1、全国基层医疗机构全国基层医疗机构抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 培训项目盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病-盆腔感染盆腔感染（Pelvic inflammatory disease，PID）陈 佰 义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心 盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排概概 述述盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病盆腔腹膜盆腔腹膜女性女性内生殖器内生殖器周围周围结缔组织结缔组织 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹
2、膜。子宫内膜炎子宫内膜炎（endometritis）1输卵管炎输卵管炎（salpingitis）2输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）3盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎（peritonitis）4概概 述述 美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以达到18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约有200,000病例住院治疗8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID发展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地区边远社区女性中 高达32%概概 述述部部 位位 好发时间好发时间 诱诱 因因 宫腔内手术操
3、作流产或产后不良卫生习惯经期护理不当临近器官感染一个部位数个部位整个盆腔脏器 性活跃期性活跃期 有月经妇女有月经妇女Farley,Rosenberg,Rowe,Chen,and Meirik 1992Younger age at first intercourseOlder sex partnersInvolvement with child protection agencyPrior suicide attempt(s)Consumption of alcohol before sexCurrent chlamydia infectionRisk Factors for PID:Adole
4、scentsSuss AL.Sex Transm Dis 2000;27(5):259-91.概概 述述上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 径径感染途径感染途径上行蔓延 非妊娠期、非产褥非妊娠期、非产褥 期盆腔炎的主要感期盆腔炎的主要感 染途径染途径 葡萄球菌、淋菌、葡萄球菌、淋菌、沙眼衣原体引起沙眼衣原体引起 感染的主要途径感染的主要途径感染途径感染途径淋巴系统蔓延l为产褥感染、流产、宫腔手术操作后感染的主要途径l链球菌、葡萄球菌感感 染染 途途 径径血行感染 主要途径 -结核杆菌感染 罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎概概 述述急性
5、感染急性感染弥漫性腹膜炎败血症感染性休克重可危及生命盆腔感染盆腔感染 慢性感染慢性感染反复发作经久不愈不育异位妊娠慢性盆腔痛 未经治疗治疗不彻底PID后果异位妊娠异位妊娠7-8%PID复复发发16-23%慢性盆腔慢性盆腔痛痛17 30%不育症不育症16 40%盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排诊诊 断断 根据病史、症状和体征可做出初步诊断根据病史、症状和体征可做出初步诊断 临床诊断准确性不高 尚需作必要的辅助检查 -血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查 腹腔镜诊断准确 -能直接采取感染部位分泌物作细菌培养 -但临床应用有一定的局限性 PID
6、的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 轻症轻症腹膜炎腹膜炎经期经期无症状症状轻微腹痛发热阴道分泌 物增多寒战高热头痛食欲 不振消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻 经量增多经期延长 脓肿脓肿下腹包块局部压迫 症状局部刺激 症状 重症重症体征体征 典型体征典型体征 急性病容急性病容 体温升高体温升高 心率加快心率加快 下腹部下腹部 -压痛压痛 -反跳痛反跳痛 -肌紧张肌紧张 病情严重病情严重 腹胀腹胀 肠鸣音较弱肠鸣音较弱 肠鸣音消失肠鸣音消失 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 PID 辅助实验室检查辅助实验室检查1、宫颈涂片革兰染色、宫颈涂片革兰染色 定量定量PMNs/1
7、000 x视野视野 寻找细胞内革兰阴性双球菌寻找细胞内革兰阴性双球菌2、Endocervical NAAT，或，或(和直肠和直肠)拭子拭子 淋病奈瑟菌培养淋病奈瑟菌培养3、endocervical 拭子、首次尿液拭子、首次尿液NAAT 检测沙眼衣原体检测沙眼衣原体4、湿式制片检查、湿式制片检查WBCs5、CT6腹腔镜腹腔镜Thickened Fallopian tubeCT Scan Findings Acute PIDPID的诊断标准的诊断标准基本标准诊断PID所必需 宫体压痛 附件区压痛 宫颈触痛 2019年美国年美国CDC 附加标准（可增加诊断的特异性）口腔温度超过38.3 宫颈/阴道异
8、常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升高 PID的诊断标准的诊断标准 特定标准（基本可诊断PID）子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现输卵管炎 2019年美国年美国CDC腹腔镜诊断腹腔镜诊断PID标准标准1输卵管输卵管表面明表面明显充血显充血2输卵输卵管壁管壁水肿水肿3输卵管伞端输卵管伞端或浆膜面有或浆膜面有脓性渗出物脓性渗出物University of Helsinki study:(N=33)Confirmed PID
9、in 20(61%)11(33%)other diseases 2(6%)no evidence of disease Final diagnosis in 91%Lysis of adhesions,drainage,irrigation,extirpationMolander P.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.腹腔镜腹腔镜急性盆腔感染的鉴别诊断急性盆腔感染的鉴别诊断停经、腹痛、阴道 流血出血量大时可 以出现休克阴道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG检测多为阳性转移性右下腹痛 伴恶心呕吐麦氏点明显压痛 与反跳痛妇科检查无阳性 体征 一侧
10、下腹突发性疼痛体位变动或便后发生体温正常或稍高盆腔检查卵巢肿块边缘 清晰，蒂部触痛明显 急性阑尾炎急性阑尾炎 异位妊娠异位妊娠 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转或破裂蒂扭转或破裂 有急性感染病史，症状体征明有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难显者，诊断多无困难 自觉症状较多，无明显盆腔感染自觉症状较多，无明显盆腔感染病史及阳性体征，诊断需慎重病史及阳性体征，诊断需慎重 PID临床表现慢性盆腔感染临床表现慢性盆腔感染 慢性盆腔感染的鉴别诊断慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿一般为圆 形或椭圆形与周围组织无 粘连，活动自 如 继发性痛经，进行性加重有时可以触到 典型的触痛结节腹腔镜检查可帮 助确定诊断炎性包
11、块若与 周围组织粘连 需鉴别卵巢癌的包块 多为实性超声检查有助 鉴别 子宫内膜子宫内膜异位症异位症 卵巢囊肿卵巢囊肿 卵巢癌卵巢癌 盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗内内 容容 安安 排排治治 疗疗门诊口服门诊口服住院静滴住院静滴需氧厌氧需氧厌氧混合感染混合感染 药物选用药物选用原则原则细菌培养细菌培养药敏试验药敏试验 剂量应足、疗程宜长剂量应足、疗程宜长 联合用药联合用药 经验性治疗经验性治疗 确立病原学诊断确立病原学诊断 经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性最常见病原体:淋病奈
12、瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.）厌氧革兰阳性球菌,如消化链球菌Peptostreptococci),大肠杆菌（E.coli）人支原体（Mycoplasma hominis）PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染机会的多少取决于下列因素 检验的人群 培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性PID的治疗估计病原学的治
13、疗估计病原学内源性病原体内源性病原体金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌厌氧菌结核分枝杆菌病原体病原体 外源性病原体外源性病原体淋病奈瑟菌衣原体支原体淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美国）沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）两者合占PID的2/3PID治疗原则治疗原则 通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以:应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌 建议病人建议病人:休息休息13天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解 避免性生活直到追踪培养阴性避免性生活直到追踪培养阴性(通
14、常至少通常至少2 wks)中重症病人需要取出中重症病人需要取出IUD 经验性治疗经验性治疗宜选药物宜选药物头孢噻肟头孢噻肟+多西环素多西环素庆大霉素庆大霉素+克林霉素克林霉素可选药物可选药物氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸+多西环素多西环素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑选用药物选用药物喹诺酮类喹诺酮类目标性治疗目标性治疗头孢菌素头孢菌素半合成青霉素如苯唑西林半合成青霉素如苯唑西林Text大环内酯大环内酯产青霉素酶产青霉素酶的葡萄球菌的葡萄球菌 喹诺酮类喹诺酮类目标性治疗目标性治疗 利福平利福平氨基糖甙类氨基糖甙类Text复方新诺明复方新诺明万古霉素、替考拉宁万
15、古霉素、替考拉宁 耐甲氧西林金耐甲氧西林金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌+目标性治疗目标性治疗 耐青霉素耐青霉素的链球菌的链球菌头孢噻肟头孢噻肟 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨苄青霉素氨苄青霉素 大剂量青霉素大剂量青霉素 亚胺培南亚胺培南 万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松 目标性治疗目标性治疗 亚胺培南亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 喹诺酮喹诺酮 产超广谱产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的大肠埃希菌大肠埃希菌 目标性治疗目标性治疗 多西环素多西环素 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮氟喹诺酮 衣原体衣原体支原体支原体 目标性治疗目标性治疗 头孢曲松头孢曲松大观霉素大观霉素多西环素多西环素氟喹诺酮氟喹诺酮 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 治治 疗疗药物治疗无效或疗效欠佳行全药物治疗无效或疗效欠佳行全面妇科检查和基础疾病评价面妇科检查和基础疾病评价 脓肿 基础疾病综合性治疗措施综合性治疗措施 纠正电解质紊乱 纠正贫血 纠正低蛋白血症 治疗中治疗中问题问题
