1、 dental caries临床特征临床特征:牙体硬组织在颜色牙体硬组织在颜色,形态和质形态和质 地等方面均发生变化地等方面均发生变化病理病理:龋病是牙硬组织脱钙和有机物分解。病因：病因：“四联因素理论四联因素理论”：敏感的宿主敏感的宿主 (牙及唾液）口腔的致病菌丛口腔的致病菌丛 （变链菌）（变链菌）食物的因素食物的因素 （蔗糖）（蔗糖）足够的细菌作用足够的细菌作用时间菌斑：未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。其中的细菌构成。好发部位好发部位 1.龋病好发于牙的窝沟、邻面、颈部和
2、根部。2.好发牙齿：（1）恒牙：6、76、74、5、4、51、2、31、2、3 6 易龋坏的原因：萌出早，咀嚼力大，食物停留时间长。（2）乳牙：、按按进展程度进展程度分类：急性龋分类：急性龋 慢性龋慢性龋 继发龋继发龋 按按损害解剖部位损害解剖部位分类：分类：窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋 根面龋根面龋 临床上根据临床上根据龋病的破坏程度龋病的破坏程度分类分类 浅龋浅龋 中龋中龋 深龋深龋按进展速度按进展速度分类分类:1.急性龋急性龋(acute caries):湿性龋湿性龋猛性龋（猛性龋（rampant caries)2.慢性龋慢性龋(chronic caries)：干性龋干性龋静止龋静止
3、龋(arrested caries)3.继发龋继发龋(secondary caries)猛性龋（Rampant caries）静止龋（Arrested caries）按按损害解剖部位损害解剖部位分类：分类：窝沟龋和平滑面龋窝沟龋和平滑面龋 根面龋根面龋 线性釉质龋线性釉质龋（linear enamel caries)窝沟龋窝沟龋平滑面龋平滑面龋根面龋根面龋根据根据龋病的破坏程度龋病的破坏程度分类分类 浅龋浅龋 中龋中龋 深龋深龋中龋：中龋：龋坏进展到牙本质浅层。患者对龋坏进展到牙本质浅层。患者对冷、热、酸、甜刺激敏感，有明显龋冷、热、酸、甜刺激敏感，有明显龋洞，牙本质脱矿而软化呈黄褐色或褐洞，
4、牙本质脱矿而软化呈黄褐色或褐色。色。深龋：深龋：龋坏进展到牙本质深层。龋坏进展到牙本质深层。患者对冷、热、酸、甜刺激反应明患者对冷、热、酸、甜刺激反应明 显，食物嵌入窝洞时痛，刺激因素显，食物嵌入窝洞时痛，刺激因素 消除后症状消失，可见较深窝洞形消除后症状消失，可见较深窝洞形 成。成。浅龋浅龋中龋中龋深龋深龋部位部位临床表现临床表现X线表现线表现浅龋浅龋牙釉质或牙骨质呈白垩色、黑褐色，无自觉症状圆弧形凹陷缺损区，边缘不光滑中龋中龋牙本质浅层一般无自觉症状，有时有冷热刺激痛，刺激消除后疼痛消失明显的龋洞，呈口小底大的倒凹状缺损，有的洞底不光滑深龋深龋牙本质深层、近髓或穿髓有明显刺激痛，合并牙髓炎
5、时有自发痛，刺激消除后，疼痛持续一段时间牙齿缺损明显，龋洞大而深，洞底近髓时髓室角变低，髓室变小 1.釉质发育不全：常发生于同一时期发育的牙且左右对称。釉质表面可有不同程度的缺损。无牙齿质地变软的变化。2.氟斑牙：同时发生在多数牙上的黄褐色斑块，或黄白色相间的花斑状。以上前牙唇面最明显。幼年时有高氟水区居住史。3.慢性牙髓炎：在刺激消除后，疼痛仍持续一段时间才消失。有自发痛，可有牙髓暴露。1.磨除法磨除法2.化学疗法化学疗法:用化学药物处理龋损用化学药物处理龋损,使病变终使病变终止或消除止或消除.3.再矿化疗法再矿化疗法:用人工的方法使已经脱矿用人工的方法使已经脱矿,变变软的釉质发生再矿化软的
6、釉质发生再矿化,恢复硬度恢复硬度,使早期釉质使早期釉质龋终止或消除龋终止或消除.4.窝沟封闭窝沟封闭（pit and fissure sealing):是窝沟龋的有效预防方法。5.修复性治疗修复性治疗:用手术的方法去除龋坏组织用手术的方法去除龋坏组织,制成一定洞形制成一定洞形,然后选用适宜的修复材料修然后选用适宜的修复材料修复缺损部分复缺损部分,恢复牙的形态和功能恢复牙的形态和功能.（1）窝洞预备（备洞）窝洞预备（备洞）:用牙体外科手术用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净的方法将龋坏组织去净,并按要求备成一定并按要求备成一定形状的洞形形状的洞形,以容纳和支持修复材料以容纳和支持修复材料.（2）术
7、区隔离术区隔离（3）窝洞封闭窝洞封闭,衬洞及垫底衬洞及垫底（4）充填充填 G.V.Black分类分类：类洞：所有牙面发育点隙裂沟类洞：所有牙面发育点隙裂沟 类洞：后牙邻面类洞：后牙邻面 类洞：前牙邻面未累及切角类洞：前牙邻面未累及切角 类洞：前牙邻面累及切角类洞：前牙邻面累及切角 类洞：所有牙颊（唇）舌面颈类洞：所有牙颊（唇）舌面颈处处 窝洞的结构：洞壁，洞角，洞缘窝洞的结构：洞壁，洞角，洞缘 窝洞预备窝洞预备基本原则基本原则：去净龋坏组织；保护牙髓组去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形形 抗力形抗力形：使修复体和余留牙
8、结构获得足够抗力，使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状在承受正常咬合力时不折裂的形状 固位形固位形：防止修复体在侧向或垂直方向力量作用防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位，脱落的形状下移位，脱落的形状四环素牙（四环素牙（tetracycline tainedteeth)：着色牙着色牙楔状缺损楔状缺损(wedge-shaped defect)：慢：慢性损伤性损伤.牙本质过敏症牙本质过敏症(dentine hypersensitivity)四环素族药物引起牙着色四环素族药物引起牙着色 病因：在牙的发育矿化期，服用四环素族病因：在牙的发育矿化期，服用四环素族药物可被结
9、合到牙组织内，使牙着色药物可被结合到牙组织内，使牙着色 治疗：复合树脂修复法治疗：复合树脂修复法 烤瓷冠修复烤瓷冠修复 脱色法脱色法 定义定义:牙唇，颊侧颈部硬组织发生缓慢消牙唇，颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，呈楔形耗所致的缺损，呈楔形 病因：病因：横刷法刷牙横刷法刷牙 龈沟内的酸性渗出物作用龈沟内的酸性渗出物作用 颊侧牙颈部是颌力应力集中区颊侧牙颈部是颌力应力集中区 临床表现：临床表现：典型的楔状缺损；牙本质过敏典型的楔状缺损；牙本质过敏症；好发于前磨牙；年龄愈大愈严重症；好发于前磨牙；年龄愈大愈严重 治疗：治疗：改正刷牙方法；脱敏疗法；充填改正刷牙方法；脱敏疗法；充填 它不是一独立
10、的疾病，而是各种牙体疾病它不是一独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状共有的症状 病因：病因：凡能使釉质完整性受到破坏，牙本凡能使釉质完整性受到破坏，牙本质暴露的各种牙体疾病质暴露的各种牙体疾病 临床表现：临床表现：刺激痛，发作迅速，疼痛尖刺激痛，发作迅速，疼痛尖锐，时间短锐，时间短 治疗：治疗：脱敏药物（氟化物）脱敏药物（氟化物）牙髓病：牙髓病：发生在牙髓组织的疾病发生在牙髓组织的疾病 根尖周病：根尖周病：发生在牙齿根尖部及其周围组发生在牙齿根尖部及其周围组织的各类疾病织的各类疾病 两者相同点：两者相同点：病因相似病因相似 治疗过程及治疗措施一致治疗过程及治疗措施一致牙龈牙龈 gingiva
11、牙周膜牙周膜 periodontal membrane牙槽骨牙槽骨 alveolar bone牙骨质牙骨质cementum牙周组织基本结构牙周组织基本结构龋齿的发展过程示意图龋齿的发展过程示意图病因病因：细菌因素细菌因素(感染感染):为牙髓病的最常见为牙髓病的最常见 原因。一般情况下，细菌及其毒素由下列由途原因。一般情况下，细菌及其毒素由下列由途 径侵入牙髓径侵入牙髓(牙本质毁损处、牙周袋、邻牙根牙本质毁损处、牙周袋、邻牙根尖周感染的扩散尖周感染的扩散)。物理因素物理因素:温度、电流、创伤等。温度、电流、创伤等。化学因素化学因素:某些消毒材料某些消毒材料 酚、酒精、硝酚、酒精、硝 酸银等。酸银
12、等。某些充填材料某些充填材料 水门汀、复合树脂充填。水门汀、复合树脂充填。免疫因素免疫因素 5.创伤及外伤创伤及外伤定义定义:牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化的初期炎症表现变化的初期炎症表现临床表现：临床表现：对刺激一过性敏感，无对刺激一过性敏感，无自发痛病史自发痛病史有牙体或牙周损害有牙体或牙周损害 急性牙髓炎急性牙髓炎(acute pulpitis)慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronic pulpitis)残髓炎残髓炎(residual pulpitis)逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)特点：发病急，疼痛剧烈特点：发病
13、急，疼痛剧烈临床表现：剧烈疼痛临床表现：剧烈疼痛 牙体或牙周病变牙体或牙周病变 探诊剧痛探诊剧痛 温度刺激剧痛且持续一段时间温度刺激剧痛且持续一段时间 晚期炎症的患牙，有轻叩痛晚期炎症的患牙，有轻叩痛 剧烈的剧烈的自发痛自发痛，呈锐痛、撕裂痛或，呈锐痛、撕裂痛或跳痛性质；跳痛性质；夜间痛夜间痛，躺卧时比站立时痛；，躺卧时比站立时痛；温度刺激时疼痛加重温度刺激时疼痛加重，晚期冷水可，晚期冷水可缓解；缓解；疼痛疼痛不能定位不能定位。轻度或中度自发痛史，呈钝痛性质；轻度或中度自发痛史，呈钝痛性质；对冷、热、酸、甜刺激敏感，食物对冷、热、酸、甜刺激敏感，食物嵌入洞内可引起疼痛，刺激去除后疼嵌入洞内可引
14、起疼痛，刺激去除后疼痛仍可持续一段时间；痛仍可持续一段时间；曾有自发痛史；曾有自发痛史；有深龋、探痛或牙周袋深、根分叉有深龋、探痛或牙周袋深、根分叉暴露，或慢性牙体损伤等；暴露，或慢性牙体损伤等；X线片显示尖周膜增宽、硬板破坏，线片显示尖周膜增宽、硬板破坏，甚至根尖有疏松区。甚至根尖有疏松区。急性牙髓炎症状急性牙髓炎症状+有自发痛史有自发痛史+反复发作史。反复发作史。特点：无剧烈自发痛，病程较长，可定位患牙特点：无剧烈自发痛，病程较长，可定位患牙慢性慢性闭锁性闭锁性牙髓炎：长期的刺激痛病史；牙髓炎：长期的刺激痛病史；查及牙体损害；无露髓孔；对测验的反应迟查及牙体损害；无露髓孔；对测验的反应迟缓
15、缓慢性慢性溃疡性溃疡性牙髓炎：刺激剧痛；查及牙体牙髓炎：刺激剧痛；查及牙体损害；有露髓孔；对测验的反应敏感损害；有露髓孔；对测验的反应敏感慢性慢性增生性增生性牙髓炎：进食痛或出血；有牙牙髓炎：进食痛或出血；有牙髓息肉；探之极易出血髓息肉；探之极易出血深龋深龋慢性牙髓炎慢性牙髓炎温度刺激温度刺激刺激去除后症状立刺激去除后症状立即消失即消失刺激去除后症状持续刺激去除后症状持续较长时间较长时间自发痛自发痛无无有有叩痛叩痛无无轻叩痛轻叩痛 1.急性牙髓炎：急性牙髓炎：急性期急性期开髓减压，止痛；开髓减压，止痛；缓解期缓解期干髓术、根管治疗干髓术、根管治疗术；术；2.慢性牙髓炎：慢性牙髓炎：干髓术、根管
16、治疗术；干髓术、根管治疗术；3.慢性牙髓炎急性发作：慢性牙髓炎急性发作：开髓减压后，根管治疗术。开髓减压后，根管治疗术。经根管治疗后由于残留的少量根髓发炎经根管治疗后由于残留的少量根髓发炎 临床表现：临床症状与慢性牙髓炎相似临床表现：临床症状与慢性牙髓炎相似 患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体 诊断：有牙髓治疗史诊断：有牙髓治疗史 有牙髓炎的表现有牙髓炎的表现 强温度刺激患牙有迟缓性痛及叩痛强温度刺激患牙有迟缓性痛及叩痛 根管探查疼痛根管探查疼痛 其感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋其感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋 诊断：患者有长期的牙周炎病史诊断：患者有长期的牙
17、周炎病史 近期出现牙髓炎症状近期出现牙髓炎症状 患牙未查及牙体疾病患牙未查及牙体疾病 患牙有严重的牙周炎表现患牙有严重的牙周炎表现 临床表现临床表现:患牙一般无自觉症状患牙一般无自觉症状.存在牙体或牙周疾患存在牙体或牙周疾患.牙冠变色牙冠变色,成暗黄色或灰色，失去光泽成暗黄色或灰色，失去光泽.牙髓活力测验无反应牙髓活力测验无反应.X线片显示牙根尖周无明显异常线片显示牙根尖周无明显异常.包括包括结节性结节性钙化和钙化和弥漫性弥漫性钙化两种形式钙化两种形式.一般无临床症状一般无临床症状,个别出现与体位有关的自个别出现与体位有关的自发痛发痛.牙髓活力测验反应异常牙髓活力测验反应异常(迟钝或敏感迟钝或
18、敏感).X线片显示髓腔内阻射的钙化物或弥漫性阻线片显示髓腔内阻射的钙化物或弥漫性阻射影像射影像.定义定义：是指根尖及其周围组织所发生是指根尖及其周围组织所发生 的病变，包括根尖周炎、致密性骨炎、的病变，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等牙骨质增生、牙骨质结构不良等牙龈牙龈 gingiva牙周膜牙周膜 periodontal membrane牙槽骨牙槽骨 alveolar bone牙骨质牙骨质cementum牙周组织基本结构牙周组织基本结构 以以厌氧菌为主的混合感染厌氧菌为主的混合感染为主要致病为主要致病菌。多来自髓腔内感染；充填材料或菌。多来自髓腔内感染；充填材料或牙髓治疗
19、中的化学刺激、牙外伤、创牙髓治疗中的化学刺激、牙外伤、创伤也可引起。伤也可引起。患牙咬合痛患牙咬合痛,自发性持续性自发性持续性钝钝痛痛,能定位能定位.牙体或牙周疾患牙体或牙周疾患.叩痛叩痛(+)(+).患牙根尖部扪压有不适或疼痛感患牙根尖部扪压有不适或疼痛感.患牙可有患牙可有松动松动.1.根尖脓肿根尖脓肿:自发性剧烈持续的跳痛自发性剧烈持续的跳痛,叩痛叩痛(+)(+),松动松动,根尖部无明显肿胀根尖部无明显肿胀,扪压有轻微疼痛扪压有轻微疼痛.2.骨膜下脓肿骨膜下脓肿:持续性搏动性跳痛加剧持续性搏动性跳痛加剧,叩痛叩痛(+),松动松动,根尖部牙龈红肿根尖部牙龈红肿,明显压痛明显压痛,可伴全身症可
20、伴全身症状状.3.黏膜下脓肿黏膜下脓肿:自发性胀痛及咬合痛减轻自发性胀痛及咬合痛减轻,叩痛叩痛(+)(+),松动松动,根尖区肿胀局限根尖区肿胀局限,波动感明显波动感明显,全身症状缓解全身症状缓解.一般一般无自觉症状或仅有咀嚼不适感无自觉症状或仅有咀嚼不适感；患牙有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓患牙有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗史。治疗史。患牙常有深龋等患牙常有深龋等牙体病变或牙周病变牙体病变或牙周病变；可有根尖区瘘管反复溢脓，有反复发可有根尖区瘘管反复溢脓，有反复发作史，作史，X线片显示线片显示尖周有骨质破坏区尖周有骨质破坏区。牙变色牙变色,探诊无反应。探诊无反应。叩诊的反应无明显异常或仅有
21、不适感。叩诊的反应无明显异常或仅有不适感。急性根尖周炎症状急性根尖周炎症状 +反复发作史反复发作史，+X线片显示线片显示。（尖周有骨质破坏较多）尖周有骨质破坏较多）根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿(periapical anuloma)根尖脓肿根尖脓肿 (periapical abscess)根尖囊肿根尖囊肿 (radicular cyst)病理病理刺激牙周膜、牙槽骨慢性炎症反应 炎症性肉芽组织形成 产生破骨细胞 牙槽骨吸收纤维成分增多纤维包裹 纤维包膜1.感染牙周膜充血组织水肿白细胞浸润损伤坏死脓液形成脓液扩散骨质破坏2.根尖肉芽肿中央液化坏死脓液形成扩散骨质破坏1.根尖肉芽肿上皮增生中心液化坏死囊
22、肿形成2.慢性根尖脓肿附近上皮细胞沿脓腔表面生长并覆盖在表面囊肿形成 临床临床一般无自发痛，咀嚼叩诊时有不适，有伸长感，牙变色患牙不适，咬物痛，牙龈瘘孔，牙变色根尖部有隆起，局部不红，有乒乓球感，有弹性，牙变色无光泽 部位部位根尖尖端根尖尖端根尖尖端 大小大小较小0.51.0cm12cm较大12cm 最大 4cm 形状形状圆形，规整类圆形，不规整圆形或椭圆形，规整 边缘边缘清晰，无硬化缘模糊，不整齐清晰锐利，有硬化缘 密度密度较均匀的透光区，个别不均匀不均匀透光区均匀一致透光区三者关系：三者关系：上皮覆盖上皮覆盖 囊肿囊肿 感染感染 脓肿脓肿 液化吸收液化吸收 较少较少 肉芽肿肉芽肿 表表1：
23、急性根尖周炎与牙髓炎急性发作的鉴别：急性根尖周炎与牙髓炎急性发作的鉴别 急性根尖周炎急性根尖周炎牙髓炎急性发作牙髓炎急性发作 定位定位 定位明确定位明确 定位不明确定位不明确 叩痛叩痛 明显明显 有，但不绝对有，但不绝对 牙髓活力牙髓活力 大多无活力大多无活力 一般有活力一般有活力 牙齿伸长感牙齿伸长感 有有 一般没有一般没有根尖区牙龈根尖区牙龈水肿及压痛水肿及压痛 有有 一般没有一般没有 表表2：根尖脓肿与牙周脓肿的鉴别：根尖脓肿与牙周脓肿的鉴别 根尖脓肿根尖脓肿 牙周脓肿牙周脓肿 发生部位发生部位 相应前庭沟的根尖区相应前庭沟的根尖区 相应的牙周袋区相应的牙周袋区 牙齿松动 虽有松动但不明
24、显虽有松动但不明显 松动明显松动明显 牙周袋牙周袋 无无 有有 X线片表现线片表现 根尖周骨质破坏而牙根尖周骨质破坏而牙槽骨嵴无明显变化槽骨嵴无明显变化牙槽嵴吸收，但牙槽嵴吸收，但根尖周骨质正常根尖周骨质正常 1.开髓引流开髓引流 2.切开排脓切开排脓 3.安抚治疗安抚治疗 4.调颌磨改调颌磨改 5.消炎止痛消炎止痛 盖髓术和牙髓切断术盖髓术和牙髓切断术:保留活髓的方法保留活髓的方法.根管治疗术和牙髓塑化治疗根管治疗术和牙髓塑化治疗:去除牙髓去除牙髓,保存保存患牙的方法患牙的方法.定义定义:在接近牙髓的牙本质表面或已暴在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上露的牙髓创面上,覆盖具有使牙髓病变
25、覆盖具有使牙髓病变恢复的制剂恢复的制剂,以保护牙髓以保护牙髓,消除病变消除病变.1)根尖孔尚未形成根尖孔尚未形成,因机械或外伤因素露髓因机械或外伤因素露髓的年轻恒牙的年轻恒牙.2)意外穿髓意外穿髓,直径不超过直径不超过0.5mm的恒牙的恒牙 3)根尖已完全形成根尖已完全形成,机械性露髓范围较小的机械性露髓范围较小的恒牙恒牙.常用的盖髓剂常用的盖髓剂:氢氧化钙氢氧化钙 1)深龋深龋,外伤等引起的近髓患牙外伤等引起的近髓患牙.2)深龋引起的可复性牙髓炎深龋引起的可复性牙髓炎,X线示根尖周组线示根尖周组织正常织正常 3)无明显自发痛无明显自发痛,难以判断是慢性牙髓炎或难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓
26、炎时可复性牙髓炎时,用来作为诊断性治疗用来作为诊断性治疗.常用的盖髓剂常用的盖髓剂:氧化锌丁香油酚粘固剂氧化锌丁香油酚粘固剂 定义定义:指切除炎症牙髓组织指切除炎症牙髓组织,以盖髓剂覆盖于以盖髓剂覆盖于牙髓断面牙髓断面,保留正常牙髓组织的治疗方法保留正常牙髓组织的治疗方法.适应症适应症:根尖未发育完成的年轻恒牙根尖未发育完成的年轻恒牙.概念：概念：根管治疗术是治疗牙髓病及根根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖
27、周围组织的不良刺激，防止发对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或或促进根尖周病变的生根尖周病变或或促进根尖周病变的愈合。愈合。适应症适应症:(1)急慢性牙髓病变急慢性牙髓病变.(2)根尖周炎根尖周炎.(3)牙髓牙周综合症牙髓牙周综合症.(4)系统性疾病不宜拔牙又需治疗的系统性疾病不宜拔牙又需治疗的 患牙患牙.1.根管预备：开髓根管预备：开髓根管工作长度测量根管工作长度测量 根管清理根管清理根管扩大根管扩大根管根管 预备方法预备方法 2.根管消毒：药物消毒；微波、激光治疗；根管消毒：药物消毒；微波、激光治疗；3.根管充填：根管充填：目的：目的：消灭手术后遗留下的消灭手术后遗留下的 死腔，死腔，杜绝再感染及炎症发生的源头。杜绝再感染及炎症发生的源头。适应症：适应症：无自觉症状；无明显叩痛；无自觉症状；无明显叩痛；无严重气味；无大量渗出液和急性根尖炎无严重气味；无大量渗出液和急性根尖炎症状。症状。根管预备根管预备根管充填根管充填
