1、疑难病例讨论中疑难病例讨论中糖尿病相关问题解答糖尿病相关问题解答内分泌科内分泌科刘良红刘良红问题一问题一（1）：这个问题会发生在我们身边吗？）：这个问题会发生在我们身边吗？糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）定义：定义：DKA是由于各种诱因作用下，胰岛素严重不足和/或升糖激素不适当升高导致的糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终引起以高血糖、高血酮、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为主要变现的临床综合征。是糖尿病最常见的急性并发症之一。胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：
2、酮症 酸中毒酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱严重脱水，电解质紊乱周围循环衰竭、肾周围循环衰竭、肾衰竭、中枢神经功衰竭、中枢神经功能障碍等能障碍等血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异携氧系统功能异常常临床表现临床表现 一、糖尿病症状加重一、糖尿病症状加重：尿量增多、烦渴多饮、疲倦 乏力等。二、消化系统症状二、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐。三、呼吸系统症状三、呼吸系统症状：呼吸深而快，呼出气有烂苹果味。四、精神神经系统症状四、精神神经系统症状：至晚期渐出现反射迟钝、嗜睡、以至昏迷。五、严重失水五、严重失水：尿量减少，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降等。六、六、少数
3、患者表现为腹痛，酷似急腹症酷似急腹症，常被误诊实验室检查实验室检查 尿尿 尿糖、尿酮体强阳性尿糖、尿酮体强阳性 血血 血糖血糖多数为16.733.3mmol/L，血酮体血酮体升升高高。CO2 结合力结合力降低，降低，轻者为13.518.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，PCO2 降低，降低，PH7.35，BE负值增大，负值增大，阴离子间隙阴离子间隙增大；增大；血钾血钾正常或偏正常或偏低，低，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯血钠、血氯降低，降低，血尿素氮和肌酐常血尿素氮和肌酐常升高，升高，血清淀粉酶血清淀粉酶升高升高可见于40%75%的患者，白细胞计数白细胞计数升高升高，即使无合并感
4、染的患者，也可达10X109/L，中性粒细胞比例升高。DKA的治疗要点的治疗要点快速补液快速补液胰岛素治疗胰岛素治疗纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱处理诱发病、处理诱发病、防治并发症防治并发症护理重点护理重点糖尿病教育糖尿病教育安全护理安全护理饮食护理饮食护理加强基础护理及预防感染加强基础护理及预防感染病情观察病情观察静脉应用胰岛素期间的血糖管理静脉应用胰岛素期间的血糖管理补液速度和量的监控补液速度和量的监控问题一问题一（2）：）：DKA患者应如何补液？患者应如何补液？补液：补液：通常使用生理盐水，补液总量可按原体重原体重10%估计。估计。(1)如无心力衰竭，如无心力衰竭，开始
5、时补液速度应快开始时补液速度应快，在在2小时小时内输内输入入1000-2000ml，以后根据血压、心率、每小时尿量、血压、心率、每小时尿量、末梢循环末梢循环情况，必要时根据中心静脉压中心静脉压，决定输液决定输液量和速度量和速度。从第2-6小时小时约输入约输入1000-2000ml，第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml，可同时开始胃肠道补液，胃肠道补液的速度在头2小时约500-1000ml，胃肠道补液量可占胃肠道补液量可占输入量的输入量的1/31/2。(2)对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压
6、监护下调节输液速度及输液量脉压监护下调节输液速度及输液量。问题三问题三：病情演变（三）中患者发生了什么病情演变（三）中患者发生了什么情况，什么原因？情况，什么原因？DKA患者快速补液的利与弊？患者快速补液的利与弊？脱水可使有效容量下降，造成严重危害，甚至死脱水可使有效容量下降，造成严重危害，甚至死亡；故快速补液恢复充足的组织灌注是抢救亡；故快速补液恢复充足的组织灌注是抢救DKA最关键的治疗措施。最关键的治疗措施。但年老心血管功能差但年老心血管功能差者快速补液时有发生者快速补液时有发生急性左心衰的危急性左心衰的危险！险！DKA合并心功能不全患者合并心功能不全患者补液速度调节参考补液速度调节参考若
7、首次测得若首次测得PVP较低，血较低，血压亦低于正常压亦低于正常提示严重脱水，补液速度提示严重脱水，补液速度以以90120滴滴/min输入输入1小时后再次监测小时后再次监测PVP，若，若PVP及血压仍低，患者无胸闷、及血压仍低，患者无胸闷、气急、咳嗽等情况，继续原气急、咳嗽等情况，继续原速度输入速度输入26小时后适当减慢输液小时后适当减慢输液速度为速度为8090滴滴/分分清醒、无腹痛及恶心呕吐清醒、无腹痛及恶心呕吐的患者，鼓励其多饮水的患者，鼓励其多饮水根据前根据前24 h尿量及补液量尿量及补液量指导饮水量，指导饮水量，一般胃肠道补液量占全部一般胃肠道补液量占全部补液量的补液量的1/21/3如
8、何调节补液量及速度？如何调节补液量及速度？建议：建议：开放两路两路静脉通道，但须根据患者血压、血压、心率、尿量、末梢循环、心率、尿量、末梢循环、CVP（无条件者可以（无条件者可以PVP替代），替代），同时结合血浆脑钠肽（同时结合血浆脑钠肽（BNP）等调节补液量及速度。附：外周静脉压测定方法附：外周静脉压测定方法一次性输液器接生理盐水一次性输液器接生理盐水500ml备用，选取肘正中静备用，选取肘正中静脉进行浅静脉留置，穿刺脉进行浅静脉留置，穿刺成功后，直接连接成功后，直接连接Y型接头型接头与输液装置与输液装置确定点位与心脏在同一确定点位与心脏在同一水平线上（腋中线与第四水平线上（腋中线与第四肋间
9、交点处），在体表用肋间交点处），在体表用记号笔作标记记号笔作标记测量时将生理盐水瓶的输测量时将生理盐水瓶的输液管拔出，观察管内液体液管拔出，观察管内液体下降至停止下降至停止此时测量液面高度的数值此时测量液面高度的数值即为外周静脉压即为外周静脉压测压结束后，浅静脉留置测压结束后，浅静脉留置针继续用于静脉输液针继续用于静脉输液问题一问题一（2）：）：DKA患者应如何应用胰岛素？患者应如何应用胰岛素？静脉应用胰岛素期间的血糖管理静脉应用胰岛素期间的血糖管理监测频率监测频率 启用后启用后30min监监测血糖，之后每测血糖，之后每小时监测小时监测1次次血糖下降速度血糖下降速度 血糖下降速度以血糖下降速度
10、以3.96.1 mmol/L为宜，至血糖降为宜，至血糖降至至13.9 mmol/L以以下时报告医生，下时报告医生，减慢胰岛素输注减慢胰岛素输注速度至每小时速度至每小时0.050.1/kg/h，并改并改5葡萄糖内葡萄糖内加入胰岛素及氯加入胰岛素及氯化钾静脉滴注化钾静脉滴注血糖维持水平血糖维持水平 一般维持血糖在一般维持血糖在7.810.0 mmol左左右比较安全右比较安全2.1.2 纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正电解质及酸碱平衡紊乱 在治疗中只要患者血钾低于在治疗中只要患者血钾低于5.5 mmol/L，且尿，且尿量量30 ml/h，即可补钾，即可补钾 若血钾若血钾3.3mmol/L先静脉补钾，等血
11、钾上升先静脉补钾，等血钾上升至至3.5 mmol/L以上时方应用胰岛素治疗以上时方应用胰岛素治疗补钾 如如PH7.0，遵医嘱予，遵医嘱予5碳酸氢钠碳酸氢钠100 ml加入加入400 ml灭菌注射用水中，以灭菌注射用水中，以100150 ml静脉静脉滴注滴注 补碱过程中注意观察有无反跳性碱中毒、低钾补碱过程中注意观察有无反跳性碱中毒、低钾血症及反常性脑脊液酸中毒等血症及反常性脑脊液酸中毒等补碱心功能不全患者胰岛心功能不全患者胰岛素治疗期间更易出现素治疗期间更易出现低血糖！低血糖！问题四问题四：患者血糖升高的原因是什么？：患者血糖升高的原因是什么？维持血糖稳定的因素维持血糖稳定的因素胰岛素胰岛素糖
12、尿病皮质激素与高血糖糖尿病皮质激素与高血糖 促进促进肝糖异生，肝糖异生，增加增加肝糖合成肝糖合成 拮抗拮抗胰岛素胰岛素(INS)的作用，的作用，增加增加胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌 减少减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用周围组织对葡萄糖的摄取和利用 对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许允许”和和“协同协同”作用作用糖皮质激素升高血糖的特点糖皮质激素升高血糖的特点 例：例：中效制剂强的松在每日上午1次口服时血糖特点糖皮质激素制剂不同、应用时间不同，血糖变化不同，和激素糖皮质激素制剂不同、应用时间不同，血糖变化不同，和激素作用高峰不同有关，作用高峰不同有关，故须加强血糖监测。故须加强血糖监测。应用胰岛素治疗时注意：应用胰岛素治疗时注意：根据激素治疗方案调整根据激素治疗方案调整胰岛素剂量，激素减量胰岛素剂量，激素减量时胰岛素应提前减量时胰岛素应提前减量
