1、LOGO一例社区获得性肺一例社区获得性肺炎患者炎患者的病例分析的病例分析概概 况况1.疾病简介疾病简介2.病例分析病例分析3.小结小结疾疾 病病 简简 介介v社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。内发病的肺炎。CAPCAP与与HAPHAP的区别的区别vCAP：住院住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症小时以
2、内及住院前出现的肺部炎症 v vHAP：住院住院48小时以后出现的肺部炎症小时以后出现的肺部炎症 CAP与与HAP的发生率：的发生率：7-8：1呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应
3、用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据v新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛v发热发热v肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音vWBC10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移v胸部胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液改变，伴或不伴胸腔积液CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据v以上以上14项中任何一款加第项中
4、任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。炎等，可建立临床诊断。常见的常见的CAPCAP致病菌致病菌v青壮年，无基础疾病：青壮年，无基础疾病：v肺炎链球菌肺炎链球菌v肺炎支原体肺炎支原体v肺炎衣原体肺炎衣原体v流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌v老年人、有基础疾病：老年人、有基础疾病：v肺炎链球菌肺炎链球菌v流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌v卡他莫拉菌卡他莫拉菌v革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性
5、杆菌 CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者可能感染可能感染确诊感染确诊感染预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考既往经验、本地区流行经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗菌药物进行抗感染治疗初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择1
6、青壮年、无基础病青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2老年人或有基础病老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；酯类；内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶酶 卡他莫拉氏菌等卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类；抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需需住院治
7、疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内二代头孢菌素单用或联合大环内收住收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；酯类；呼吸喹诺酮类、；内酰内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体肺炎支原体 胺类胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或 肺炎衣原体肺炎衣原体、呼吸道病毒等素、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌素联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。单用或联合大环内内酯类。初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体
8、常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择4需入住需入住ICU的重症患者：的重症患者：A阻：无铜绿假单孢菌阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环三代头孢菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内酯类；呼吸喹诺酮类联合内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类；氨基糖甙类；内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或联合酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类大环内酯类 B组：有铜绿假单孢菌组：有铜绿假单孢菌
9、 A阻常见菌阻常见菌+铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺内酰胺 感染危险因素感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖甙类；应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类氨基糖甙类 广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众广谱强效覆盖常见病原
10、体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮。多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮。20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS的的CAPCAP指南在门诊、住院及指南在门诊、住院及ICUICU患患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类出出 院院 标标 准准v经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：下标准时，可以出院：v1、体温正常超过、体温正常超过24小时。小时。v2、平静时心率、平静时心率 100次次/分。分。v3、平静时呼吸、平静时呼吸 24次次/分。分。v4、收缩压、收缩压90mmHg
11、v5、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。v6、可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。、可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。病病 例例 分分 析析v现病史：现病史：患者患者，男，男，2727岁，岁，于于20142014年年1111月月4 4日无明显诱因出日无明显诱因出现低热，波动于现低热，波动于37.537.5上下，未予以重视；上下，未予以重视；1111月月1111日患者上述症状加重，最高体温达日患者上述症状加重，最高体温达3838，伴有寒战，伴有寒战、咳嗽、咳痰带血、胸痛，与呼吸、体位相关，于、咳嗽、咳痰带血、胸痛，与呼吸、体位相关，于当地医院就诊，给
12、予输液治疗（具体不详），症状当地医院就诊，给予输液治疗（具体不详），症状未见明显好转，体温最高达未见明显好转，体温最高达3939，遂转至医大一院，遂转至医大一院进一步诊疗（具体不详），症状仍未见明显好转，进一步诊疗（具体不详），症状仍未见明显好转，现为求进一步诊治入现为求进一步诊治入我我院，急诊以院，急诊以“重症肺炎重症肺炎”收收入呼吸科重症监护室。病来患者精神、饮食、睡眠入呼吸科重症监护室。病来患者精神、饮食、睡眠较差较差 。v既往病史：既往病史：v有有“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”10余年，未药物控制余年，未药物控制；2014年年9月患者于医大一院诊断月患者于医大一院诊断“哮喘、湿疹哮喘、湿疹”
13、，给予药，给予药物治疗后好转物治疗后好转。v入院查体：体温入院查体：体温37，脉搏，脉搏101次分，呼吸次分，呼吸33次次分，血压分，血压11666mmHg。v辅助检查：辅助检查：v胸部胸部CT（外院（外院2014-11-15）：示双肺下叶大片高示双肺下叶大片高密度影，伴有胸腔积液密度影，伴有胸腔积液。v血液分析（外院血液分析（外院 2014-11-16）：示白细胞示白细胞 13.43109/L，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞 1.62109/L，粒，粒细胞细胞百百分比分比 68.5%，嗜酸性粒细胞百分比，嗜酸性粒细胞百分比 12.1%，血小板，血小板 39109/；血气分析（外院；血气分析（外院
14、 2014-11-16）：）：pH 7.45，pCO2：40mmHg，pO2：57mmHgv入院诊断：入院诊断：1.重症肺炎；重症肺炎；2.双侧胸腔积液；双侧胸腔积液；3.型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；4.嗜酸性粒细胞增高原因待查；嗜酸性粒细胞增高原因待查；5.血小板降低原因待查；血小板降低原因待查；6.湿疹；湿疹；7.支气管哮喘稳定期；支气管哮喘稳定期；8.过敏性鼻炎过敏性鼻炎v2014-12-16v急诊以急诊以“重症肺炎重症肺炎”收入呼吸科重症监护室。收入呼吸科重症监护室。v抗感染、祛痰、预防应激性溃疡、预防深静脉血抗感染、祛痰、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等对症支持治疗栓等对症支持治疗。主要
15、治疗药物作作 用用药品名称药品名称用法用量用法用量起止时间起止时间抗感染抗感染亚胺培南西司亚胺培南西司他丁钠粉针他丁钠粉针1g静脉滴注静脉滴注11.16-11.210.9%氯化钠注氯化钠注射液射液250ml250ml，1/8小小时时左氧氟沙星氯左氧氟沙星氯化钠注射液化钠注射液0.5g，1/日日静脉滴注静脉滴注11.16-12.01万古霉素粉针万古霉素粉针1g静脉滴注静脉滴注11.16-11.210.9%氯化钠注氯化钠注射液射液250ml250ml，1/12小时小时祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mg，3/日日静推静推11.16-12.01标准桃金娘油标准桃金娘油肠溶胶囊（成肠溶胶囊（成人装
16、）人装）300mg，3/日日口服口服11.16-12.10作作 用用药品名称药品名称用法用量用法用量起止时间起止时间提高免疫力提高免疫力胸腺五肽注射液胸腺五肽注射液10mg，1/日日肌肉注射肌肉注射11.16-12.10抗病毒抗病毒奥司他韦胶囊奥司他韦胶囊75mg，2/日日口服口服11.16-11.21连花清瘟胶囊连花清瘟胶囊1.4g，3/日日口服口服11.16-11.21抗内毒素抗内毒素血必净注射液血必净注射液50ml静脉滴注静脉滴注11.16-11.190.9%氯化钠注射氯化钠注射液液100ml100ml，2/日日促进胃肠蠕动、促进胃肠蠕动、预防应激性溃疡、预防应激性溃疡、保护胃黏膜保护胃
17、黏膜埃索美拉唑钠粉埃索美拉唑钠粉针针40mg静脉滴注静脉滴注11.16-12.100.9%氯化钠注射氯化钠注射液液100ml100ml，2/日日瑞巴派特片瑞巴派特片100mg，3/日日口服口服11.16-12.01莫沙必利片莫沙必利片5mg，3/日日口服口服11.16-12.01抗凝，预防深静抗凝，预防深静脉血栓形成脉血栓形成注射用低分子量注射用低分子量肝素钙肝素钙5000iu皮下注射皮下注射11.16-11.170.9%氯化钠注射氯化钠注射液液100ml0.5ml，1/日日v2014-11-272014-11-27v患者患者转入普通病房，转入普通病房，咳嗽、咳痰，咳痰带血，量咳嗽、咳痰，咳痰
18、带血，量少，无发热，无呼吸困难，夜间可平卧入睡，饮少，无发热，无呼吸困难，夜间可平卧入睡，饮食及睡眠可，大小便正常。食及睡眠可，大小便正常。v查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿，患者病情较前好转患者病情较前好转。v2014-12-012014-12-01v患者偶有痰中带血，暗红色，无呼吸困难，无发热患者偶有痰中带血，暗红色，无呼吸困难，无发热，夜间可平卧入睡，饮食及睡眠可，大小便正常。，夜间可平卧入睡，饮食及睡眠可，大小便正常。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿。患者病情好转，调整左氧氟沙星氯
19、化钠注射液为片患者病情好转，调整左氧氟沙星氯化钠注射液为片剂；停用亚胺培南西司他丁钠粉针，抗生素降阶梯剂；停用亚胺培南西司他丁钠粉针，抗生素降阶梯，调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针，调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针 3g 3g 静脉输液静脉输液 2/2/日；氨溴索注射液更换为片剂。日；氨溴索注射液更换为片剂。v2014-12-082014-12-08v患者感染明显好转，可停用抗生素，复查胸部患者感染明显好转，可停用抗生素，复查胸部CTCT。v2014-12-102014-12-10v患者无发热，无呼吸困难，无胸痛，饮食及睡眠可患者无发热，无呼吸困难，无胸痛，饮食及睡眠可，大小便正常。，大小便正常。v查体：双肺听诊未闻及干湿罗音，双下肢无浮肿。查体：双肺听诊未闻及干湿罗音，双下肢无浮肿。1212月月8 8日复查胸部日复查胸部CTCT见肺内病变较前减少。患者病见肺内病变较前减少。患者病情好转，今日出院。情好转，今日出院。小 结v1 1、社区获得性肺炎的疾病简介、社区获得性肺炎的疾病简介v2 2、CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据v3 3、CAPCAP常用联合用药常用联合用药LOGO
