1、第二十六章第二十六章凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱第一节第一节 概概 述述一、机体的凝血功能一、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能：（一）凝血系统及其功能：u凝血的凝血的“瀑布学说瀑布学说”：有内、外源性之：有内、外源性之分，组织因子（分，组织因子（TF）是外源性凝血的）是外源性凝血的启动成分。启动成分。Ca2也有重要作用。也有重要作用。u体内有抗凝血及纤溶系统，对抗凝血体内有抗凝血及纤溶系统，对抗凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a(+Ca2+)a固相激活固相激活酶
2、相激酶相激活活、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统（二）血小板在凝血中的作用：二）血小板在凝血中的作用：u黏附、聚集并释放促凝血物质，使黏附、聚集并释放促凝血物质，使纤维蛋白网形成。纤维蛋白网形成。血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放二、机体的抗凝血功能：二、机体的抗凝血功能：凝血与抗凝血相互平衡凝血与抗凝血相互平衡1、丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物和和肝素肝素的作用：的作用：以抗凝血酶以抗凝血酶III为代表，灭活凝血因子为代表，灭活凝血因子II、VII、IX、X、XI、XII、XI
3、II等。肝素可显等。肝素可显著增强其活性。著增强其活性。2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白系统：指凝血酶可蛋白系统：指凝血酶可激活一种蛋白激活一种蛋白C，灭活凝血因子。，灭活凝血因子。还有其他抗凝血系统。还有其他抗凝血系统。三、纤溶系统及其功能：三、纤溶系统及其功能：u包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶等，通过内源性或外源性途纤溶酶等，通过内源性或外源性途径激活，溶解纤维蛋白。径激活，溶解纤维蛋白。u还有一些物质抑制纤溶。还有一些物质抑制纤溶。四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用：溶过程中的作用：u血管内皮一定要完整，
4、否则易凝血。血管内皮一定要完整，否则易凝血。DICDIC发病机制发病机制一、内皮细胞损伤一、内皮细胞损伤正常内皮细胞（电镜扫描）正常内皮细胞（电镜扫描）原因：原因：感染、缺氧、感染、缺氧、酸中毒等。酸中毒等。内皮细胞损伤为什么会导致DIC？内毒素可直接损伤内毒素可直接损伤VEC，或通过，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介介导导VEC的损伤。的损伤。第二节第二节 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱一、凝血因子的异常：一、凝血因子的异常：（一）与出血倾向有关的凝血因子缺乏：（一）与出血倾向有关的凝血因子缺乏：1、遗传性血浆凝血因子缺乏遗传性血浆凝血因子缺乏：血友病血友病（VIII、IX
5、、X因子缺乏）。因子缺乏）。2、获得性血浆凝血因子减少：缺乏、获得性血浆凝血因子减少：缺乏Vit K、肝衰竭合成减少；或肝衰竭合成减少；或DIC消耗凝血因子。消耗凝血因子。維多利亞女王後代及俄國沙皇家族維多利亞女王後代及俄國沙皇家族中皆有人罹患血友病中皆有人罹患血友病 u沙皇尼古拉二世的小王子阿列克谢，可沙皇尼古拉二世的小王子阿列克谢，可惜天生就有血友病。惜天生就有血友病。（二）与血栓形成倾向有关的凝血因（二）与血栓形成倾向有关的凝血因子异常：子异常：u主要还是与环境因素有关，肥胖、主要还是与环境因素有关，肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、饮酒等等。饮酒等等。二
6、、血浆中抗凝因子的异常：二、血浆中抗凝因子的异常：u均有获得性及遗传性缺乏均有获得性及遗传性缺乏2类类（一）抗凝血酶（一）抗凝血酶-III减少或缺乏：减少或缺乏：1、获得性缺乏：合成减少或消耗增加、获得性缺乏：合成减少或消耗增加 2、遗传性缺乏：少见、遗传性缺乏：少见（二）蛋白（二）蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏：缺乏：u这这2种蛋白均抗凝，缺乏时高凝。种蛋白均抗凝，缺乏时高凝。三、血浆中纤溶因子的异常三、血浆中纤溶因子的异常u纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：u见于某些内脏手术或某些恶性肿见于某些内脏手术或某些恶性肿瘤；肝硬化等；溶栓药物过量。瘤；肝硬化等；溶栓药物过量。四、
7、血细胞的异常四、血细胞的异常（一）血小板的异常：（一）血小板的异常：1、数量异常：减少较多见，偶见、数量异常：减少较多见，偶见增多者。增多者。2、功能异常：有遗传及获得性、功能异常：有遗传及获得性2类类:u增加则易凝血，降低则易出血。增加则易凝血，降低则易出血。（二）白细胞异常：（二）白细胞异常：u 减少较多见，增加也有，促凝血，减少较多见，增加也有，促凝血，白血病时常出血白血病时常出血（三）红细胞异常：（三）红细胞异常：过多促凝血，大量破坏可致过多促凝血，大量破坏可致DIC五、血管的异常：五、血管的异常：（一）血管内皮细胞的损伤：促凝血（一）血管内皮细胞的损伤：促凝血（二）血管壁结构的损伤：
8、易出血（二）血管壁结构的损伤：易出血第三节第三节 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（disseminated intervascular coagulation,disseminated intervascular coagulation,DICDIC）u概念概念：是某些致病因素导致血液高凝，在微循是某些致病因素导致血液高凝，在微循环形成大量微血栓而表现出的一种危重环形成大量微血栓而表现出的一种危重综合征。可见于感染、创伤、休克等。综合征。可见于感染、创伤、休克等。u分期分期：1、高凝期高凝期：2、消耗性低凝期消耗性低凝期：3、继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期：DIC概念：致病致病因子因子激活
9、激活凝血系统凝血系统血液凝固性血液凝固性 微血栓微血栓形成形成凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统血液血液凝固性凝固性 出出血血微循环微循环障碍障碍休克休克器官功能障碍器官功能障碍一、一、DIC的原因和发病机制：的原因和发病机制：1、组织因子、组织因子TF释放：启动外凝系统。释放：启动外凝系统。2、血管内皮细胞损伤，凝血、血管内皮细胞损伤，凝血-抗凝血调控抗凝血调控失调：血小板黏附、胶原暴露。失调：血小板黏附、胶原暴露。3、血细胞的大量破坏，血小板激活：、血细胞的大量破坏，血小板激活：4、促凝物质进入血液：胰腺炎、蛇毒、促凝物质进入血液：胰腺炎、蛇毒DICDIC发病机制发病
10、机制正常血液的流动性正常血液的流动性血液凝固血液凝固纤维蛋白丝纤维蛋白丝（电镜扫描）（电镜扫描）（箭头所指是血细胞）血液凝块和白细胞血液凝块和白细胞 二、影响二、影响DIC发生发展的因素：发生发展的因素：1、血液高凝：如孕妇羊水栓塞、血液高凝：如孕妇羊水栓塞2、微循环障碍：利于血小板黏附聚集，、微循环障碍：利于血小板黏附聚集，内皮损伤内皮损伤3、肝功能衰竭：多种抗凝物质和凝血、肝功能衰竭：多种抗凝物质和凝血物质在肝脏生成。物质在肝脏生成。4、单核巨噬细胞系统功能受损：、单核巨噬细胞系统功能受损：图示在图示在ADP作用下，作用下，血小板变形。血小板变形。图示微血栓内的血小板图示微血栓内的血小板巨
11、噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬三、三、DIC的功能代谢变化的功能代谢变化1、出血出血：2、器官功能障碍器官功能障碍：肝、肺、肾、脑：肝、肺、肾、脑3、休克休克：二者相互促进。：二者相互促进。4、贫血贫血：溶血性贫血：溶血性贫血DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）三、器官功能障碍三、器官功能障碍 DIC时，器官功能时，器官功能障碍主要由于微血栓障碍主要由于微血栓大量形成！大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微
12、血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）机制机制：1.RBC挂在纤维蛋挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流冲击白丝上，再不断受血流冲击而引起红细胞破裂；而引起红细胞破裂；2.红细红细胞变形能力下降，脆性增加。胞变形能力下降，脆性增加。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）复习思考题1、在人体内维持血液正常流动性的有、在人体内维持血液正常流动性的有哪些系统？哪些系统？2、凝血与抗凝血平衡紊乱会造成什么、凝血与抗凝血平衡紊乱会造成什么后果？后果？3、DIC的概念及后果。的概念及后果。
