1、顺德第一人民医院产科 郭跃文一一.病历简介病历简介:产妇曾xx，女，24岁，人流1次，月经规则，末次月经：6-5，根据9-21B超推算预产期：3-25。03-13宫内妊娠38+1周。06:20宫口开全，06:356:35顺产顺产一活女婴，婴儿无特殊，体重2855g，脐带68cm，绕颈1周，羊水480ml。06:45胎盘仍未剥离，护士报告后，即按压宫底，但胎盘仍不能娩出。检查发现胎盘已达耻骨联合下方，予徒手剥离，沿宫边向上剥离，发现胎盘与宫壁粘连。06:48徒手剥出胎盘，剥离后见胎盘、胎膜破碎，基本完整，再次检查宫腔时，发现宫底有一肿物向宫腔内突出，大小约1088cm，质硬，边界清，宫腔操作时产
2、妇下腹痛明显。停止操作时产妇主诉腹痛缓解，当时考虑为子宫粘膜下肌瘤，马上追问病史，查看既往B超，均无子宫肌瘤病史。急申请床边B超，并请示上级医师。腹部检查宫底轮廓不清，结合B超结果，电话向主任汇报。至此时产后出血约500ml，测血压85/65mmHg，心率100次/分，即刻备血，建立2条静脉通道，停滴催产素，肌注度冷丁100mg、静推安定10mg。产妇仍阴道出血多，至07:09再次出血500ml，为鲜红凝血块。产妇神清，面色苍白，皮肤稍凉，对答切题，无大汗淋漓，测血压79/56mmHg，心率120次/分，考虑有“休克表现”，加快输血、输液。主任回院指导，急请麻醉科会诊。07:42分行静脉全麻、
3、右颈深静脉穿刺置管，建立深静脉通道；停留尿管，低流量吸氧、持续心电监护，密切监测生命体征；急查DIC六项、血常规、肾电八项。同时向产妇家属交待病情、告病重，报告医务科。麻醉成功后，主任洗手上台。08:40成功行经阴道徒手子宫回纳术，同时宫腔填塞纱块。至08:40产后共出血2350ml，经上述处理后，产妇病情稳定，阴道出血明显减少。至10:20产后共出血2400ml，输红细胞悬液1000ml、冰冻血浆1000ml，输液2918ml，血压134/89mmHg、心率98次/分、呼吸18次/分、血氧饱和度100，予加强宫缩、抗感染治疗，继续密切观察生命体征、阴道流血、宫缩等情况。次日早上拔除阴纱，过程
4、顺利，宫缩良好，阴道出血少。阴纱送细菌培养提示有咽炎链球菌感染，但产妇未同意治疗而出院。二、子宫内翻的定义 子宫内翻是子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在34h内死亡。据报道，国外的发病率为0.23，国内为0.15 0.50,子宫内翻病死率为16%。主要合并症包括严重的疼痛，出血，感染和休克。高危因素子宫发育不良双胎妊娠羊水过多急产立位生产脐带过短或相对过短胎盘附着于子宫底或宫角处用力挤压宫底或牵拉脐带以协助娩出胎盘三.子宫内翻原因：基本条件是子宫壁松弛与子宫颈扩张。用力压宫底或猛力拉扯脐带迫
5、使未剥离的胎盘娩出脐带绕颈或脐带过短胎头分娩时过度牵拉脐带站立分娩产妇体质衰弱、咳嗽第二产程用力憋气，腹压增加子宫粘膜下肌瘤向外生长使宫底翻出子宫内翻原因四、子宫内翻分类：按发病时间可分为：1、急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧，占75%。2、亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧，占15%。3、慢性子宫内翻：产后3天未处理的子宫内翻，占10%。急性急性75%75%亚急性亚急性15%15%慢性慢性10%10%根据内翻的程度分：1、不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过宫颈口但部分还存在子宫腔内；2、完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，存在于阴道内;3、子宫内翻托垂：整个内翻子宫暴露
6、于阴道口外。五、子宫内翻临床表现 一般发生于第三产程，发病突然，主诉剧烈腹痛，随即休克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主要系创伤所引起的神经性休克。体格检查：下腹部触不到子宫底，下腹部有压痛，阴道内诊可能触及球形肿物脱出。其根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱出阴道口外，呈暗红色，如胎盘未剥，可见其附着于脱出之肿物表面，如已剥离则见粗糙之子宫内膜面。双合诊耻骨上方为凹陷之穹窿，触不到宫底。在内翻子宫双侧宫角部可见到输卵管入口的凹陷处。子 宫 内 翻六、子宫内翻的诊断有第三产程处理不当，或腹压增高等高危因素。突然发生的腹痛、休克。腹部触不到子宫底。阴道检查可触及脱出程度不等的肿物。
7、双合诊下腹部触不到子宫体，耻骨联合上方可触及宫体内翻后的凹陷。七、子宫内翻的鉴别诊断子宫粘膜下肌瘤：子宫粘膜下肌瘤：子宫形态正常，向宫腔内检查可触及粘膜下肌瘤之蒂。但若粘膜下肌瘤致部分子宫内翻时，可触及粘膜下肌瘤蒂附着部位之宫体凹陷。主要鉴别方法：双合诊、腹部检查及B超检查。子宫脱垂：子宫脱垂：指子宫位置下移，宫颈达坐骨棘水平以下，甚至脱出阴道口外，一般伴阴道前后壁膨出，但子宫体无向宫腔内凹陷，双合诊及腹部检查均可触及宫底。胎盘嵌顿：胎盘嵌顿：指由于宫颈的收缩，已剥离的胎盘嵌顿于子宫颈部，不能自行排出，易与子宫内翻胎盘未剥离者混淆。如仔细检查腹部是否清楚触及子宫体，宫底有无凹陷，并在阴道检查时
8、能否触及回缩的宫颈口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能正确作出鉴别诊断。八、子宫内翻的治疗治疗治疗经阴道子宫回纳术经腹阴道双合回纳术经阴道子宫切除术经腹子宫回纳术经腹子宫切除术九、急性子宫内翻复位前的处理1、确诊后立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失血性休克，建立有效的输液通道，积极输液、输血及应用止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，病人会猝死，死亡率高。2、复位必须有良好麻醉，用吸入全麻或静脉麻醉。如仅用少量镇静剂如杜冷丁50-100mg或不用麻醉则可再次造成神经性休克，可致命。十、手法复位的步骤 外阴、阴道消毒，若子宫内翻脱出于
9、阴道口，则冲洗脱出的子宫内膜面。导尿。检查宫颈是否已形成缩复环，如有则可在局部注射阿托品0.5mg1mg或0.1%肾上腺素0.5ml。松弛后，将内翻的子宫握在手中，以手指从宫颈子宫体反折处，向上推送子宫体部，当宫颈附近的宫体已复位后，将手成握拳状或用手指托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手拳仍在宫腔内抵住宫底，以防再次翻出。同时注射宫缩剂，子宫收缩后手可退出。如子宫收缩差或宫底或宫角部肌张力差，复位后再用宫腔填纱防复发，12-48小时后取出。（往往最后翻出部分最先复位）（往往最后翻出部分最先复位）输液、输血、止痛吸入全麻或静脉麻醉消毒、导尿松弛子宫缩复环用手将子宫复位注射宫缩剂促进子宫收缩
10、宫腔填纱经阴道子宫回纳术宫腔填纱十一、关于胎盘处理如胎盘未剥，则待回纳后再剥离，避免出血。如已部分剥离，则可先行剥离再回纳。如宫颈环缩小，则局部注射阿托品后，先剥离胎盘，缩小体积，再行复位。如为植入胎盘不能强行剥离，按植入胎盘处理原则处理。十二.教训心得 第三产程处理不当：本病例06:35胎儿娩出，06:45胎盘仍未剥离，护士报告后，未详细询问时间，即行按压宫底，徒手剥离胎盘，过早牵拉胎盘。临床经验不足，预知能力不足，无意识到上述的操作会引起如此大的后果，发生子宫内翻后，处理原则及方法不熟悉。一般是胎儿娩出后经几次强有力的宫缩后胎盘才开始剥离，故不宜急于处理。若胎盘10分钟未剥离，可先脐静脉注
11、射生理盐水20ml+缩宫素10u，观察至30分钟后若胎盘仍未剥离再徒手剥离，待胎盘完全剥离后方可挤压宫底及牵拉脐带。压宫底方法：1、在耻骨联合上方压子宫；2、拇指在前，其余四指在后挤压宫底。十三、子宫内翻的预防1、加强产前检查，指导产妇正确使用腹压。超提示胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能性。进入第二产程后，医务人员应陪伴产妇，指导产妇正确应用腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加压助娩。2、正确处理第三产程胎儿娩出后，子宫松软，胎盘尚未有剥离征象前，切勿强行牵拉脐带及挤压宫底。人工剥离胎盘时，应注意在推压子宫前，必须先用手按摩子宫底，使子宫收缩变硬后，再向下轻
12、推胎盘。对子宫过度膨胀者，如双胎、羊水过多、巨大胎儿或宫缩乏力者，宜在胎肩娩出后，立即注射缩宫素，促进宫缩及胎盘剥离。十四、回顾病例，自拟子宫内翻处理原则：1、停用缩宫素，建立良好的静脉通道，加快补液，备血、输血，积极纠正休克。处理胎盘，应用止痛药。视复位难易及病人一般情况做出处理。若复位容易及病人一般情况好，则立即复位，复位后加强宫缩，视宫缩情况是否良好行宫腔填纱。若复位困难，则再行以下处理。2、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；3、请床边B超协助诊断及治疗；4、请求上级医生支援；5、待病人一般情况好转，行徒手经阴道子宫复位+宫腔填纱；6、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩
13、及阴道出血情况；7、12-48小时拔除纱块，取出纱块送细菌培养。十五、慢性子宫内翻 多由急性子宫内翻发展而来。大多数病人有胎盘粘连史，加上过度牵拉脐带及胎盘，过度的腹部宫底加压而导致本病；少数由于肌壁薄弱，产程中因腹压及咳嗽而导致。急产和站立分娩也可因胎盘重力作用引起子宫内翻。由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，则行经阴道子宫复位术。慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑
14、行子宫切除术。临床表现及处理顽固性产后出血顽固性产后出血 周某，22岁，因“停经39+3周，下腹痛1天”于1月18日03:30入院。孕期检查正常。04:13人工破膜，羊水III度，备急诊剖宫产。05:20以ROP娩出一活男婴，轻度窒息，转儿科,术中出血300ml，06:00术毕。06:25按压宫底出血210ml，鲜红凝血块，予催产素、米索前列醇、益母草加强宫缩，加快补液。07:00按压出190ml血块，肌注欣母沛1支，申请输血。07:30再出血380ml，BP88/57mmHg,共出血1080ml。输RBC、FFP各200ml,推葡萄糖酸钙、深静脉穿刺、泛影葡胺皮试、查电肾、DIC。08:30
15、再出血550ml。作介入准备前再出血140ml,共出血1770ml,尿量93ml。9:15-10:15行明胶海绵、弹簧子宫动脉、髂内动脉栓塞。介入过程中出血1000ml,回病房后20分钟再出血450ml。报告孕产妇抢救小组。决定再开腹手术。出血总量3520ml。12:30-14:20全麻下剖腹探查，子宫布袋状，苍白，腹腔无积血，打开子宫下段切口，作B-Lynch手术，缝合子宫切口，放置引流管后关腹。术中出血2200ml，共输血RBC14u，FFP1600ml，冷沉淀16u,术后70分钟出血达700ml。输血小板12u。15：30再次全院孕产妇抢救小组讨论。决定再行子宫动脉介入术造影了解出血部位
16、或再栓塞。16:15再次介入，见左髂内动脉复通，用弹簧栓塞。18：40转ICU。共出血8550ml,输RBC24u，FFP2550ml,纤维蛋白原2g,血小板12u，冷沉淀16u。在ICU住4天，出现急性肺损伤并胸腔积液，请广州ICU及产科专家会诊，抗感染、白蛋白、激素、胸腔闭式引流等。1月22日回产科。1月24日腹部切口裂开。1月26日感冒后高热。1月30日伤口II期缝合。2月3日出院。出院诊断产后出血（宫缩乏力）DIC失血性休克急性肺损伤并双侧胸腔积液1孕1产孕39+3周 ROP 剖宫产胎儿窘迫宫内感染腹部切口愈合不良一足月活男婴新生儿轻度窒息分析顽固性宫缩乏力出血 其姐妹亦出现产后出血第
17、二次手术未切子宫冒一定风险，考虑产妇年轻，22岁，第一胎。全院会诊决定。我们07年介入止血以来有10例以上，子宫动脉栓塞效果有1-2例不理想，所以介入医师反而髂内动脉栓塞多一些。游某病例教训产前出血 查找原因 阴道B超 出血量估计 胎盘植入 前置胎盘 介入选择谢谢 张某，21岁，未婚，因“停经36+6周，发现血压升高1天，双胎”于12月2日12:40外院转我科。BP135/98mmHg，浮肿+，头、臀位。HB74g/L.尿蛋白0.3g/L。硫酸镁静滴。?主要当时认为是重度子痫前期 备下午手术。16:32-17:10联合麻醉剖宫产，娩出双女婴。术中出血约1000ml,用缩宫素、欣母沛及子宫按摩后
18、宫缩好转。术后再用米索、缩宫素等。输血RBC及FFP各400ml。至21:15出血约1060ml,作深静脉穿刺。23:20-12月3日01:30作介入子宫动脉栓塞止血。到04:46再出血1310ml,再予欣母沛、葡萄糖酸钙、子宫按摩处理，效果不佳。共输RBC1400ml、FFP1200ml、冷沉淀12u、纤维蛋白原2.5g.05:10-06:15全麻下剖腹探查，子宫布袋状，切开子宫下段，清除积血300ml,作B-Lynch术。07：20转ICU 12月4日回产科 12月11日出院经 验 教 训术前贫血纠正子宫收缩药物选择B-Lynch 早期应用 B-LynchB-Lynch没有这么好没有这么好的止血效果的止血效果,若要开若要开腹止血腹止血,是否可结合是否可结合子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎一起做一起做
