1、 狼疮性肾炎 的病理学新分类 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus,SLE）是一种自身免疫性结缔组织）是一种自身免疫性结缔组织病。由其继发的肾炎，称狼疮性肾炎（病。由其继发的肾炎，称狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。）。LN是是SLE的一个主要的致的一个主要的致死原因。死原因。根据光镜检查，系统性红斑狼疮患者的肾脏根据光镜检查，系统性红斑狼疮患者的肾脏累及率高达累及率高达90，若加以免疫荧光和电镜检查，若加以免疫荧光和电镜检查，则高达则高达100。系统性红斑狼疮患者体内具有多种自身抗原系统性红斑狼疮患者体内具有多种自身抗原
2、和抗体，形成各种类型的免疫复合物，通过不和抗体，形成各种类型的免疫复合物，通过不同途径激活补体，导致免疫复合物介导的肾小同途径激活补体，导致免疫复合物介导的肾小球肾炎。球肾炎。患者体内形成的多种免疫复合物（分子量、患者体内形成的多种免疫复合物（分子量、体积、携带电荷等），通过经典途径和旁路途体积、携带电荷等），通过经典途径和旁路途径激活补体。所以，免疫荧光检查显示了径激活补体。所以，免疫荧光检查显示了“满满堂亮堂亮”现象。电镜检查显示了大小不等、电子现象。电镜检查显示了大小不等、电子密度不一的多部位的电子致密物沉积现象。光密度不一的多部位的电子致密物沉积现象。光镜检查显示了不同的病理类型。镜检
3、查显示了不同的病理类型。系统性红斑狼疮的病程长，患者的机体状况、系统性红斑狼疮的病程长，患者的机体状况、治疗措施和环境因素等常有变动，所以，与常治疗措施和环境因素等常有变动，所以，与常见的原发性肾小球肾炎不同，狼疮性肾炎的病见的原发性肾小球肾炎不同，狼疮性肾炎的病理类型常可出现转型，高达理类型常可出现转型，高达35，既可由轻型，既可由轻型转化为重型，也可由重型转化为轻型，从而使转化为重型，也可由重型转化为轻型，从而使狼疮性肾炎出现了同一标本的多样性和不典型狼疮性肾炎出现了同一标本的多样性和不典型性的特点。性的特点。一，狼疮性肾炎病理学的新分类一，狼疮性肾炎病理学的新分类 （ISN/RPS，20
4、03)：，轻微病变型LN ，轻度系膜增生型LN ，局灶型LN ，弥漫增生型LN ，膜型LN ，硬化型LN 狼疮性肾炎的病理学分类（细目）（ISN/RPS 2003）轻微病变型轻微病变型 LN,Normal by LM only 轻度系膜增生型轻度系膜增生型 LN a)系膜细胞和系膜细胞和/或基质轻度增生，免疫复合物沉积或基质轻度增生，免疫复合物沉积 b)少数肾小球有上皮下和少数肾小球有上皮下和/或内皮下或内皮下DeP，by IF EM 局灶型局灶型LN,50%,Active/inactive,focal,SEG,GLO,ENDO,CRE,with subENDO DeP,with/no MES
5、 AL (A)活动性病变活动性病变:局灶增生、坏死性局灶增生、坏死性 LN (A/C)局灶活动性和慢性病变局灶活动性和慢性病变:局灶增生和硬化性局灶增生和硬化性LN (C)慢性非活动病变伴肾小球硬化慢性非活动病变伴肾小球硬化:局灶硬化性局灶硬化性 LN*肾小球病变和肾小管间质病变的比例肾小球病变和肾小管间质病变的比例 弥漫增生型弥漫增生型LN 50,active/inactive,SEG,GLO,MES,ENDO,MpGN,CRE,diffuse wire loop,subENDO D -S(A)活动病变，弥漫节段增生性活动病变，弥漫节段增生性 LN -G(A)活动病变，弥漫球性增生性活动病变
6、，弥漫球性增生性 LN -S(A/C)活动性和慢性病变活动性和慢性病变,弥漫节段性增生伴硬化弥漫节段性增生伴硬化 -G(A/C)活动性和慢性病变活动性和慢性病变,弥漫球性增生伴硬化弥漫球性增生伴硬化 -S(C)慢性非活动性病变伴硬化慢性非活动性病变伴硬化,弥漫节段硬化性弥漫节段硬化性LN -G(C)慢性非活动性病变伴硬化慢性非活动性病变伴硬化,弥漫球性硬化性弥漫球性硬化性LN 膜型膜型 LN subEP IM DeP with/no MS alteration or,both will be diagnosed 硬化型硬化型 LN (90%)注意肾小管和间质的病变注意肾小管和间质的病变(Wee
7、ning,JJ,et al.Kidney Int 2004;65:521-530)某些概念的界定 Diffuse Active lesions(A)Focal Chronic lesions(C)Global(G)Segmental(S)Mesangial hypercellularity Endocapillary proliferative Extracapillary proliferation(cellular CRE)Karyorrhexis Necrosis Hyaline thrombi Proportion of involved glomeruli Proportion of
8、 involved tubuli and intestitium 关于LN的肾小管间质病变 活动性病变：肾小管上皮变性和萎缩，肾间质活动性病变：肾小管上皮变性和萎缩，肾间质水肿，单个核细胞浸润。水肿，单个核细胞浸润。量化：量化：1：25，灶状，灶状 2：2550，多，多灶状灶状 3：5075，多灶状伴片状，多灶状伴片状 4：75，弥漫性，弥漫性 慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。量化：量化：1：25，灶状，灶状 2：2550，多，多灶状灶状 3：5075，多灶状伴片状，多灶状伴片状 4：75，弥漫性，弥漫性肾小管间质病变 关于LN的肾血管病 活动性病变：血
9、管壁纤维素样坏死。量化：1：25，2：2550，3：5075，75 2 慢性病变：血管壁增厚（外径:内径）。量化：1：2:1，2：3:1，3：4:1LN的血管病变二，几种狼疮性肾炎的形态学鉴别：二，几种狼疮性肾炎的形态学鉴别：（一）型LN和型LN的鉴别：必须根据临床表现：型LN没有肾脏病的临床表现 型LN出现少量或中度的蛋白 尿和/或镜下血尿，无肾功能损伤 （二）型LN和型LN的鉴别：以病变分布为主要依据：局灶性和节段性病变少于50为局灶性或型LN 肾小球病变累及超过50，为弥漫性或型LN （三）-S(A)、-S(A/C)和-S(C)与 型LN和-G鉴别：肾小球节段性病变低于50，划归型LN
10、肾小球节段性病变多于50，划归-S型LN 肾小球非节段性病变而为球性病变，且多于50，划归-G型LN （四）-G（C）型LN与型LN的鉴别：肾小球硬化性病变分布为50左右，称-G（C）型LN 肾小球硬化性病变分布超过90，称 型LN 三，LN病理学分类的演变：1951年，Iverson和Brun将经皮肾穿刺的肾活检病理检查应用于临床，1960年前后，免疫荧光技术和电子显微镜技术引入了肾活检病理检查，使肾活检病理检查逐渐形成了一门科学。从而可以观察到肾脏疾病的发生发展的全过程。肾活检病理学的形成和发展，极大地推动了肾脏病学和病理学的发展。从而使复杂的LN的病理学变化与临床结合得更紧密。狼疮性肾炎
11、病理组织学分类的历史演变：Pollak,Pirani,Schwartz的分类（1964）（J Lab Clin Med 1964;63:535-550）1,局灶节段性 GN 2,弥漫增生性 GN 3,膜性 GN 1970以后Baldwin（Am J Med 1977;62:12-30）4,系膜性 GN 狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1974）正常肾小球（正常肾小球（by LM,IF,EM）系膜增生系膜增生 a,轻微增生轻微增生 by LM，电镜和荧光有阳性发现，电镜和荧光有阳性发现 b,系膜细胞和基质增生伴电镜和荧光有阳性发现系膜细胞和基质增生伴电镜和荧光有阳性发现 局灶节段增生性局灶
12、节段增生性GN（50）弥漫增生性弥漫增生性GN（50）膜性膜性 GN，单纯性、混合性，单纯性、混合性 （McCluskey RT,Appleton-Century-Crofts,East Norwalk,CT,1975;pp 435450）狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1982）正常正常 a)Nil b)Normal by LM 单纯系膜增生单纯系膜增生(mesangiopathy)a)轻度增生轻度增生 b)中度增生中度增生 局灶节段性局灶节段性 GN a)活动性和坏死性病变活动性和坏死性病变 b)活动性和硬化性病变活动性和硬化性病变 c)硬化病变硬化病变 弥漫性弥漫性 GN(中重度系
13、膜增生中重度系膜增生,毛细血管内增生毛细血管内增生,膜增生膜增生,and/or 内皮下大量电子致密物内皮下大量电子致密物)a)不伴有节段性病变不伴有节段性病变 b)伴有活动性和坏死性病变伴有活动性和坏死性病变 c)伴有活动性和硬化性病变伴有活动性和硬化性病变 d)伴有硬化性病变伴有硬化性病变 弥漫性膜性弥漫性膜性 GN a)单纯性单纯性 b)伴有伴有型病变型病变 c)伴有伴有 型病变型病变 d)伴有伴有 型病变型病变 硬化性硬化性 GN(Churg J.Sobin LH,Tokyo,Igaku-Shoin,1982)1974和1982年LN病理分类的比较Normal(by LM,IF,EM)N
14、ormal a)Nil b)Normal by LM Purely mesangial disease Mesangiopathy a)MS with DeP.by IF,EM a)Hypercellularity MS,+b)MS,+b)Hypercellularity,DeP.Focal segmental GN Focal proliferative GN a)Necrotizing b)Active&sclerosing c)SclerosingDiffuse proliferative GN Diffuse GN a)No segmental lesions b)With necro
15、tizing c)With active&sclerosing d)With sclerosing Membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With c)With d)With Advanced sclerosing GN 狼疮性肾炎的病理组织学分类 （WHO 1995）正常正常 a)Nil b)Normal by LM 单纯系膜增生单纯系膜增生 a)轻度轻度 b)中度中度 局灶局灶 GN a)活动性和坏死性病变活动性和坏死性病变 b)活动性和硬化性病变活动性和硬化性病变 c)硬化性病变硬化性病变 弥漫性弥漫性 GN(中重度系膜增生中重度系膜增
16、生,毛细血管内增生毛细血管内增生,膜增生膜增生,and/or 内皮下、系膜区和上皮下大量电子致密物内皮下、系膜区和上皮下大量电子致密物)a)不伴有节段性病变不伴有节段性病变 b)伴有活动性和坏死性病变伴有活动性和坏死性病变 c)伴有活动性和硬化性病变伴有活动性和硬化性病变 d)伴有硬化性病变伴有硬化性病变 弥漫性膜性弥漫性膜性 GN a)单纯膜性单纯膜性 GN b)伴有系膜增生伴有系膜增生 硬化性硬化性 GN(Churg J.Bernstein J,New York,Igaku-Shoin,1995)1982和1995年LN病理分类的比较Normal a)Nil b)Normal by LM
17、Normal a)Nil b)Normal by LM Mesangiopathy MesangiopathyFocal segmental GN Focal segmental GN a)Necrotizing a)Necrotizing b)Active&sclerosing b)Active&sclerosing c)Sclerosing c)SclerosingDiffuse GN Diffuse GN a)No segmental lesions a)No segmental lesions b)With necrotizing b)With necrotizing c)With a
18、ctive&sclerosing c)With active&sclerosing d)With sclerosing d)With sclerosingDiffuse membranous GN Diffuse membranous GN a)Pure b)With a)Pure c)With d)With b)With Advanced sclerosing GN Advanced sclerosing GN 1995和2003年LN的病理分类的比较Normal,a)nil b)by LM Minimal mesangial LNMesangiopathy,+,+Mesangial PRO
19、L LNFocal segmental GN Focal LN a)Necrotizing (A)b)Active&sclerosing (A/C)c)Sclerosing (C)Diffuse GN Diffuse LN a)No SEG lesions -S(A)-G(A)b)with necrotizing -S(A/C)-G(A/C)c)with active/necrotizing -S(C)-G(C)d)with sclerosingDiffuse membranous GN membranous LN a)Pure membranous GN ,b)MN+sclerosing G
20、N，50 sclerosing LN，90四，狼疮性肾炎的四，狼疮性肾炎的A病变和病变和C病变病变 活动性病变活动性病变 非活动性病变非活动性病变严重的细胞增生严重的细胞增生 13 GBM增厚增厚 毛细血管坏死毛细血管坏死 (13)2 肾小球硬化肾小球硬化 13中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 13 球囊粘连球囊粘连 13核碎核碎 13 纤维新月体纤维新月体 13苏木素小体苏木素小体 13 肾间质纤维化肾间质纤维化 13白金耳形成白金耳形成 13 血管硬化血管硬化 13微血栓形成微血栓形成 13细胞性新月体细胞性新月体 （13）2肾间质单个核细胞浸润肾间质单个核细胞浸润 13血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死（13）2 各型各型LN的活动性（的活动性（A）和非活动性（）和非活动性（C）病理指数病理指数 A（32）C（15）0 0 0 0(A)211 0(A/C)211 15(C)1 15-S(A)214 0-G(A)416 0-S(A/C)214 25-G(A/C)416 25-S(C)13 25-G(C)13 25 116 15 01 411五，五，狼疮性肾炎病理组织学分类的意义：1，临床综合征与病理变化的关系 2，确定病理学活动病变的有无 3，协助制订治疗计划 4，通过重复穿刺观察病理类型的转化的有无 5，判断预后
