1、1西安交通大学第二医院西安交通大学第二医院 雷雷 小小 莹莹 2滋养细胞疾病的超声诊断滋养细胞疾病的超声诊断 滋养细胞疾病包括葡萄胎，部分葡萄胎，部滋养细胞疾病包括葡萄胎，部分葡萄胎，部分胎盘变性，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，前三分胎盘变性，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，前三种为良性病变，后两种为恶性滋养细胞肿瘤，种为良性病变，后两种为恶性滋养细胞肿瘤，这些病变皆来源于妊娠胎盘绒毛滋养细胞。这些病变皆来源于妊娠胎盘绒毛滋养细胞。3子宫内膜周期性变化子宫内膜周期性变化子宫内膜分基底层和功能层。功能层有周期性变化。子宫内膜分基底层和功能层。功能层有周期性变化。增生期增生期子宫内膜再生，雌激素影响下，内膜增殖
2、达子宫内膜再生，雌激素影响下，内膜增殖达2-3mm2-3mm厚厚,腺体增多。增生期相当月经周期腺体增多。增生期相当月经周期7-147-14天。天。分泌期分泌期在黄体影响下，内膜增厚，达在黄体影响下，内膜增厚，达5-6mm5-6mm，腺体，腺体增大弯曲。腺体细胞出现分泌颗粒，间质水肿，螺旋增大弯曲。腺体细胞出现分泌颗粒，间质水肿，螺旋A A弯曲，分泌期相当月经周期弯曲，分泌期相当月经周期15-2815-28天。天。月经期月经期由于雌、孕激素突然减少，螺旋由于雌、孕激素突然减少，螺旋A A收缩、缺收缩、缺血、坏死、内膜剥脱出血，月经来潮，持续血、坏死、内膜剥脱出血，月经来潮，持续1 17 7天。天
3、。月经生理月经生理 4 卵巢周期性变化卵巢周期性变化 卵巢分皮质、髓质。皮质中数以万计的卵泡细卵巢分皮质、髓质。皮质中数以万计的卵泡细胞，每个妇女一生中成熟卵泡仅胞，每个妇女一生中成熟卵泡仅400400500500个。髓个。髓质中含间质组织、血管、神经。质中含间质组织、血管、神经。1.1.卵泡发育成熟期卵泡发育成熟期:相当于子宫内膜增生期。相当于子宫内膜增生期。始基卵泡始基卵泡发育卵泡发育卵泡成熟卵泡。各个阶段均有成熟卵泡。各个阶段均有很多卵泡发育，但每月仅有一卵泡发育成熟，即很多卵泡发育，但每月仅有一卵泡发育成熟，即仅有一个卵母细胞。发育中卵泡内产生大量雌激仅有一个卵母细胞。发育中卵泡内产生
4、大量雌激素。成熟卵细胞直径为素。成熟卵细胞直径为0.10.10.2mm0.2mm（人体最大细（人体最大细胞）。胞）。52.2.排卵期：排卵期：相当月经中期，成熟卵泡移行到卵巢相当月经中期，成熟卵泡移行到卵巢边缘，在垂体促性腺激素作用下排出卵子。卵子边缘，在垂体促性腺激素作用下排出卵子。卵子如与精子结合，则受孕。相反卵子则死亡。如与精子结合，则受孕。相反卵子则死亡。3.3.黄体期黄体期：相当子宫内膜分泌期，排出卵子后剩相当子宫内膜分泌期，排出卵子后剩余卵泡形成黄体，分泌多量黄体素，少量雌激素余卵泡形成黄体，分泌多量黄体素，少量雌激素，黄体直径，黄体直径1-2cm1-2cm。黄体生存。黄体生存9-
5、109-10（即排卵后即排卵后9-9-1010天），如果未受精，黄体退化天），如果未受精，黄体退化,萎缩、变成白体萎缩、变成白体，几天后月经来潮。整个黄体寿命，几天后月经来潮。整个黄体寿命1414天天 。如果。如果受精、着床、黄体可维持到妊娠受精、着床、黄体可维持到妊娠3-43-4月，胎盘形成月，胎盘形成后才逐渐消退。后才逐渐消退。67 女性生理特点为周期性变化，月经是女性生理特点为周期性变化，月经是这个周期变化的重要标志，月经周期的这个周期变化的重要标志，月经周期的调节主要是通过丘脑下部，脑垂体和卵调节主要是通过丘脑下部，脑垂体和卵巢的激素作用，称为丘脑下部巢的激素作用，称为丘脑下部垂体垂体
6、卵巢轴。此轴又受中枢神经系统的卵巢轴。此轴又受中枢神经系统的控制。控制。8妊娠生理妊娠生理 精子精子 卵子卵子 输卵管结合输卵管结合 受精卵进入宫腔蜕膜受精卵进入宫腔蜕膜 包蜕膜包蜕膜底蜕膜底蜕膜壁蜕膜壁蜕膜 受精卵受精卵 分裂分裂 分化成三胚层分化成三胚层 长出绒毛长出绒毛 形成绒毛膜形成绒毛膜叶状绒毛膜叶状绒毛膜滑泽绒毛膜滑泽绒毛膜 (母母 体体)(胎胎 儿儿)9胎胎 盘盘:底蜕膜底蜕膜 叶状绒毛膜叶状绒毛膜 胎胎 膜膜:包蜕膜壁蜕膜滑泽绒毛膜包蜕膜壁蜕膜滑泽绒毛膜羊羊 膜膜:包绕羊膜腔的为羊膜包绕羊膜腔的为羊膜 妊娠是胎儿在母体发育成长的过程妊娠是胎儿在母体发育成长的过程,卵卵 子受精是
7、妊娠的开始，子受精是妊娠的开始，胎儿胎儿 及附属物及附属物 排出是妊娠的终止排出是妊娠的终止。1011早期绒毛镜下观121314病病 理理 解解 剖剖 正常绒毛正常绒毛：每一个绒毛具有两层细胞：每一个绒毛具有两层细胞 (外层合体外层合体细胞，内层郎罕氏细胞细胞，内层郎罕氏细胞 )，为滋养细胞层，为滋养细胞层。分泌绒。分泌绒毛促性腺激素，即毛促性腺激素，即 hCG。中间有血管、淋巴管，其。中间有血管、淋巴管，其周围为间质组织。正常绒毛仅在显微镜下可见。周围为间质组织。正常绒毛仅在显微镜下可见。平平常所见为绒毛膜常所见为绒毛膜。良性葡萄胎良性葡萄胎：胎盘绒毛变性、肿大，形成大小不：胎盘绒毛变性、肿
8、大，形成大小不 一的半透明状水泡，小者如米粒一的半透明状水泡，小者如米粒,大者达大者达 2 cm，其，其间细蒂相连，状如葡萄。宫腔内常见血液及血块间细蒂相连，状如葡萄。宫腔内常见血液及血块。无正常胎儿及胎盘无正常胎儿及胎盘。显微镜下见滋养细胞层增生；。显微镜下见滋养细胞层增生；间质水肿及退行性变间质水肿及退行性变;绒毛内血管消失。由于上述绒毛内血管消失。由于上述改变，绒毛起不到交换血液及营养的作用改变，绒毛起不到交换血液及营养的作用，则胚胎，则胚胎无法生存，很早就死亡吸收，仅留下水泡状胎块无法生存，很早就死亡吸收，仅留下水泡状胎块。15 部分葡萄胎部分葡萄胎：指部分绒毛变性成为葡萄胎，：指部分
9、绒毛变性成为葡萄胎，部分胎盘绒毛正常，可以发挥正常胎盘的作用，部分胎盘绒毛正常，可以发挥正常胎盘的作用，因此羊膜腔内可以有胎儿。但仍然应该引产，因此羊膜腔内可以有胎儿。但仍然应该引产，绝不能继续妊娠。还需作预防性化疗，预后较绝不能继续妊娠。还需作预防性化疗，预后较良良 性葡萄胎好。性葡萄胎好。胎盘部分变性胎盘部分变性：指胎盘内少数绒毛水肿变性，：指胎盘内少数绒毛水肿变性，可有正常胎盘及胎儿存在。它与部分葡萄胎鉴可有正常胎盘及胎儿存在。它与部分葡萄胎鉴别在于仅有绒毛水肿、退行性变而无滋养细胞别在于仅有绒毛水肿、退行性变而无滋养细胞增生。多见于过期流产的胎盘组织中，有人称增生。多见于过期流产的胎盘
10、组织中，有人称 之为之为“胎盘退化性变胎盘退化性变”或或“胎盘水泡样变胎盘水泡样变”。预后好预后好，不需作化疗，不需作化疗。16水泡状胎块的标本17水泡状胎块显微镜的镜下观18水泡状胎块显微镜的镜下观19恶性滋养细胞肿瘤恶性滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌包括侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁内有深浅不同、大小子宫肌壁内有深浅不同、大小不等的不等的 水泡状胎块侵入病灶，宫腔内可有葡萄水泡状胎块侵入病灶，宫腔内可有葡萄胎胎，也可清宫后不存在。病灶可穿透浆膜或阔韧，也可清宫后不存在。病灶可穿透浆膜或阔韧带。在子宫肌壁静脉内可找带。在子宫肌壁静脉内可找 到绒毛及滋养细
11、胞，到绒毛及滋养细胞，侵犯管腔及管壁，发生出血坏死，甚至侵犯邻近侵犯管腔及管壁，发生出血坏死，甚至侵犯邻近血管和远处转移。由于子宫及其旁、阴道周围、血管和远处转移。由于子宫及其旁、阴道周围、盆底静脉均无静脉瓣，故通过子宫肌壁扩大静脉盆底静脉均无静脉瓣，故通过子宫肌壁扩大静脉窦的流动或倒流，则形成滋养细胞种植，产生出窦的流动或倒流，则形成滋养细胞种植，产生出血性结节。肉眼观为一血块，镜下可见血块中央血性结节。肉眼观为一血块，镜下可见血块中央为绒毛为绒毛，称之为区域性转移，称之为区域性转移。20侵袭性水泡状胎块标本21侵袭性水泡状胎块镜下观22绒毛膜癌绒毛膜癌:恶性程度很高的滋养细胞肿瘤。原发恶性
12、程度很高的滋养细胞肿瘤。原发灶一般在子宫肌壁灶一般在子宫肌壁,也可在宫颈、阴道、输卵管也可在宫颈、阴道、输卵管或阔韧带内。肿瘤无固定形态或阔韧带内。肿瘤无固定形态,常呈暗红色丛状常呈暗红色丛状生长生长,生长迅速生长迅速,质地似胎盘质地似胎盘,软软、海绵样、海绵样,但很但很脆脆,伴坏死出血。肿块大小为伴坏死出血。肿块大小为 0.5-5 cm,单个或单个或多个多个,肉眼观中央为深褐色出血坏死灶肉眼观中央为深褐色出血坏死灶,转移结转移结节也是这样。显微镜下无绒毛节也是这样。显微镜下无绒毛,无绒毛间质无绒毛间质,仅仅见增生恶变的滋养细胞见增生恶变的滋养细胞(合体细胞及郎罕氏细胞合体细胞及郎罕氏细胞)。
13、还有病灶区扩大的血窦还有病灶区扩大的血窦。23绒毛膜癌标本24绒毛膜癌镜下观25绒毛膜癌镜下观26 恶性滋养细胞肿瘤转移途径恶性滋养细胞肿瘤转移途径:肿瘤多数是通过子肿瘤多数是通过子宫肌壁内扩大的静脉窦而转移的宫肌壁内扩大的静脉窦而转移的,血管被破坏而发血管被破坏而发生出血坏死生出血坏死 。血管的扩大为发生血路转移提供有。血管的扩大为发生血路转移提供有利条件利条件,转移最多发生在肺转移最多发生在肺,其次为阴道脑肝脾肾其次为阴道脑肝脾肾.卵巢黄素化囊肿：卵巢黄素化囊肿：又称黄素囊肿。又称黄素囊肿。由于体内大由于体内大量量 hCG的剌激双侧卵巢发生多发性囊性变，小者的剌激双侧卵巢发生多发性囊性变，
14、小者如针尖，大者如儿头大如针尖，大者如儿头大。囊肿壁薄透亮。囊肿壁薄透亮，表面分，表面分叶状，光滑叶状，光滑，其内多房，其内多房。腔内充满淡黄色或褐黄。腔内充满淡黄色或褐黄色液体。这是由卵泡内卵泡膜细胞黄素化形成的色液体。这是由卵泡内卵泡膜细胞黄素化形成的.黄素囊肿黄素囊肿 发生在所有滋养细胞疾病中，发生在所有滋养细胞疾病中，但当良性但当良性葡萄胎时，可在葡萄胎时，可在3-6月中逐渐减小并自行消失，如月中逐渐减小并自行消失，如果持续不减小，果持续不减小，半年不半年不 消失，应排除恶性。消失，应排除恶性。27临床恶性滋养细胞肿瘤表现临床恶性滋养细胞肿瘤表现 良性葡萄胎排除后良性葡萄胎排除后 80
15、%痊愈痊愈,约约15%发展为侵蚀性发展为侵蚀性葡萄胎葡萄胎,约约5%发展为绒毛膜癌。发展为绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎:葡萄胎排除后持续阴道出血葡萄胎排除后持续阴道出血,子宫子宫增大、软、复旧不良增大、软、复旧不良,hCG不断上升或下降不断上升或下降、也可、也可转阴再回升。转阴再回升。绒毛膜癌绒毛膜癌:可发生在葡萄胎排除后可发生在葡萄胎排除后,也可发生在流也可发生在流产后产后,甚至于正常产后同样有上述症状者。甚至于正常产后同样有上述症状者。除上述临床表现外除上述临床表现外,多以时间为依据。多以时间为依据。良性葡萄胎良性葡萄胎清除后半年以内者发病为侵蚀性葡萄胎清除后半年以内者发病为侵蚀性葡
16、萄胎,良性葡萄良性葡萄胎清除后一年以上者发病胎清除后一年以上者发病,或产后、流产后发病者或产后、流产后发病者 均为绒癌。若良性葡萄胎清除后半年以上均为绒癌。若良性葡萄胎清除后半年以上,一年以一年以下二者皆可能下二者皆可能。28临床如何观察绒毛促性腺激素临床如何观察绒毛促性腺激素hCG 正常妊娠：正常妊娠：滋养细胞分泌滋养细胞分泌 hCG，受孕后受孕后6天即分泌，天即分泌，可测出，可测出，孕孕 7-10周达高峰，孕周达高峰，孕12周逐渐下降，孕周逐渐下降，孕14周周则测不出。目前最好测定方法为放身射免疫则测不出。目前最好测定方法为放身射免疫b-hCG。正。正 常为常为 b-hCG 3.1ngml
17、 葡萄胎葡萄胎:b-hCG3.1ngml.清除葡萄胎后清除葡萄胎后hCG逐渐逐渐下降下降,两月内正常。尚需继续随访两月内正常。尚需继续随访,如有复发如有复发,则立则立 即检即检查治疗。查治疗。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎:清除葡萄胎后清除葡萄胎后hCG持续不降或下降后持续不降或下降后又回升或清除后又回升或清除后6-8周周 hCG上升上升,均应考虑恶性侵蚀性均应考虑恶性侵蚀性葡萄胎葡萄胎,尽早作相应检查治疗。有时尽早作相应检查治疗。有时hCG可高达几千。可高达几千。29（一）正常子宫肌壁血流特征正常子宫肌壁血流特征子宫子宫动脉：清晰明亮，中高流速高阻力型。动脉：清晰明亮，中高流速高阻力型。弓状弓状动脉：浆膜下环行分布，中等流速高阻动脉：浆膜下环行分布，中等流速高阻 力宽带频谱。力宽带频谱。放射放射动脉：与弓状动脉垂直分布，放射状，动脉：与弓状动脉垂直分布，放射状，频谱同上。频谱同上。螺旋螺旋动脉：内膜处星点状，中低阻力双相低动脉：内膜处星点状，中低阻力双相低 而宽频谱。而宽频谱。30正常子宫肌壁血流解剖正常子宫肌壁血流解剖3132子宫动脉子宫动脉 弓状动脉弓状动脉 放射放射动脉动脉 螺旋动脉的螺旋动脉的阻力指数呈降低趋势。阻力指数呈降低趋势。
