1、犬伤病人的犬伤病人的 临床处置临床处置上海交通大学附属市六医院金山分院上海交通大学附属市六医院金山分院急诊科、中心急诊科、中心 ICUICU俞俞 国国 忠忠犬伤概况犬伤概况n 狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传 染病，一旦发病，病死率高达染病，一旦发病，病死率高达100%100%。全球有。全球有8787个个国家和地区有狂犬病发生，其中国家和地区有狂犬病发生，其中98%98%在亚洲，而我在亚洲，而我国发病人数仅次于印度，居世界第二位。国发病人数仅次于印度，居世界第二位。在我国，狂犬病主要传在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占染源是病犬，占90%90
2、%以上以上 其次为猫其次为猫 此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源牲畜也是不可忽视的传染源狗、猫是狂犬病的主要传染源狗、猫是狂犬病的主要传染源本市疫情流行特征本市疫情流行特征n潜伏期潜伏期最长最长2020余年，最短余年，最短2 2天，中位数为天，中位数为5858天天潜伏期为潜伏期为0.530.53个月的病例占全部病例数的个月的病例占全部病例数的70%70%n病程病程最长最长1515天，最短天，最短1 1天，平均天，平均4 4天天病程为病程为1717天的病例占全部病例数的天的病例占全部病例数的93%93%n结局结局所有报告病例均死亡所有报告病例均死亡本
3、市疫情现状本市疫情现状n19501950年发病率最高（年发病率最高（1.98/101.98/10万）万）n20192019年本市报告狂犬病病例年本市报告狂犬病病例7 7例例n内源性病例内源性病例5 5例例 外源性病例外源性病例2 2例例本市疫情流行特征本市疫情流行特征2019201920192019年报告的年报告的2828例狂犬病例中例狂犬病例中n性别和年龄性别和年龄 男性男性2222例，女性例，女性6 6例，各年龄组均有分布例，各年龄组均有分布n犬咬伤史犬咬伤史 2626例均有明确犬咬伤史，例均有明确犬咬伤史，2 2例犬咬伤史不详，其中例犬咬伤史不详，其中1 1例有吃狗肉史例有吃狗肉史n肇事
4、犬及其免疫史肇事犬及其免疫史 肇事犬中肇事犬中54%54%为家养犬，为家养犬，46%46%来源不明来源不明 仅仅1 1犬有兽用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不详犬有兽用狂犬病疫苗免疫史，其余犬免疫史均不详n暴露后处置暴露后处置 5 5例接种过狂犬病疫苗（其中例接种过狂犬病疫苗（其中2 2例假疫苗）例假疫苗）其余均未注射狂犬病疫苗及被动免疫制剂其余均未注射狂犬病疫苗及被动免疫制剂本市疫情流行特征本市疫情流行特征n2019201920192019年报告的年报告的2222例内源性病例例内源性病例分布于分布于 本市本市5 5个区县个区县浦东（浦东（8 8例）例）奉贤（奉贤（6 6例）例）金山（金山（
5、4 4例）例）崇明（崇明（3 3例）例）青浦（青浦（1 1例）例）局部伤口处理局部伤口处理 一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。用用20%20%肥皂水（肥皂水（2020克肥皂溶入克肥皂溶入100ml100ml水中）或大量流动的清水中）或大量流动的清水冲洗伤口（一般水冲洗伤口（一般20-3020-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。分钟，直至伤口不再渗血为止）。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口较深伤口冲洗时，可用灭菌生
6、理盐水或注射用水深入伤口可用注射器或插入导管对伤口深部进行灌注冲洗。伤口处可用注射器或插入导管对伤口深部进行灌注冲洗。伤口处用用75%75%酒精或酒精或3-53-5碘酒消毒。碘酒消毒。局部伤口处理局部伤口处理 消毒伤口应由内向外，由相对干净伤口到污消毒伤口应由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、再到感染伤口的无菌操作原则，一般达染伤口、再到感染伤口的无菌操作原则，一般达伤口外伤口外3-5cm3-5cm即可。即可。皮肤：用皮肤：用2%2%碘酊消毒待干燥后用碘酊消毒待干燥后用75%75%酒精脱碘酒精脱碘2-32-3次。或用次。或用3%3%碘伏等。碘伏等。颌面部：用颌面部：用3%3%碘伏，或碘伏，或7
7、5%75%酒精消毒，尽量避酒精消毒，尽量避免用碘酊。免用碘酊。局部伤口处理局部伤口处理 创面较大创面较大 渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。渗液较多时，清洗后放置合适的引流条。填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。（附：引流条的选纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。（附：引流条的选择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；择：凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面；干纱布由于具有吸附作用，常用于
8、分泌物较多的感染性伤干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流口；盐水纱布常用于刚切开的伤口脓肿；抗生素纱布引流条可用于各种严重的感染性伤口）条可用于各种严重的感染性伤口）局部伤口处理局部伤口处理特殊伤口的处理特殊伤口的处理：n颌面外伤：颌面外伤：颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者和不缝合会颌面部与口腔、鼻腔形成贯通伤者和不缝合会造成畸形，影响形象者，应予以对位缝合。造成畸形，影响形象者，应予以对位缝合。局部伤口处理局部伤口处理p 大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）：大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）：清创：清创：修剪伤口处失活组织，清
9、除血块，严修剪伤口处失活组织，清除血块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒伏消毒2-32-3次。次。引流：引流：选择合适的引流条引流。选择合适的引流条引流。抗菌消炎：抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。渗液是细菌的良好培养基。局部伤口处理局部伤口处理 外口小内腔大的伤口：外口小内腔大的伤口：适当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、适当扩大外口，以利彻底冲洗及引流，然后用双氧水、生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。生理盐水冲洗，同时清除坏死组织，然后消毒局部皮肤。粘膜部位咬伤：粘膜部位咬伤：冲洗伤口冲洗伤口 +消毒（消毒（1
10、1新洁尔灭或新洁尔灭或3%3%碘伏等无刺激性碘伏等无刺激性消毒液）消毒液）局部伤口处理局部伤口处理n感染伤口：感染伤口：伤口红肿：伤口红肿：动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。这类伤口需加强换药，理疗，抗
11、菌消炎等，使伤口达到较好的愈这类伤口需加强换药，理疗，抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。合。伤口感染：伤口感染：伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类伤口须经开放、清创（去除异时伴有肿胀、肿块及全身症状等。此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。局部伤口处理局部伤口处理p 关于缝合：关于缝
12、合：局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。口排毒。u如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部确实需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗消毒为前提，应保证先在伤口深应以不妨碍引流，保证充分冲洗消毒为前提，应保证先在伤口深部用抗血清处理后再缝合。部用抗血清处理后再缝合。u一般情况下应延迟一般情况下应延迟1010天做延期缝合。天做延期缝合。u缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，
13、力，放置引流，1-21-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。u缝合后第一次更换敷料应在缝合后第一次更换敷料应在2424小时内进行。渗出严重者，应在小时内进行。渗出严重者，应在1212小时内进行更换。小时内进行更换。暴暴 露露 前前 免免 疫疫 暴露前基础免疫程序暴露前基础免疫程序按照世界卫生组织的推荐：按照世界卫生组织的推荐：成人于上臂成人于上臂三角肌肌内注射三角肌肌内注射 幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射l*第第28 28 天的注射也可以在第天的注射也可以在第2121天注射天注射暴露前基础免疫程序暴露前基础免疫
14、程序 持续暴露于狂犬病风险者，全程完成持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的在没有动物致伤的情况下情况下，1年后加强年后加强1针次，以后每隔针次，以后每隔3-5年加强年加强1针次，可在体内长期维持狂犬病中针次，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。和抗体保护水平。暴暴 露露 后后 免免 疫疫 “2 1 1”“2 1 1”四针法四针法 免疫程序免疫程序？(抗狂犬病疫苗四针注射法抗狂犬病疫苗四针注射法)什么是“2-1-1”？比5针法的优势在哪里？1 1 成大速达“2-1-1”的免疫原性和安全性2 2 成大速达“2-1-1”的使用方法和注意事项3 3成
15、大速达 -首个获准上市的“2-1-1”国内产品2019年12月，成大速达“2-1-1”免疫程序，获得国家药监局正式批准正。2019年6月，用于“2-1-1”的全新4支包装成大速达疫苗成大速达疫苗获得生物制品批签、获合获得生物制品批签、获合格证正式上市销售。格证正式上市销售。成大速达成大速达“2-1-1”与与“5针法针法”具有具有同样的免疫同样的免疫原性和安全性。原性和安全性。暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。“2-1-1”“5针法”“2-1-1”和和5针法均是针法均是WHO推荐的经典暴露后免疫程序推荐的经典暴露后免疫程序成大速达“2-1-1
16、”使用方法 注射部位上臂三角肌肌肉注射婴幼儿于大腿前外侧区肌肉注射禁止臀部注射u包装规格：均为4支一人份的包装，每支0.5ml。不再生产5支包装。u注射时间和剂量：第0天在左、右上臂三角肌各注射一剂。第7、21天各注射一剂。剂量0.5ml成大速达“2-1-1”三大注意事项只有成大速达4支新包装才可以使用“2-1-1”程序，其他未获得批准产品只能采用5针法。首次接种，左右上臂三角肌各注射一剂，严禁两剂混合后在一侧三角肌接种。“2-1-1”适用于所有暴露后人群，无任何禁忌症。123在全球20个国家广泛应用，大部分为欧洲发达国家。已使用20多年，无免疫失败的病例。接种周期从28天缩短至21天，仅3次
17、就诊，可提高依从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。王传林，张晓威，俞永新.狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析 J，中国疫苗和免疫,2019,16(3),254-257.对于短潜伏期的病例更加有效 “2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好如：头面部咬伤者；（以儿童居多）各种原因未注射被动免疫制剂者;暴露后就诊较迟者；免疫反应产生较慢的患者。Human Vaccine,2019,7(2),1-5.阳转率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗体阳转率高于5针法，第1
18、4天同样达100%47%69%100%100%成大速达与进口疫苗 四针法与5针法不良反应率无显著差异，未出现异常反应和中重度副反应。Human Vaccine,2019,7(2),1-5.2 2：狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20092009年版）年版）未将未将“2-1-1”2-1-1”方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解决？方案纳入范围，若病人有疑问，该怎样解决？20092009年底年底狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20092009年版）年版）出台时，成大生物和诺华公司的出台时，成大生物和诺华公司的“2-1-1”2-1-1”程序还在注册程序
19、还在注册申请阶段。为了申请阶段。为了“2-1-1”2-1-1”获得批准后得以规范使用，因获得批准后得以规范使用，因此在此在规范第三十条中规定：规范第三十条中规定：“如药典或产品说明书的内如药典或产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。容发生变更，本规范的相关内容从其规定。”明确指出明确指出“2-1-1”2-1-1”上市后如何使用应遵从产品说明书。上市后如何使用应遵从产品说明书。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题3:3:“2-1-1”“2-1-1”方案对特殊人群，如孕产妇、老人方案对特殊人群，如孕产妇、老人和儿童的安全性如何？和儿童的安全性如何？获得国家食品药品监督管理局批准使用获
20、得国家食品药品监督管理局批准使用“2-1-1”程序程序的狂犬疫苗，其使用范围是所有暴露后免疫的人群。该程的狂犬疫苗，其使用范围是所有暴露后免疫的人群。该程序也是序也是WHOWHO基于大量的临床试验和广泛的使用经验而推荐基于大量的临床试验和广泛的使用经验而推荐的暴露后肌的暴露后肌肉注射方案。注射方案。虽然法律规定不可能对孕产妇进行临床试验，但虽然法律规定不可能对孕产妇进行临床试验，但2020多年的多年的临床应用证实，孕妇使用和其他人群一样安全，没有引起临床应用证实，孕妇使用和其他人群一样安全，没有引起胎儿畸形等情况的报道。其他特殊人群如老人和儿童使用胎儿畸形等情况的报道。其他特殊人群如老人和儿童
21、使用“2-1-1”2-1-1”后也无严重不良反应的报道。后也无严重不良反应的报道。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题4:4:采用采用“2-1-1”2-1-1”的免疫效果如何？的免疫效果如何？“2-1-1”2-1-1”是是WHOWHO推荐的主动免疫方案，得到全球临床推荐的主动免疫方案，得到全球临床验证，并具有广泛的使用经验。验证，并具有广泛的使用经验。多项临床试验证明，多项临床试验证明，“2-1-1”2-1-1”与与5 5针法在全程免疫后针法在全程免疫后能达到同样好的免疫效果：首次接种后能达到同样好的免疫效果：首次接种后1414天血清阳转天血清阳转率为率为100%100%。“2-1-1”2-1
22、-1”第第7 7天的血清阳转率可达天的血清阳转率可达70%70%左右，优于左右，优于5 5针针法。因为首次接种抗原量加倍，并同时刺激双侧淋巴法。因为首次接种抗原量加倍，并同时刺激双侧淋巴系统，可以更快产生抗体，早期抗体水平也更高。因系统，可以更快产生抗体，早期抗体水平也更高。因此，此，“2-1-1”2-1-1”是比是比5 5针法更快速的免疫程序。针法更快速的免疫程序。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题5 5：“2-1-1”2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？在一支针管里一次注射？不可以不可以：只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会只
23、有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。述效果。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题7 7：“2-1-1”2-1-1”方案首次接种方案首次接种2 2剂是否容易引起严剂是否容易引起严重发热？重发热？“2-1-1”2-1-1”是是WHOWHO推荐的狂犬病暴露后肌内注射推荐的狂犬病暴露后肌内注射接种方案之一，是经过全球大量的临床试验和接种方案之一，是经过全球大量的临床试验和广泛的使用经验验证的。没有数据显示广
24、泛的使用经验验证的。没有数据显示“2-1-1”2-1-1”首次接种首次接种2 2针会比针会比5 5针法严重发热的比率增高。针法严重发热的比率增高。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题8:8:第一次接种第一次接种2 2针狂苗，如果同时接种狂免，针狂苗，如果同时接种狂免，是否会影响效果？是否会影响效果？按照按照狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20092009年版）年版）第十八条规定：第十八条规定：“不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。”因为这两因为这两种成分可能在同一部位发生中和反应。但如果狂苗和狂免接种在不种成分可能
25、在同一部位发生中和反应。但如果狂苗和狂免接种在不同部位，则不会相互影响，具体情况是：同部位，则不会相互影响，具体情况是：如是上肢伤口，伤口周围接种狂免，只要三角肌处肌肉皮肤完整，如是上肢伤口，伤口周围接种狂免，只要三角肌处肌肉皮肤完整，即可在两侧接种疫苗；即可在两侧接种疫苗；如果咬伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在如果咬伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题9 9：如果上臂三角肌被咬伤，使用如果上臂三角肌被咬
26、伤，使用“2-1-1”2-1-1”该如何接种该如何接种被动免疫制剂和疫苗？被动免疫制剂和疫苗？上臂被咬伤者，若不是在三角肌，狂免在伤口周围浸润上臂被咬伤者，若不是在三角肌，狂免在伤口周围浸润注射。疫苗接种尽量远离暴露部位并且两侧接种，不会注射。疫苗接种尽量远离暴露部位并且两侧接种，不会影响效果。影响效果。如果伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫如果伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧 三三角肌或大腿前外侧肌接种。角肌或大腿前外侧肌接种。采用采用“2-1-1”2-1-1”，两侧三角肌和两侧大腿前外
27、侧肌四处，两侧三角肌和两侧大腿前外侧肌四处均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题1010：“2-1-1”2-1-1”接种过程中需要接种其他疫苗，接种过程中需要接种其他疫苗，应如何处理？应如何处理？狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20092009年版）年版）第十一第十一条规定：条规定：“正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。
28、正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。”狂犬病暴露后的疫苗接种越早越好。狂犬病疫苗狂犬病暴露后的疫苗接种越早越好。狂犬病疫苗“2-2-1-1”1-1”可以与其他疫苗同时接种，但要接种在不同部位。可以与其他疫苗同时接种，但要接种在不同部位。如果其他疫苗接种在一侧上臂，则建议狂犬病疫苗在同如果其他疫苗接种在一侧上臂，则建议狂犬病疫苗在同侧大腿前外侧和另一侧上臂三角肌注射。如不愿同时接侧大腿前外侧和另一侧上臂三角肌注射。如不愿同时接种，狂犬病疫苗优先接种。种，狂犬病疫苗优先接种。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题1111：“2-1-1”2-1-1”接种过程中出现延期接种的情况接种过程中出
29、现延期接种的情况该如何处理该如何处理？狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20092009年版）年版）第十二第十二条规定：条规定：“接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种当某一针次出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。”“2-1-1”2-1-1”由于仅需就诊由于仅需就诊3 3次，发生延期的比例相对比较次，发生
30、延期的比例相对比较低。低。如延迟期太长（超过如延迟期太长（超过1010天），天），建议重新开始一个新建议重新开始一个新的免疫程序。的免疫程序。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题1212：是否所有的狂犬病疫苗都可以使用是否所有的狂犬病疫苗都可以使用“2-1-2-1-1 1”？“2-1-1”2-1-1”对疫苗的质量提出了更高的要求，因此只有获对疫苗的质量提出了更高的要求，因此只有获得国家药品监督管理局批准的产品才能使用。得国家药品监督管理局批准的产品才能使用。目前国内仅有成大速达目前国内仅有成大速达 和瑞必补尔和瑞必补尔 获得批准可以使用获得批准可以使用“2-1-1”2-1-1”。据悉，其他产品
31、也正在开展。据悉，其他产品也正在开展“2-1-1”2-1-1”临床研临床研究。究。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题1313：在进行暴露前免疫接种程序期间被狗咬伤，在进行暴露前免疫接种程序期间被狗咬伤，接种程序怎样？接种程序怎样？u 未完成暴露前免疫未完成暴露前免疫，按照暴露后免疫程序处理按照暴露后免疫程序处理。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题1515：成大生物还会继续生产成大生物还会继续生产5 5支支一人份包装的产一人份包装的产品吗？品吗？l不会不会。成大生物成大生物从从20192019年年3 3月起申报批签发的产品均月起申报批签发的产品均为为4 4支一人份的新包装，支一人份的新包装，
32、5 5支一人份的旧包装已经停止。支一人份的旧包装已经停止。原原有有5 5针包装的疫苗不能采用针包装的疫苗不能采用“2-1-1”2-1-1”进行接种。进行接种。“2 1 1”四针法免疫程序常见问题暴露后免疫日程暴露后免疫日程 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少至少1年。年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成接种，不需要加大剂量；成接种，不需要加大剂量；全程免疫后全程免疫后半年内半年内再次暴露者一般再次暴露者一般不需要再次免疫接种；不需要再次免疫接种；全程免疫后
33、全程免疫后半年到半年到1年内年内再次暴露者，应当于再次暴露者，应当于0和和3天各接天各接种种1剂疫苗；剂疫苗；全程免疫后在全程免疫后在13年内年内再次暴露者，应于再次暴露者，应于0、3、7天各天各接种接种1剂疫苗；剂疫苗；超过超过3年年者应当全程接种疫苗。者应当全程接种疫苗。关于被关于被 动动 免免 疫疫 为什么要用被动免疫制剂？为什么要用被动免疫制剂？应用被动免疫制剂的应用被动免疫制剂的“国家规范国家规范”要求是什么？要求是什么？被动免疫制剂临床应该怎样应用？被动免疫制剂临床应该怎样应用？暴露后处理的目的暴露后处理的目的 最大限度降低伤口内病毒含量最大限度降低伤口内病毒含量 尽快提高机体免疫
34、能力尽快提高机体免疫能力 处理越早风险越小处理越早风险越小 暴露后处置流程暴露后处置流程规范的伤口处理规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗暴露分级释义暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为暴露分为三级三级：I 级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤暴露分级释义暴露分级释义II级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬
35、2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为疼痛感为II级，无疼级，无疼痛为痛为I级级，不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。暴露分级释义暴露分级释义III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼
36、可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触伤口处理的效果伤口处理的效果伤口内病毒含量降低伤口内病毒含量降低对无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？对无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除？被动免疫制剂被动免疫制剂被动免疫制剂是什
37、么？被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂理论上就是被动免疫制剂理论上就是 病毒中和病毒中和抗体抗体被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天天/“2-1-1”/“2-1-1”注射抗狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化注射抗狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515
38、1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT(IU/ml)GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需狂犬病高风险感染期需要被动免疫要被动免疫(RIGs)(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？更加合理的理由是更加合理的理由是:通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，程度降低伤口内病毒含量，降低发病率降低发病率延长潜伏期延长潜伏期 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群 1.级暴露者级暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下
39、者的级暴露者级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时 的的级暴露者级暴露者 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白即：马源抗狂犬病血清马源狂犬病免疫球蛋白即：马源抗狂犬病血清人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白u人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 是用抗狂犬病疫苗免疫接种过的供血员，当血清抗体滴是用抗狂犬病疫苗免疫接种过的供血员，当血清抗体滴度达度达10 IU/ml时采集其血浆，按血液制品免疫球蛋白工时采集其血浆，按血液制品免疫球蛋白工艺生产，经病毒灭活等步骤达到质量标
40、准要求后制成。艺生产，经病毒灭活等步骤达到质量标准要求后制成。人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点优点 接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试 半衰期为半衰期为21天左右天左右被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白 20IU/kg。每瓶装。每瓶装200IU.动物源性抗血清动物源性抗血清 40IU/kg。每瓶装。每瓶装400IU.每十公斤一支每十公斤一支被动免疫制剂的注射方法和要求被动免疫制剂的注射方法和要求尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复进针误入
41、伤口避免多次重复进针误入伤口 所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 如解剖学结构可行如解剖学结构可行,应将全部被动免疫制剂浸润注射到所应将全部被动免疫制剂浸润注射到所有伤口周围有伤口周围,伤口无论大小均应进行浸润注射伤口无论大小均应进行浸润注射,如仍有剩如仍有剩余被动免疫制剂余被动免疫制剂,应将其注射到远离疫苗注射部位的深部应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肌肉(肌肉注射肌肉注射)。具体操作方法及要求如下。具体操作方法及要求如下:被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 一般部位一般部位 如四肢、躯干部位伤口处理完毕如
42、四肢、躯干部位伤口处理完毕,首先视创面大小首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂,然后然后在距伤口边缘约在距伤口边缘约0.5-0.5-1cm1cm处沿伤口纵轴与皮肤处沿伤口纵轴与皮肤30-4530-45度角度进针（度角度进针（避免直接从伤避免直接从伤口内进针口内进针,以免将病菌带入深部组织），以免将病菌带入深部组织），注射时先进针至注射时先进针至伤口基底部伤口基底部回抽无血，回抽无血，边注射药液边退针，并转换注射方边注射药液边退针，并转换注射方向做菱形全层注射向做菱形全层注射(取对应两点呈垂直和左右方向做取对应两点呈垂直和左右方向做菱菱形形全层注射全层注射),避免多
43、次重复进针。避免多次重复进针。被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 伤口较大者伤口较大者,应尽可能多的将被动免疫制剂浸润注射到伤应尽可能多的将被动免疫制剂浸润注射到伤口周围直至伤口底部形成立体封闭口周围直至伤口底部形成立体封闭,全部伤口浸润注射完全部伤口浸润注射完后后,剩余被动免疫制剂再肌肉注射：剩余被动免疫制剂再肌肉注射：当暴露部位位于上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制当暴露部位位于上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群,如斜方肌如斜方肌;当暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制当暴露部位位于下肢
44、及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿前外侧肌群。剂可注射在暴露部位同侧大腿前外侧肌群。被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 头、面、颈部头、面、颈部 暴露者力争在暴露者力争在12 h 内用被动免疫制剂内用被动免疫制剂 作作局部浸润注射。局部浸润注射。眼角周围、眼角周围、面部伤口面部伤口：被动免疫制剂被动免疫制剂浸润注射时要做到深浸润注射时要做到深度紧贴颅骨表面度紧贴颅骨表面,伤口表面应适当滴注伤口表面应适当滴注被动免疫制剂被动免疫制剂，余余量可注射在暴露部位同侧颈背部肌肉群，如斜方肌。量可注射在暴露部位同侧颈背部肌肉群，如斜方肌。被动免疫制剂浸润注射
45、具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 特殊部位特殊部位 此种情形极为少数此种情形极为少数,约占约占4%：如眼结膜、口腔、鼻腔粘膜被动物唾液、血液及其他分泌如眼结膜、口腔、鼻腔粘膜被动物唾液、血液及其他分泌物污染物污染 首先要进行完全彻底的局部清洗首先要进行完全彻底的局部清洗,然后将抗狂犬病然后将抗狂犬病免疫球蛋白免疫球蛋白(以下简称以下简称HRIG)连续多次滴入或涂抹到粘膜连续多次滴入或涂抹到粘膜上上,以利充分吸收以利充分吸收,剩余剂量作同侧颈背部的斜方肌肌肉剩余剂量作同侧颈背部的斜方肌肌肉注射。因注射。因HRIG 较之较之抗狂犬病免疫血清抗狂犬病免疫血清(ARS)具有方便、具有方便、安全、
46、不良反应少等优点安全、不良反应少等优点,目前被国内普遍使用。目前被国内普遍使用。被动免疫制剂浸润注射具体操作被动免疫制剂浸润注射具体操作l 睾丸、阴茎、肛门睾丸、阴茎、肛门被疯动物咬伤、抓伤、舔舐被疯动物咬伤、抓伤、舔舐 首先用首先用20%肥皂水彻底冲洗伤口肥皂水彻底冲洗伤口,揩净揩净,再将盛有再将盛有适量被动免疫制剂的西林瓶对着伤口浸适量被动免疫制剂的西林瓶对着伤口浸泡泡片刻片刻,让被动免让被动免疫制剂疫制剂 充分浸入伤口处充分浸入伤口处,其余量在大腿前外侧肌肉注射。其余量在大腿前外侧肌肉注射。剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干头面部、上肢及胸
47、部以上躯干：注射在同侧背部肌肉注射在同侧背部肌肉 群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。群，如斜方肌。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿前外侧肌肉群。：注射在伤口同侧大腿前外侧肌肉群。疫苗接种于对侧。疫苗接种于对侧。被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项1、注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行(暴露后暴露后尽早实施尽早实施),疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在剂后进行。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位同一
48、部位;禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。注射器内使用。被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项2、头、面、颈部（约占暴露者总数的头、面、颈部（约占暴露者总数的20%）是完全裸露的）是完全裸露的部位部位,神经末梢分布密集且接近大脑神经末梢分布密集且接近大脑,一旦感染狂犬病病毒一旦感染狂犬病病毒后发病潜伏期短后发病潜伏期短,故要特别谨慎对待故要特别谨慎对待,慎重处理，力争在慎重处理，力争在12 h 内给予被动免疫制剂作局部浸润注射内给予被动免疫制剂作局部浸润注射,3、手足部位手足部位,因皮下脂肪少因皮下脂肪少,肌肉不丰满肌肉不丰满
49、,血管神经极其丰富血管神经极其丰富,可将被动免疫制剂滴入伤口，周围再作点状浸润注射、可将被动免疫制剂滴入伤口，周围再作点状浸润注射、注注入量要适当、避免注射进去的被动免疫制剂从伤口外渗漏入量要适当、避免注射进去的被动免疫制剂从伤口外渗漏出。手指或足趾浸润注射时出。手指或足趾浸润注射时,还还 应注意防止因浸润过量液体应注意防止因浸润过量液体而使血液循环受阻而使血液循环受阻,引起间隔综合症。引起间隔综合症。被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项4、胸腹部、臀部、关节部位浸润注射时需特别掌握进针的胸腹部、臀部、关节部位浸润注射时需特别掌握进针的角度角度,进针不要太深。进针不要太深。5、儿童
50、注射时身体容易不停扭动儿童注射时身体容易不停扭动,要防止针刺入胸腔和腹要防止针刺入胸腔和腹膜腔膜腔6、臀部浸润注射时避免伤及坐骨神经臀部浸润注射时避免伤及坐骨神经;7、关节部位避免刺入关节囊和关节腔。关节部位避免刺入关节囊和关节腔。被动免疫制剂注射注意事项被动免疫制剂注射注意事项9、剩余被动免疫制剂要注射至远离疫苗注射部位可减少抗原剩余被动免疫制剂要注射至远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响。抗体中和反应，减少相互间效价的影响。10、人狂犬病免疫球蛋白人狂犬病免疫球蛋白20IU/kg计算计算，任何情况下不应超任何情况下不应超计量应用，因为他可能部分抵消主动抗体的产生。计
