1、第八章 慢性非传染性疾病的管理制作人：李云涛制作人：李云涛全科医学导论 2 2 第三节 糖尿病管理目录目录一、糖尿病一、糖尿病概述概述二、全科医生在糖尿病预防中的作用二、全科医生在糖尿病预防中的作用三、全科医学中糖尿病诊治与管理三、全科医学中糖尿病诊治与管理学习目标掌握掌握 常见慢性疾病病种、临床表现及诊治掌握掌握 常见慢性疾病的常见危险因素。掌握掌握 常见慢性疾病的三级预防。熟悉熟悉 常见慢性疾病转诊指征、随访及健康教育与指导内容。了解了解 常见慢性疾病流行病学特征。5 5 一、糖尿病概述（一）糖尿病的流行病学特征v 糖尿病是一种慢性内分泌和代谢性疾病，近年来其患病率急剧上升，给人类健康带来
2、了严重的负担。v 据国际糖尿病联盟统计，全球糖尿病患者在2010年有2.85亿，2011年糖尿病患者人数较2010年增加约30%。6 6 一、糖尿病概述v 中华医学会糖尿病学分会于2007年至2008年在全国进行了糖尿病的流行病学调查，结果提示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。v 因我国人口基数大，可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更严重的是，我国约60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效的治疗。7 7 一、糖尿病概述（二）糖尿病危害代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少），视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒等急性严重代谢紊乱v 糖尿病酮症酸中毒：高血糖（16.7
3、33.3mmol/L、最高可达55.5mmol/L以上），酮症，酸中毒。8 8 一、糖尿病概述v 高渗高血糖综合征：以严重高血糖(般为33.366.8mmol/L)、高血浆渗透压(般为320430mOsm/L)、脱水为特点，无明显酮症，可有不同程度的意识障碍或昏迷，部分患者可伴有酮症。v 低血糖：轻者表现为心慌、大汗、无力、手抖、饥饿感等，重者可出现意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡。9 9 一、糖尿病概述感染性疾病 疖、痈等皮肤化脓性感染，足癖、体癖等皮肤真菌感染，败血症，脓毒血症，肾盂肾炎，膀胱炎，真菌性阴道炎等。慢性并发症v 大血管病变：动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，引起冠心病、缺血
4、性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。10 10 一、糖尿病概述v 微血管病变：糖尿病肾病（T1DM 的主要死因），糖尿病性视网膜病变（失明的主要原因之一），糖尿病神经病变（中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变）。v 糖尿病足：轻者足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者足部溃疡、坏疽。治疗费用多，非外伤性截肢的最主要原因。v 其他：视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变、牙周病、抑郁、焦虑和认知功能损害等。11 11 二、全科医生在糖尿病预防中的作用（一）糖尿病危险因素v 1型糖尿病：绝大多数是自身免疫性疾病，由遗传因素和环境因素（如病毒感染、化学毒物和饮
5、食等)共同参与其发病，引起选择性胰细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，最终导致糖尿病。12 12 二、全科医生在糖尿病预防中的作用v 2型糖尿病：也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性病。同卵双生子中T2DM的同病率接近100%。环境因素包括老龄化、生活方式、营养过剩、体力活动减少、子宫内环境以及生理或心理应激、化学毒物、胰岛素抵抗等。13 13 二、全科医生在糖尿病预防中的作用（二）全科医生在糖尿病预防中的职责v 全科医生的基本要求：加强对糖尿病高危人群的筛查和预防、对诊断明确的糖尿病患者规范随访与管理。v 社区卫生服务机构任务：糖尿病的筛查预防、随访管理、双向转
6、诊和康复指导。v 防治措施：积极开展三级预防，有效预防、延缓、控制疾病发展。v 全科医师的职责：建立社区居民健康档案，对患者进行登记管理，定期随访，全面掌握居民糖尿病的发病及进展，对糖尿病患者的健康进行连续、有效的管理。14 14 二、全科医生在糖尿病预防中的作用三级预防v 一级预防：预防措施主要筛选易感者，避免接触对胰岛B细胞有损害的化学物质，及积极预防并治疗相关病毒感染。主要通过改变糖尿病的可控性危险因素，预防糖尿病发生。v 二级预防：主要是全科医师通过对社区人群进行筛查，对早期发现的糖尿病患者进行治疗和管理，减少或防止糖尿病急、慢性并发症的发生。15 15 二、全科医生在糖尿病预防中的作
7、用v 三级预防：主要对糖尿病患者施行综合治疗、强化治疗，尽可能使患者的血糖降至正常或接近正常水平，预防急性代谢紊乱的发生，逆转或延缓慢性并发症的发展。全科医师需做好随访管理工作，发挥好专科医师和患者之间的桥梁作用，必要时将患者转诊至上级医院。16 16 三、全科医学中糖尿病诊治与管理（一）糖尿病的诊治症状：多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。诊断v FPG：3.96.0mmol/L为正常；6.16.9mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；7.0mmol/L应考虑糖尿病。v OGTT2hPG：7.7mmol/L为正常糖耐量；7.811.0 mmol/L为糖耐量减低（IGT）；11.lmmol/L
8、应考虑糖尿病。17 17 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，须他日复查确定诊断。v 妊娠糖尿病(GDM)：GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标FPG5.1mmol/L，1h10mmol/L和（或)2hPG8.5mmol/L。18 18 三、全科医学中糖尿病诊治与管理治疗v 糖尿病综合管理五个要点：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗，有“五驾马车”之称。v 口服降糖药物 二甲双胍：T2DM患者的一线治疗用药，抑制肝糖的输出，增加胰岛素的敏感性，并可减轻体重。19 19 三、全科医学中糖尿病诊治与管理 磺酰脲类：我国常
9、用降糖药物，促进胰岛细胞分泌胰岛素。格列奈类：胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，吸收快、起效快、作用时间短。糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖。二肽基肽酶4抑制剂：葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。噻唑烷二酮类：一种胰岛素增敏剂。20 20 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 胰岛素治疗：胰岛素胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段v 适应症：T1DM；手术、妊娠和分娩；糖尿病急性或慢性并发症严重者；新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；T2DM胰岛细胞功能明显减退者；新诊断的T2DM伴有明显高血糖或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重
10、显著下降者；某些特殊类型糖尿病。21 21 三、全科医学中糖尿病诊治与管理糖尿病综合控制目标（20132013年中国年中国2 2型糖尿病防治指南）型糖尿病防治指南）检测指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10HbA1C（%）7.0血压（mmHg)130/80HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3TG（mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病 2.07BMI(kg/m)24主动有氧活动(分钟周)150 22 22 三、全科医学中糖尿病诊治与管理（二）转诊转至上级医院指征：v 1.初次发现血糖异常，但病因及分型不明确者；v 2.儿童糖尿
11、病患者；v 3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；v 4.糖尿病患者发生急性并发症，如DKA、HHS、乳酸性酸中毒等；反复发生低 血糖者。23 23 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 5.血糖、血压、血脂持续不达标者；v 6.出现降糖药物严重不良反应者；v 7.糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估有困难者；v 8.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者；v 9.血糖波动较大，需要调整降糖方案者。24 24 三、全科医学中糖尿病诊治与管理（三）随访和复查v 初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史。v 全科医师对已经诊断的糖尿病患者，应纳入慢性病规范
12、随访管理（糖尿病患者全科医师每季度面对面随访不少于1次，每年不少于四次）：需评价血糖控制情况及疗效，并进行体格检查，实验室检查，特殊检查。并结合患者的相关危险因素，确定个体化的血糖控制初目标，制定针对性地饮食和运动的方案。25 25 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 建议患者戒烟和限酒；肥胖患者确定减轻体重的目标。v 根据患者的具体病情予合理的降糖药物并指导药物的使用；v 指导患者进行自我血糖监测并记录；v 预约下次随诊的时间及注意事项。26 26 三、全科医学中糖尿病诊治与管理（四）健康教育与指导健康教育内容：宣讲糖尿病知识；讲解低血糖发作时的症状和及时处理方法；强调合理饮食、体育锻炼、控制
13、体重、戒烟限酒以及自我监测血糖的重要性。健康指导：v 运动指导：v 糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分)=(220-年龄)60%70%左右。运动时间以饭后12 h左右开始，一般每次运动持续时间约为3060 min为宜。27 27 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 宜简单有效、低强度、低冲击性、时间较持续的运动项目较好。v 注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在身体的非运动区，减少低血糖发生几率。运动的过程中需要注意心率变化及感觉，注意适量补充水分。如有不适，应立即原地休息。28 28 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 营养指导：总原则是确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各营养物质，恢
14、复并维持理想体重。v 摄取总热量：糖尿病患者摄取的总能量应根据理想体重和劳动强度来制定。成年人休息状态下每日每公斤理想体重需热量2530kcal，轻体力劳动3035kcal，中度体力劳动3540kcal，重体力劳动40kcal以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者酌情增加，肥胖者酌减。29 29 三、全科医学中糖尿病诊治与管理v 饮食结构：膳食中碳水化合物所提供的能量应占饮食总热量的50%60%。肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的摄入量占供能总量10%15%，成人每日每公斤理想体重0.81.2g，至少1/3来源于动物蛋白质。膳食中由脂肪提供的能量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪
15、酸不应超过总热量的7%。膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，利于改善糖脂代谢紊乱，推荐每日摄入量至少14g/kcal。每日摄盐量应低于6g。v 饮食安排 每日三餐可分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。30 30 三、全科医学中糖尿病诊治与管理心理指导：v 糖尿病的漫长病程、长期严格控制饮食、服用药物或使用胰岛素、大血管和微血管的各种慢性并发症极易使患者产生苦恼、自卑、抑郁等不良心理反应。v 全科医生应定期对患者进行心理指导，疏导其负面情绪，使患者保持思想乐观，情绪稳定积极配合治疗。31 31 本章小结v 慢性非传染性疾病（慢病），是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延、无明确治愈指征的疾病总称。v 常见慢病主要有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心脑血管疾病和糖尿病。慢性病因其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，已不仅只是我国重要的公共卫生问题，也是当前世界面临的重大健康威胁。v 目前已有研究表明慢病是可防可控的，对慢病进行科学的管理不仅能够对患者的治疗发挥积极的作用，增强患者的治疗效果，促进患者的康复，还能够降低患者并发症的发生率，减轻患者和家庭的各种负担，提高患者的生活质量，因此全科医生在慢病管理的各个环节中均发挥重要作用。
