1、不稳定型心绞痛患者的病例分析不稳定型心绞痛患者的病例分析ContentsContents不稳定型心绞痛简介不稳定型心绞痛简介 病例分析病例分析小结小结 123CHDCHD的定义的定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CHD）。不稳定心绞痛的发病机制及诱因不稳定心绞痛的发病机制及诱因发病机制发病机制常见诱因常见诱因凡是各种能增加凡是各种能增加心肌耗氧量心肌耗氧量或诱或诱发发冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛的体力或精神因的体力或精神因素，如：走路、素，如：走路
2、、餐后以及餐后以及活动劳活动劳累。累。冠脉内不稳定的粥冠脉内不稳定的粥样斑块样斑块继发病理改继发病理改变变，使局部心肌血使局部心肌血流量流量明显下降，导明显下降，导致缺血性心绞痛发致缺血性心绞痛发作。作。临床表现临床表现v部位：部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，发生在静息时或活动时。部，发生在静息时或活动时。v性质：性质：针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。等。v伴随症状：伴随症状：发作重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、发作重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。恶心、呕吐
3、、眩晕、面色苍白或青灰等。v持续时间：持续时间：心绞痛通常持续心绞痛通常持续2-5分钟、一般不超过分钟、一般不超过15分钟。分钟。不稳定型心绞痛的治疗原则不稳定型心绞痛的治疗原则抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块v 抗血小板药抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。v 抗凝药物：抗凝药物：依诺肝素、磺达肝癸钠等。依诺肝素、磺达肝癸钠等。控制症状，改善心肌缺血控制症状，改善心肌缺血v 硝酸酯类硝酸酯类：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。v -受体阻滞剂受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。：美托洛尔、比索洛尔
4、等。v 钙拮抗剂钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展v 调脂药物调脂药物：他汀类：他汀类发作时发作时 休息休息 药物治药物治疗疗PCI围手术围手术期期 抗血小板、抗凝药物的选择手术后手术后 降低心血管风险 改善预后病情分析病情分析主诉：患者郝某，男，60岁，已婚，于2014年10月29日，因“发作性胸痛15年，加重半个月”入院。病情简介：15年前常于活动后出现心前区疼痛，无 放散，休息后可缓解，每次发作持续1-2分钟，未进行系统治疗。近半个月病情加重，无明显诱因即出现胸痛，今为求
5、进一步诊治来我院，门诊以“冠心病 不稳定型心绞痛”收入院。既往史：糖尿病病史10年；慢性肠炎20余年；否认高血压、消化性溃疡及脑血管疾病病史；吸烟20余年，每日10支，已戒6年；否认饮酒史。(D1)(D1)l 入院时查体：入院时查体：T T：36.636.6，P P：97 97 次次/分，分，BPBP：141/88mmHg141/88mmHgl 诊疗计划诊疗计划 1.1.完善相关辅助检查，请上级医师查房。完善相关辅助检查，请上级医师查房。2.2.给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、控制血压、心率、调给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、控制血压、心率、调脂等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。脂
6、等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。3.3.择日造影，必要时介入治疗择日造影，必要时介入治疗初始药物治疗方案初始药物治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式抗血栓抗血栓替格瑞洛片替格瑞洛片180mg180mg（临时）；（临时）；90mg90mg，bidbid口服口服阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg100mg，qdqd口服口服扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液40mg40mg，qdqd250ml250ml，NSNS静脉输液静脉输液营养心肌营养心肌棓丙酯注射液棓丙酯注射液180mg180mg，qdqd250ml250ml ，NSNS静脉
7、输液静脉输液稳定斑块稳定斑块瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀钙片钙片10mg10mg，1/1/晚晚口服口服降压，改善心室重构降压，改善心室重构福辛普利钠片福辛普利钠片5mg5mg，qdqd口服口服降糖降糖阿卡波糖片阿卡波糖片50mg50mg，tidtid口服口服降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量硫酸美托洛尔缓释片硫酸美托洛尔缓释片2323.75mg.75mg，tidtid口服口服治疗腹泻治疗腹泻蒙脱石散蒙脱石散3g3g，tidtid口服口服保护胃黏膜保护胃黏膜雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片10m10mg g，q qd d口服口服用药分析用药分析氯吡格雷氯吡格雷 VS VS 替格瑞洛替格瑞洛1.1.氯吡格雷是一
8、种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（腺苷（ADPADP）与它的血小板受体的结合及继发的）与它的血小板受体的结合及继发的ADPADP介导的介导的糖蛋白糖蛋白GPbGPb/a/a复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。氯吡格雷必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。2.2.替格瑞洛片本药及其主要代谢物可与血小板替格瑞洛片本药及其主要代谢物可与血小板P2Y12ADPP2Y12ADP受体受体发生相互作用，阻止信号传导和血小板活化。本药及其活发生相互作用，阻止信号传导和血小板
9、活化。本药及其活性代谢物近似等效，主要参与本药代谢及催化形成主要活性代谢物近似等效，主要参与本药代谢及催化形成主要活性代谢物的酶为性代谢物的酶为CYP3A4CYP3A4。使用阿司匹林维持剂量超过使用阿司匹林维持剂量超过100mg与本药合用，与本药合用，可降低本药的有效性。可降低本药的有效性。抗血栓疗法的选择抗血栓疗法的选择二联二联OrOr三联三联疾病类疾病类型；行型；行支架的支架的指征指征(D2-D5)(D2-D5)病情：病情：患者现一般状况好，无胸闷及心前区疼痛患者现一般状况好，无胸闷及心前区疼痛，同时各项，同时各项检查及检验结果汇报无明显异常，拟明日行检查及检验结果汇报无明显异常，拟明日行
10、SCA+PCISCA+PCI术术请消化科大夫会诊：请消化科大夫会诊：建议行腹部建议行腹部CTCT检查明确病因，根据检查明确病因，根据CTCT结果制定相应治结果制定相应治疗方案。疗方案。腹部腹部CTCT结果汇报无异常，建议进行止泻治疗，维持原治疗方结果汇报无异常，建议进行止泻治疗，维持原治疗方案。案。术前一天嘱咐患者停用二甲双胍术前一天嘱咐患者停用二甲双胍D6D6 行冠脉造影示：行冠脉造影示：均衡型，均衡型，LMLM正常，正常，LADLAD近段及中段长近段及中段长病变，狭窄病变，狭窄70%70%，LCXLCX正常，正常，RCARCA正常，正常，IVUSIVUS：LADLAD近段及近段及中段最小管
11、腔面积中段最小管腔面积2.84mm22.84mm2，斑块负荷，斑块负荷69%69%；PCIPCI：于：于LADLAD中段及近段植入中段及近段植入PE 3.5PE 3.516mm16mm，3.03.032mm232mm2枚，相连，枚，相连，无并发症。无并发症。术后医嘱：依诺肝素术后医嘱：依诺肝素 40mg 40mg 皮下注射皮下注射 1/121/12小时小时*2 2日；日；盐酸替罗非班（艾卡特）盐酸替罗非班（艾卡特）5ml/h5ml/h，36h36h 盐酸替罗非班药物的分析盐酸替罗非班药物的分析 盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白b/ab/a受体的可逆性
12、拮抗剂，该受体是与血小受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。板聚集过程有关的主要血小板表面受体。血常规检验：输液六小时和停药后血常规检验：输液六小时和停药后D7D7 用药调整：用药调整：停停 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 40mg+250ml 40mg+250ml 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 目前患者病情平稳，无不适主诉，我将目前患者病情平稳，无不适主诉，我将进一步对其关注。进一步对其关注。小结小结1.不稳定型心绞痛的定义2.氯吡格雷与替格瑞洛的比较3.常用的三联抗血小板药物THANKS FOR YOUR ATTENTION!THANKS FOR YOUR ATTENTION!
