1、VTE VTE 的预防及治疗李立斌浙江大学医学院附属第二医院重症医学科Casen患者女，55岁，因胆囊结石而在全麻、腹腔镜下行胆囊切除术。术后4天突发严重呼吸困难及低氧血症、心跳骤停，予CPR、紧急气管插管后转入ICU。既往体健。n瞳孔散大、深昏迷、SpO2 87%（FiO2100%），大剂量血管活性药物维持，无尿。nCTPA：急性大面积肺梗(PE)n当晚自动出院n解决方案：协商经常导致医疗纠纷!上帝离我们很远，而DVT离我们的病人很近！中国相关指南中国相关指南n中华医学会呼吸病学分会（中华医学会呼吸病学分会（2001）肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案草案)n中华
2、医学会外科学分会血管外科学组（中华医学会外科学分会血管外科学组（2007）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南n中华医学会骨科分会（中华医学会骨科分会（2008）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 n中华医学会重症分会（中华医学会重症分会（2009）ICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南国外相关指南国外相关指南nACCP(10th Edition)(2016)Antithrombotic Therapy for VTE Disease:CHEST Guideline and Expert Panel ReportnESC
3、(2008)Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism内 容n定义n流行病学n发病机制n临床表现n诊断n预防及治疗（ACCP、ESC指南）概 念深静脉血栓深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）n指血液在深静脉内不正常地凝结，是一种静脉回流障碍性疾病。n好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。n下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。近端深静脉血栓近端深静脉血栓 腘静脉（含腘静脉）以上，腘静脉（含腘静脉）以上，发病率较低发
4、病率较低远端深静脉血栓远端深静脉血栓 腘静脉（不含腘静脉）以腘静脉（不含腘静脉）以下，发病率很高下，发病率很高下肢 DVT常见部位左髂左髂静脉静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）n指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。PE诊断：肺动脉造影Lobar DefectNormalSegmental Defect静脉血栓栓塞症静脉
5、血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）nDVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT 和PTE可作为同一疾病，表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。流行病学DVT具有具有“三高三高”特点特点高发病率、高误诊率、高死亡率高发病率、高病死率：令人震惊的数字！美国每年高达30万人患DVT，每年15万美国人死于PE悉尼机场每年发现高达400个DVT乘客（经济舱综合症）DVT在中国发病率非常高，各种手术前后的发病率高达47骨科创伤后，DVT发生率高达6080PE在急性心血管疾病死因中，仅次于冠心病、脑卒中，排名第三高误诊率!n60的DVT患者无任何
6、明显症状，诊断判别困难，常归为不明原因猝死或与心脏类疾病混淆。n即便最终出现症状并诊断清楚的时候，常常已经很晚了，很难或来不及实施救治。VTE:冰山一角冰山一角所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3.Sandler DA,et al.J.Ro
7、yal Soc.Med.1989;82:203.DVT致死性致死性PEn经济舱综合症 Economy class syndromeVTE:第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高高达达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Inte
8、rn Med.1998;158:585-593.Goldhaber SZ,et al.Lancet 1999;353:13861389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率:3个月个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间发病机制发生DVT的危险因素血栓形成三要素血管壁改变血液成分改变血液流变学的变化生生 理理
9、因因 素素静静脉脉内内膜膜损损伤伤直直接接机机械械损损伤伤纤纤溶溶系系统统异异常常凝凝血血功功能能异异常常血血液液粘粘度度增增加加血血流流缓缓慢慢长长期期卧卧床床解解剖剖学学因因素素不不同同体体位位发生发生DVT的危险因素的危险因素(ESC)增加ICU患者DVT发生的危险因素高龄制动既往DVT病史或DVT家族史机械通气恶性肿瘤留置中心静脉(股静脉)导管严重创伤血液净化治疗脓毒症使用肌松和镇静药物APACHE12分应用缩血管药物手术(尤其急诊手术)输注血小板转入ICU前住院时间长血栓预防失败VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%76%）髋部骨折（50%7
10、5%）严重创伤（35%50%）腹部大手术（15%30%）脊髓损伤（50%100%）脑卒中（30%60%）高龄80岁（88%）VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%）恶性肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术（3%9%）急性心梗（5%35%）口服避孕药（3%12%）家族出血史（5%13%）自身免疫病（SLE）VTE的危险因素(预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低度）制动5天经济舱综合征吸烟血黏度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多Risk factors10080604020012345011243650100高危因
11、素越多、DVT发病率越高！*Confirmed by objective testing.DVT,deep vein thrombosis.Anderson FA Jr et al.Circulation.2003;107:I-9I-16.Proportion of patients with DVT*(%)n推荐意见推荐意见1：ICU患者是发生患者是发生DVT的高危人群，应重的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估。（视其危险因素，并进行风险评估。（1A）中华医学会重症分会（中华医学会重症分会（2009）ICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南临床表现及诊断DVT演变过
12、程演变过程深静脉血栓的自然病程深静脉血栓的自然病程血栓溶解血栓溶解 收缩收缩 血流再通血流再通血栓血栓血栓机化血栓机化 脱落脱落 深深V狭窄狭窄 肺梗（肺梗（PE）深深V闭塞闭塞DVT的临床表现：往往不典型！肢体/腹部疼痛90%肢体肿胀8090%浅静脉曲张4050%全身症状3870%栓塞后综合征2070%PE的临床表现：往往不典型！症状体征呼吸困难及气促 80 90%心动过速 30 40%胸痛 40 70%紫癜 11 16%晕厥 11 20%发热 43%咯血 11 30%颈静脉充盈 12%咳嗽 20 37%胸腔积液 24 30%心悸 10 18%细湿罗音 18 51%DVT的评估PE：评估n推
13、荐意见推荐意见2：ICU患者患者DVT的临床表现多不典型，应警的临床表现多不典型，应警惕无症状惕无症状DVT的发生。（的发生。（1A）n中华医学会重症分会（中华医学会重症分会（2009）ICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南DVT辅助检查一、影像学检查静脉造影、多普勒超声二、实验室检查高凝状态（活化蛋白C抵抗率,蛋白C、S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度等）D-二聚体DVT静脉造影DVT主要影像检查 敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUG）739798磁共振（MRI）9010090100静脉造影（“金标准”）100100PTE的主要影像检查 敏感性（%）特异性（%）
14、核素肺通气/灌注扫描 92 87 螺旋CT/电子束CT造影 53 89 78 100 肺动脉造影 98 95 98纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrin clot(not soluble)PlasminFibrinolysisED-DimerD-D检测的临床应用 1、用于排除DVT，而不是诊断DVT 2、用于排除PTE，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测 D-D检测可疑VTE的评价VTE 作者(年份)例数 NPV(%)特异性(%)DVT Palaret
15、i G (2003)106 100 52.5PTE Kabrhel C (2003)140 100 35PTE Kruip M (2002)234 99 52PTE Dunnk L (2002)1106 99.6 52PTE Funfsinn N (2001)965 100 38DVT及PTE Jolicoeur M (2002)782 99.7 44.4 DVT及PTE deMoerloose P(2001)918 100 33DVT及PTE Perrier A (1999)234 99 51VTE(19992003)4485 99100 3352.5ESC指南:阴性预测意义大n推荐意见推荐
16、意见3：多普勒超声检查可作为多普勒超声检查可作为ICU患者患者DVT的的常规检查方法。（常规检查方法。（1D）n中华医学会重症分会（中华医学会重症分会（2009）ICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南DVT彩色多普勒预防与治疗DVT：预防是关键！n机械性预防压力梯度长袜(graduated compression stockings,GCS)间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression,IPC)静脉足泵(venous foot pump,VFP)n药物性预防普通肝素（unfractionated heparin,UFH）低分子肝素（
17、low molecular weight heparin,LMWH）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist,VKA）机械预防：nMechanicallGraduated compression stockings(GCS)a.k.a.TEDSlIntermittent pneumatic compressionlVenous foot pumpGeerts et.al.Chest,126:338S-400S,2004.低分子肝素低分子肝素与与普通肝素普通肝素n效果与安全性 VTE复发率、大出血率、死亡率无差异n治疗时间:5天n除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射
18、低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之首选。致命性肺栓塞：二者疗效相当nRandomized double-blind comparison of LMWH with UFH,involving 23,078 Surgical patientsHaas S,et al.Thromb Haemost.2005;94:814-9.No deaths from anticoagulant related bleeding occurred in this large seriesACCP关于重症患者关于重症患者VTE指南指南（2008）n8.1 一旦进入ICU，所有患者应接受VTE风险评
19、估。相应地，大多数患者应接受血栓预防 (1A级)n8.2 对于出血高风险的患者，推荐使用GCS和(或)IPC 的机械预防方法，直至出血危险降低 (1C+级)n8.3 中度VTE风险的ICU患者(疾病或术后患者)，推荐使用低剂量UFH或LMWH预防 (1A级)n8.4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术，推荐应用 LMWH预防 (1A级)新型抗凝剂新型抗凝剂n达比加群n利伐沙班n阿哌沙班n依度沙班ACCP-10(2016)一、急性肺栓塞（PE）的系统性溶栓治疗二、急性肺栓塞的导管介入治疗三、三、长期长期或延长抗凝治疗或延长抗凝治疗四、四、抗凝抗凝治疗的持续时间治疗的持续时间五、五、如何如何
20、处理远端处理远端DVTDVT六六、肝素作用机制：Weitz.NEJM,1997;337:688Unfractionated heparin inactivates both Factor IIa and XaLMWH has increased affinity for Factor XaFondiparinux is only a pentasaccharide sequence溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性溶栓时间窗通常在急性PE发病或复发后发病或复发后2周以内，症状周以内，症状出现出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，
21、疗效越好。越好。急性急性PE溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原因的脑卒中任何时间出血性或不明原因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、头部损伤周内大创伤、外科手术、头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u 不能不能压迫的血管穿刺压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治
22、性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性对其他急性PEPE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。且无需监测。请指教，谢谢!
