竭、肺晕厥、心跳骤停、心源性休克、心力衰竭、肺水肿等水肿等n心电图改变为心电图改变为ST段抬高段抬高,T波深倒置波深倒置,病理性病理性Q波及波及QT间间期延长等期延长等n心肌酶学升高心肌酶学升高n但冠状动脉造影但冠状动脉造影(CAG)正常正常,或无明显的狭窄或无明显的狭窄n心脏影象学检查心脏影象学检查,包括左心室造影包括左心室造影,心脏
17、核磁共振心脏核磁共振(MRI)及心脏超声心动图及心脏超声心动图(UCG)等等,可见一过性、可逆的左心可见一过性、可逆的左心室功能障碍和心尖局部室壁运动异常室功能障碍和心尖局部室壁运动异常,收缩期膨隆收缩期膨隆,心室心室射血指数射血指数(EF)降低明显降低明显n病毒抗体滴度多数正常，无心肌炎的病理学证据病毒抗体滴度多数正常，无心肌炎的病理学证据n上述改变呈可逆性，病情多在数天或数周后恢复上述改变呈可逆性，病情多在数天或数周后恢复发病情况发病情况n目前该综合征的病例报告主要集中在：日本、欧目前该综合征的病例报告主要集中在：日本、欧洲、美国、拉丁美洲洲、美国、拉丁美洲n有报道其发生率占有报道其发生率
18、占ACS住院患者的住院患者的2%n好发于老年绝经期后女性（与雌激素水平降低有好发于老年绝经期后女性（与雌激素水平降低有关）关）可能机制可能机制n交感神经过度激活学说交感神经过度激活学说n冠脉痉挛：但影像学显示出现收缩力降低的心肌并非冠脉痉挛：但影像学显示出现收缩力降低的心肌并非局限于特定的冠脉支配部位而不支持这种观点局限于特定的冠脉支配部位而不支持这种观点n冠脉微循环障碍：引起广泛的心内膜下心肌缺血，当冠脉微循环障碍：引起广泛的心内膜下心肌缺血，当心肌发生再灌注缺血改善后，发生广泛的心肌顿抑心肌发生再灌注缺血改善后，发生广泛的心肌顿抑（超声及核素的证据支持）（超声及核素的证据支持）n非典型性心
19、肌梗死假说：与接受再灌注的心肌梗非典型性心肌梗死假说：与接受再灌注的心肌梗死有类似之处死有类似之处n左室流出道暂时性梗阻左室流出道暂时性梗阻nVillareal等研究认为：某些患者（女性较多）在交感神等研究认为：某些患者（女性较多）在交感神经刺激时，出现室间隔弯曲、左室流出道缩小，左室经刺激时，出现室间隔弯曲、左室流出道缩小，左室心尖部和前壁的室壁张力增加，左室充盈压增加，体心尖部和前壁的室壁张力增加，左室充盈压增加，体循环压力减小，冠状动脉灌注不足不能满足心肌需氧循环压力减小，冠状动脉灌注不足不能满足心肌需氧量的增加，从而导致心肌缺血、心肌顿抑、局部室壁量的增加，从而导致心肌缺血、心肌顿抑、
20、局部室壁运动障碍等系列表现运动障碍等系列表现n病毒性心肌炎病毒性心肌炎n可出现类似该综合征的表现，有报道心肌组织活检发可出现类似该综合征的表现，有报道心肌组织活检发现微小病毒现微小病毒B19阳性，但尚未能确定该综合征与病毒感阳性，但尚未能确定该综合征与病毒感染有关染有关诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断nMayo心脏中心提出诊断标准：心脏中心提出诊断标准：n一过性心尖部或左室中部室壁运动低下或消失一过性心尖部或左室中部室壁运动低下或消失n无冠脉病变的证据无冠脉病变的证据n新出现的新出现的ST抬高抬高T倒置倒置n诊断须排除：颅脑外伤、颅内出血，嗜铬细胞瘤，诊断须排除：颅脑外伤、颅内出血，嗜铬细胞瘤，心肌炎心肌炎n鉴别：心肌梗死、变异性心绞痛、急性心肌炎、鉴别：心肌梗死、变异性心绞痛、急性心肌炎、肥厚性心肌病肥厚性心肌病治疗及预后治疗及预后n改善心功能，维持血流动力学稳定改善心功能，维持血流动力学稳定n药物药物nIABPn预后：预后：n良好，左室功能在数天或数周恢复正常良好，左室功能在数天或数周恢复正常n少数发生心脏破裂、室速、室颤、心尖部血栓形成少数发生心脏破裂、室速、室颤、心尖部血栓形成n急性期死亡率急性期死亡率1-8%n少数病例可复发少数病例可复发
