1、皮肤病学概论皮肤病学概论浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科皮肤科朱可建朱可建2013年年1月月IntroductionlThe skin is the largest organ of the body.lAlterations in the skin will affect the overall wellbeing of an individual.lKnowledge of the anatomy and physiology of the skin is essential to accurate patient assessment.lFunctions
2、of the skin include protection,homeostasis,excretion,temperature regulation,vitamin D production,sensory perception,psychosocial function,and wound healing.皮肤的结构与功能皮肤的结构与功能Skin anatomy and function皮肤的解剖学和组织学皮肤的解剖学和组织学皮肤的生理功能皮肤的生理功能皮肤的解剖学和组织学皮肤的解剖学和组织学皮肤解剖学皮肤解剖学l皮肤：皮肤：被覆体表的人体最大的器官（1.2-2.0m2)具有许多重要功能（
3、屏障、吸收、感觉）l皮肤表面的特殊结构：皮肤表面的特殊结构：皮沟-皮肤表面许多纤细的条状凹陷构成 皮嵴-由皮沟划分成细长、平行的隆起 指纹-指趾末端曲面的皮沟皮嵴涡纹状l皮肤的颜色：皮肤的颜色：个体和种族差异l皮肤的厚薄：皮肤的厚薄：0.5-4mm,部位差异l皮肤重量：皮肤重量：16%皮肤的基本结构皮肤的基本结构l表皮表皮 两类细胞-角质形成细胞 树突状细胞l真皮真皮 细胞、纤维、基质、血管、淋巴管、神经、肌肉l皮下组织（皮下脂肪）皮下组织（皮下脂肪）脂肪小叶、结缔组织l皮肤的附属器皮肤的附属器 毛发、皮脂腺、大小汗腺、甲表皮表皮-角质形成细胞角质形成细胞keratinocytes五层细胞：五
4、层细胞：基底层（1）棘层（4-8）颗粒层（1-3）透明层（2-3）角质层（5-20）来源：来源：外胚层角质形成细胞角质形成细胞-表皮的主要细胞表皮的主要细胞表皮下基底膜带表皮下基底膜带(basement membrane zone,BMZ,dermoepidermal junction)连接表皮与真皮的约厚0.5-1.0m的均质带（PAS）存在于表真皮之间、附属器与真皮之间、血管周围 使表皮与真皮紧密连接，营养物质通过表皮屏障，滤过作用 表皮更替时间或表皮通过时间：表皮更替时间或表皮通过时间：基底层细胞分裂时间约17天。表皮细胞从基底层移行至颗粒 层最上层约需14天，再移行至角质层表面而脱落又
5、需14天，共约28天。具有增殖活性的表皮细胞：具有增殖活性的表皮细胞：基底层及其上方的棘层细胞 表皮表皮-树突状细胞树突状细胞dendritic celll黑素细胞黑素细胞 melanocyte来源-外胚叶的神经嵴 表皮黑素单位-一个黑素细胞与10-36个角质形成细胞接触，输送黑素颗粒l朗格汉斯细胞朗格汉斯细胞 Langerhans cell来源-骨髓 功能-抗原呈递细胞，参与免疫活动Merkel细胞细胞 Merkel cell 基底层中的触觉细胞，胞浆颗粒中含有多种神经内分泌肽，感 受触觉或机械刺激 l未定类细胞未定类细胞 indeterminate cell -树突状细胞（似LC,但没有B
6、irbeck颗粒）来源：来源：中胚层中胚层功能：功能：维持水盐平衡、支持、固定、屏障作用维持水盐平衡、支持、固定、屏障作用 结构：结构：乳头层和网状层乳头层和网状层成分：成分：纤维：胶原纤维纤维：胶原纤维collagen fibers 网状纤维网状纤维reticular fibers 弹力纤维弹力纤维elastic fibers 基质：基质：ground substance/matrix：无定形均质状物质充填其中无定形均质状物质充填其中 成分成分-粘多糖、水、电解质、蛋白质等粘多糖、水、电解质、蛋白质等 细胞：成纤维细胞、组织细胞、淋巴细胞、细胞：成纤维细胞、组织细胞、淋巴细胞、肥大细胞、真皮
7、树突状细胞肥大细胞、真皮树突状细胞 真皮真皮皮肤附属器皮肤附属器appendagesl毛发和毛囊l皮脂腺l立毛肌l小汗腺l顶泌汗腺l甲皮下组织皮下组织subcutaneous tissuel真皮和筋膜之间l由疏松结缔组织和脂肪小叶组成l含有血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺等皮肤的生理功能皮肤的生理功能保护作用（含屏障作用）保护作用（含屏障作用）调节体温作用调节体温作用感觉作用感觉作用代谢作用代谢作用分泌和排泄作用分泌和排泄作用吸收作用吸收作用免疫作用免疫作用美学作用美学作用皮肤是一个免疫器官皮肤是一个免疫器官l预防感染l免疫失败：感染（疣、皮肤癣菌病、HIV感染、皮肤念珠菌病、麻风等）癌症
8、l免疫错误：自身免疫认识皮疹认识皮疹skin lesionsskin lesions皮肤病的主观症状皮肤病的主观症状皮肤病的客观症状皮肤病的客观症状皮肤病的症状皮肤病的症状l自觉症状自觉症状 定义：患者主观感觉到的症状定义：患者主观感觉到的症状 种类：痒、痛、烧灼感和麻木感种类：痒、痛、烧灼感和麻木感l他觉症状他觉症状-皮肤损害皮肤损害-皮疹皮疹 定义：可用视觉或触觉检查出来的皮肤粘定义：可用视觉或触觉检查出来的皮肤粘 膜损害膜损害 种类：原发性损害种类：原发性损害primary lesion 继发性损害继发性损害secondary lesion原发性损害原发性损害l定义：定义：由皮肤病理变化
9、直接产生的皮肤改变由皮肤病理变化直接产生的皮肤改变l种类：种类：斑疹斑疹 macule 斑块斑块 plaque 丘疹丘疹 papule 风团风团 wheal 水疱和大疱水疱和大疱 vesicle and bulla 脓疱脓疱 pustule 结节结节 nodule 囊肿囊肿 cyst斑疹斑疹maculel局限性皮肤颜色变化，触之与皮肤平齐局限性皮肤颜色变化，触之与皮肤平齐1cml种类种类：红斑红斑(erythema)、色素沉着（或脱色）斑、色素沉着（或脱色）斑 (hyperpigmentation/hypopigmentation、出血斑（瘀点出血斑（瘀点petechia2mm)丘疹丘疹pap
10、ulel局限、充实、隆起的浅表损害，直径局限、充实、隆起的浅表损害，直径1cml斑片：直径大于斑片：直径大于1cm的斑疹的斑疹风团风团wheall真皮浅层急性水肿引起的隆起性损害，速发速真皮浅层急性水肿引起的隆起性损害，速发速退，来去无踪，退，来去无踪，0.5cml肿瘤：皮内或皮下组织的增生性损害，或大范肿瘤：皮内或皮下组织的增生性损害，或大范 围浸润性团块，比结节大。直径一般围浸润性团块，比结节大。直径一般 3cm以上以上水疱水疱vesicle和大疱和大疱bullal含液体、高出皮面的局限性、腔隙性损害含液体、高出皮面的局限性、腔隙性损害 直径直径1cm为大疱为大疱脓疱脓疱pustulel含
11、脓液的疱，有感染性和非感染性两种含脓液的疱，有感染性和非感染性两种囊肿囊肿cystl一种囊样损害，内含液体、分泌物或细胞成分，一种囊样损害，内含液体、分泌物或细胞成分，球形或卵圆形，触之有弹性感球形或卵圆形，触之有弹性感继发性损害继发性损害l定义：定义：由原发性损害转变而来，或由于治疗和机械性由原发性损害转变而来，或由于治疗和机械性 刺激或损伤引起刺激或损伤引起l种类：种类：鳞屑鳞屑(scale)糜烂糜烂(erosion)溃疡溃疡(ulcer)瘢痕瘢痕(scar)萎缩萎缩(atrophy)痂痂(crust)抓痕抓痕(excoriation)苔藓样变苔藓样变(lichenification)浸渍
12、浸渍(maceration）裂隙裂隙(fissure)糜烂糜烂erosionl水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮或粘膜上皮脱落水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮或粘膜上皮脱落而露出的湿润面，愈后不瘤瘢痕而露出的湿润面，愈后不瘤瘢痕溃疡溃疡ulcerl皮肤或粘膜组织的缺损，深达真皮或更深，愈皮肤或粘膜组织的缺损，深达真皮或更深，愈后瘤瘢痕后瘤瘢痕裂隙裂隙/皲裂皲裂fissurel线条状皮肤裂口，可深达真皮线条状皮肤裂口，可深达真皮抓痕抓痕scratch mark/表皮剥脱表皮剥脱excoriationl搔抓或摩擦所致的表皮或深达真皮浅层的缺损，搔抓或摩擦所致的表皮或深达真皮浅层的缺损，呈线状或断续的线状呈线状或
13、断续的线状鳞屑鳞屑scalel皮肤表面的异常增厚，角质层细胞层状堆积和皮肤表面的异常增厚，角质层细胞层状堆积和脱落脱落浸渍浸渍 macerationl皮肤长时间浸水或处于潮湿状态时角质层吸收皮肤长时间浸水或处于潮湿状态时角质层吸收水分较多而使皮肤变软变白、起皱水分较多而使皮肤变软变白、起皱痂痂crustl创面上浆液、脓液、血液、脱落组织、药物、创面上浆液、脓液、血液、脱落组织、药物、细菌等混合干涸而成的附着物细菌等混合干涸而成的附着物瘢痕瘢痕scar/疤痕疙瘩疤痕疙瘩keloidl疤痕：真皮或深部组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而疤痕：真皮或深部组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成。其轮廓与先
14、前存在的损害相一致，无皮纹、无皮肤附成。其轮廓与先前存在的损害相一致，无皮纹、无皮肤附属器、表面光滑、条索状或不规则形属器、表面光滑、条索状或不规则形l疤痕疙瘩：未受伤的部位或者轻微受伤的部位形成的超过疤痕疙瘩：未受伤的部位或者轻微受伤的部位形成的超过受伤范围的疤痕受伤范围的疤痕苔藓样变苔藓样变lichenificationl皮肤局限性浸润肥厚，皮嵴隆起，皮沟加深，皮肤局限性浸润肥厚，皮嵴隆起，皮沟加深，境界清楚境界清楚萎缩萎缩atrophyl皮肤任何一层组织的细胞或其它成分减少，表皮肤任何一层组织的细胞或其它成分减少，表现为皮肤凹陷或变薄现为皮肤凹陷或变薄皮肤病的诊断皮肤病的诊断diagno
15、sisdiagnosis病史病史体格检查体格检查常用的皮肤科临床检查常用的皮肤科临床检查常用的皮肤科实验室检查常用的皮肤科实验室检查病史病史l一般资料一般资料l主诉主诉-症状、皮疹、部位和时间，四个要素症状、皮疹、部位和时间，四个要素l现病史现病史-初次发病特点、发展过程和规律、全初次发病特点、发展过程和规律、全 身情况、治疗经过、相关病因身情况、治疗经过、相关病因 l既往史既往史-药物过敏史药物过敏史l个人史个人史-旅游，异地居住旅游，异地居住l家族史家族史体格检查体格检查lWhat to exam?Skin Mucosa Hair Nail常用的皮肤科临床检查常用的皮肤科临床检查l玻片压诊
16、法玻片压诊法 检查皮损颜色变化检查皮损颜色变化l皮肤划痕试验皮肤划痕试验 人工荨麻疹的诊断人工荨麻疹的诊断l滤过紫外线检查滤过紫外线检查 真菌病等的诊断真菌病等的诊断l棘层细胞松解现象检查棘层细胞松解现象检查疱病的诊断和鉴别疱病的诊断和鉴别l皮肤试验皮肤试验 1)斑贴试验斑贴试验用于检查过敏原用于检查过敏原 2)划破试验划破试验检查检查I型变态反应型变态反应 3)皮内试验皮内试验检查检查I型变态反应型变态反应棘层细胞松解现象检查棘层细胞松解现象检查(Nikolsky征）征）l是某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮、大疱性表皮松解型药疹和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症）时的触诊表现l有四个表现 （
17、1）牵扯患者破损的水疱壁时，可将表皮剥离 相当长的一段距离，包括外观正常的皮肤 （2）推压水疱一侧，水疱可沿推压的方向移动 （3）推压外观正常的皮肤可造成表皮剥离 （4）以手指加压在水疱上，水疱内容物向周围扩散常用的皮肤科实验室检查常用的皮肤科实验室检查l组织病理l免疫病理l真菌检查l性病有关实验室检查l寄生虫镜检l分子生物学检测皮肤性病学治疗皮肤性病学治疗treatment of skin treatment of skin diseasesdiseases内用药物疗法内用药物疗法外用药物疗法外用药物疗法物理治疗物理治疗外科治疗外科治疗内用药物疗法内用药物疗法systemic treatme
18、ntl抗组胺药物抗组胺药物 antitistaminel糖皮质激素糖皮质激素 glucocorticoidl抗生素抗生素antibioticsl抗病毒药抗病毒药antivirus medicationsl抗真菌药物抗真菌药物antifungal medications l维维A酸酸retinoidsl免疫抑制剂免疫抑制剂immunosuppressantsl免疫调节剂免疫调节剂immunomodulatorsl维生素类维生素类vitaminsl其它药物其它药物抗组胺药抗组胺药lH1受体拮抗剂受体拮抗剂H1 blockers 机理机理-与组胺相同的乙基胺结构与组胺相同的乙基胺结构 -争夺组胺受体
19、争夺组胺受体-拮抗组胺作用拮抗组胺作用 -部分抗胆碱和抗部分抗胆碱和抗5-5-羟色胺作用羟色胺作用 第一代第一代-中枢镇静作用明显，扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明中枢镇静作用明显，扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明 第二代第二代-中枢镇静作用较轻，阿斯咪唑、特非那定、中枢镇静作用较轻，阿斯咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪氯雷他定、西替利嗪 、咪唑斯汀、咪唑斯汀 适应症：过敏性皮肤病、瘙痒性皮肤病适应症：过敏性皮肤病、瘙痒性皮肤病 副作用：中枢镇静作用副作用：中枢镇静作用-乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中 抗胆碱作用抗胆碱作用-口干、排尿困难口干、排尿困难lH2受体拮抗剂受体拮抗剂
20、H1 blockers 机理机理-与与H2H2受体有较强的亲和力受体有较强的亲和力 -拮抗组胺引起的胃酸分泌拮抗组胺引起的胃酸分泌 药物药物-雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁 适应症适应症-慢性荨麻疹慢性荨麻疹 副作用副作用-头痛、眩晕、肝酶异常、精子减少头痛、眩晕、肝酶异常、精子减少糖皮质激素糖皮质激素l药理作用药理作用 抗炎作用、抗过敏和免疫抑制作用、抗核分裂作用、抗增生作用l 适应证适应证 过敏性皮肤病、身免疫性疾病、大疱性疾病、变态反应 性血管炎l副作用副作用 感染（病毒、细菌、真菌等）、诱发某些疾病（糖尿病、高血压、溃疡病加重、消化道出血、骨质疏松、低钾血症、
21、柯兴氏征、精 神症状）糖皮质激素糖皮质激素l剂量转换 氢化考的松 20mg 强的松 5mg 强的松龙 5mg 甲基强的松龙 4mg 地塞米松 0.75mg 倍他米松 0.5mg外用药物疗法外用药物疗法topical treatmentl外用药物的性能外用药物的性能l外用药物的剂型外用药物的剂型l外用药物的使用原则外用药物的使用原则外用药物的性能外用药物的性能l清洁剂-清除皮损上渗出物、痂、鳞屑。生理盐水、呋喃西林l保护剂-保护皮肤，防止外来刺激。滑石粉、炉甘石、植物油l止痒剂-麻醉感觉神经末梢、清凉皮肤以减轻痒感。薄荷脑、苯酚 l抗菌剂-杀灭或抑制细菌。抗生素l抗真菌剂-杀灭或抑制真菌。水杨酸
22、、苯甲酸、碘酊、硫磺、冰醋酸l杀虫剂-杀灭疥螨、虱等寄生虫。丙体六六六、甲硝唑、百部酊l抗病毒剂-抑制病毒。无环鸟苷、碘苷l角质促成剂-促进表皮角化、收缩血管、减轻炎症。水杨酸、硫磺外用药物的性能外用药物的性能l角质松解剂-促进过度角化的角质层软化脱落。水杨酸、硫磺、尿素l收敛剂-凝固蛋白质、减少创面渗出。醋酸铝、甲醛、硫酸锌l腐蚀剂-去除肉芽和赘生物。三氯醋酸、硝酸银棒l抗肿瘤剂-抑制肿瘤生长。5-氟尿嘧啶l遮光剂-对氨基苯甲酸、氧化锌l脱色剂-氢醌l外用糖皮质激素-氢化考的松、地塞米松、去炎松、氟轻松、卤米松外用药物的剂型外用药物的剂型l溶液solution-含药物的水溶液，湿敷用。急性皮
23、损l酊剂tincture和醑剂spiritus-药物的乙醇溶液或浸液。慢性和肥厚的皮损l粉剂powder-干燥、保护、散热。无糜烂、渗出的皮损l振荡剂lotion-粉与水的混合物，止痒、散热、干燥、保护潮红、肿胀、搔痒、无糜烂、渗出的皮损l油剂oil-植物油溶解或混入药物。渗出不多的亚急性皮损l乳剂emulsion-油和水乳化而成。亚急性和慢性皮损l软膏ointment-凡士林、植物油和动物脂肪等作为基质。慢性皮损l糊泥膏paste-含粉的软膏。轻度渗出的亚急性皮损l硬膏plaster-药物混合于粘着性基质。作用持久。慢性肥厚性皮损l气雾剂aerosol-药物与成膜材料和液化气体混合。急性和慢
24、性皮损l凝胶gel-药物和有机溶剂以及高分子化合物。急性和慢性皮损外用药物的治疗原则外用药物的治疗原则l剂型选择l药物选择l外用药物治疗的注意事项 药物浓度 患者-性别 年龄 皮损部位物理治疗物理治疗physical therapyl电疗法电疗法electrosurgery 1.电解法electrolysis 2.电凝固术electrocoagulation 3.电灼术electrocauteryl光疗法光疗法phototherapy 1.红外线infrared ray 2.紫外线ultraviolet ray(UVA,UVB,NB-UVB)3.光化学疗法photochemotherapy(P
25、UVA)4.激光Laser treatments 5.光动力疗法photodynamic therapy物理治疗物理治疗physical therapyl微波疗法microwave therapyl冷冻疗法cryotherapy l放射疗法 radiotherapyl水疗法hydrotherapy外科治疗外科治疗skin surgeryl体表手术excision and suturingl皮肤移植skin transplantationl腋臭手术surgery for bromihidrosisl皮肤磨削术dermabrasionlMohs外科手术Mohs microsurgery解决皮肤病患者问题的途径解决皮肤病患者问题的途径诊断是否正确诊断是否正确治疗是否存在问题治疗是否存在问题致病因素是否持续存在致病因素是否持续存在鉴别诊断时需考虑的因素鉴别诊断时需考虑的因素
