1、盆底外科相关问题盆底外科相关问题华西医院泌尿外科华西医院泌尿外科 沈沈 宏宏学术组织International Continence Society ICS:国际尿控学会International Urogynecology Association IUGA:国际妇科泌尿协会Society for Urodynamics&Female Urology:SUFU:尿动力与女性泌尿学会中国尿控学组、中国盆底学组ICS2012在北京召开常见妇科泌尿疾患u 膀胱活动过度症（OAB）u 压力性尿失禁（SUI）u 女性盆腔脏器脱垂（POP）u 女性间质性膀胱炎（IC）u 女性排尿障碍（FBOO）u 膀胱、
2、尿道阴道瘘（VVF）u 排便异常、直肠阴道瘘u 女性尿道疾患盆底功能障碍盆底功能障碍性疾病性疾病盆底功能障碍性疾病三大疾病：尿失禁、盆腔器官脱垂（POP）、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往重视少。严重影响生活质量。隐形费用高。妇科与泌尿的不同关注点泌尿科关注点：如何发现、处置并发POP妇科关注点：尿动力学理论 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处理泌尿科的工作重点与优势同期处理伴发POP的SUI患者。对女性排尿异常患者做出鉴别诊断。对老年女性肾积水患者做出鉴别诊断。增加经阴道手术的临床经验。避免膀胱、尿道的并发症。为泌尿外科亚专业的全面发展。一组一组 27,93
3、6 名女性患名女性患SUI的调查资料的调查资料“收病人收病人”与与“搜病人搜病人”Age(years)%Hannestad,2000 主韧带主韧带宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：主、骶韧带水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜尿道支撑肌肉图尿道支撑肌肉图发病原理发病原理 Hammock Theory (Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力压力腹
4、压传导率腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分型、型与型与型压力性尿失禁型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于开放状态。是否处于开放状态。尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（
5、固有括约肌压 +腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.UUI（神经源膀胱）外科治疗选择外科治疗选择尿道周围注射尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术(早期早期sling)耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手术（手术（MMK）-Burch 手术手术Sling手术手术-Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape（TOT）
6、-TVT Secur尿路转流尿路转流腹腔镜下抗腹腔镜下抗SUI手术手术遵循遵循MMK或或Burch的手术原则的手术原则可以经腹腔或腹膜外进行手术可以经腹腔或腹膜外进行手术好处：出血少、恢复快（相对开放而言）好处：出血少、恢复快（相对开放而言）无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开放手术。放手术。随访随访48月有效率月有效率57-80%。SUI 的外科治疗的外科治疗现代手术方式现代手术方式:Sling增加中段尿道支撑增加中段尿道支撑传统手术方式：传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道升高膀胱颈及近段尿道膀胱颈膀胱颈中段尿道中段尿道尿道口尿道
7、口解剖示意中段尿道的吊带作用SUI 微创手术微创手术-尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（TVT）SUI 的治疗：微创手术的治疗：微创手术-TVT-O手术手术经闭孔安放吊带经闭孔安放吊带无创手术：TVT Securpubovaginal sling1910年年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例尿道，此为第一例sling手术。手术。适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者。及尿道活动过度的患者。为尿道为尿道 提供提供支撑、压迫支撑、压迫作用作用对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。pubovaginal sling压压迫
8、迫支支撑撑适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者及尿道活动过度的患者III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT优于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse,POP）I.阴道前壁阴道前壁(前腔室前腔室)A.膀胱膨出膀胱膨出:中央中央(后部后部)、侧面、侧面(前部前部)、联合、联合B.尿道膨出尿道膨出罕见罕见 阴道顶壁阴道顶壁(中腔室中腔室)A.肠疝：前部肠疝：前部、后部、后部B.子宫脱垂子宫脱垂C.子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠
9、疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻(子宫切除术后子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂肠脱垂III.阴道后壁阴道后壁(后腔室后腔室)A.直肠脱垂直肠脱垂：低、中阴道、高：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷会阴体缺陷25盆腔器官脱垂流行病学u75%的女性会患有盆腔器官脱垂u女性症状性盆腔器官脱垂2,3分类:l近54%是中度脱垂(POP-Q Stage II)l近11%是中度或重度(POP-Q Stage III)脱垂l近36%是重度(POP-Q Stage IV)脱垂1.Slieker-ten Hove MCPh,et al.Int Urogynecol J Pelvic
10、 Floor Dysfunct.2009;20:1037-1045.2.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA.3.Tan JS,et al.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2005;16:203-209.此幻灯来自 强生资料26盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？肌肉力量通过筋膜、韧带起作用肌肉力量通过筋膜、韧带起作用
11、 修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心 每一受损部分均应当得到修复每一受损部分均应当得到修复盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？传统手术：阴道折叠术(Plication)用受损的阴道壁修复阴道缺损。修补有张力、血供少。使阴道壁变薄。类似补裤子30传统手术方法效果如何？29%-40%的脱垂手术将于3年内因失败而需再次进行修复。60%的患者在同一位置复发。32.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置。由于手术失败许多患者选择再保守治疗，已知的再
12、次手术率只是“冰山一角”。局部修补(Repairment)折叠术不能达到预想结果，希望用补片修补。局部修补指用补片修补缺损。类似修补轮胎。32局部修补的不足局部修补本质是针对问题，不针对原因。修补阴道局部，其他部位将受损。即使整壁修补成功，其周围的支撑将被牵拉。未修补脱垂器官的支撑结构，仅仅修补的缺损。33 盆底重建与传统手术的主要不同之处？重建重建(Reconstruction)n长久的修补应当是重建长久的修补应当是重建n要达到重建的效果要达到重建的效果n不能依赖缺损组织不能依赖缺损组织n必须保证阴道必须保证阴道 全长、全宽、全厚全长、全宽、全厚 维持功能的解剖形态维持功能的解剖形态n必须固
13、定在无缺损的组织上必须固定在无缺损的组织上 阴道折叠术 Plication 局部修补 Repairment 重建手术 Reconstruction 盆底修复手术的历程35盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的原则及技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？全盆重建原则“侧-侧相连”是重建理论基本。植入补片需要固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。顶端前后固定在坐骨棘附近维持后段阴道形态37盆底重建操作技术的原则盆底重建操作技术的原则寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。
14、无张力、平铺置入网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近。不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度。手术方式灵活多样 保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状38PROLIFT*前、后、全片植入后39盆底重建手术技巧盆底筋膜层注水“变胖不变白”分离阴道壁全层“剪水技术”膀胱、直肠阴道间隙“乘虚而入”清楚辨别坐骨棘“高位吊顶1、2”手指引导穿刺针“保护患者3、4、5、6”依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”平铺网片“被套与棉絮”GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统是专为治疗症状性中度盆底修
15、复系统是专为治疗症状性中度脱垂设脱垂设 计的计的(POP-Q Stage II and III)41盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？减少潜在SUI的发生率重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。单行盆底修补可能在术后出现压力性尿失禁或尿失禁症状加重。对曾经有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者应当特别注意。SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失禁手术。常见并发症 1、术中分
16、离膀胱破裂、术中分离膀胱破裂 2、术中穿刺、术中穿刺 穿入膀胱穿入膀胱 3、阴道裂开，网片显露、阴道裂开，网片显露4、出血、瘀斑、血肿形成、出血、瘀斑、血肿形成5、直肠损伤、直肠损伤GYNECARE PROSIMA盆底修复系统盆底修复系统临床研究:性功能结果1,21年性功能明显改善平均(SD)PISQ-12 评分术前基线是 26.9(13.7),术后1年是31.4(12.9),(改变,4.4 16.9;P=0.029)术前63 例性功能活跃的患者中11例(17.5%)有性交困难1年后11例性交困难中的9例治愈(81.8%)有2例仍然性交困难,有3例新发的性交困难73例性功能不活跃的患者中有12例(16.4%)1年后恢复了正常的性功能1.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA.2.Clinical Study Report,Protocol Number 300-06-005.Data on file.Ethicon Womens Health&Urology.Somerville,NJ,USA;2009.此幻灯来自强生资料46盆底工作的考量？怎样做个好医生观念、信心、技术读书实践思考再实践妇科泌尿的前景永远有下一位患者辛苦一生，轻松晚年树欲静而风不止
