1、胸胸科科手手术麻术麻醉醉浙一医院麻醉浙一医院麻醉科科CONTENT1.麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备2.胸科手术麻醉的特点及处理胸科手术麻醉的特点及处理3.常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术的麻醉处理醉前评估和准备醉前评估和准备Part One 麻麻(一)、一般情况评估危险因素：1.年龄超过、60岁吸烟、肥胖 2.手术广泛而手术(二)、体格检查1.1.一一般般状状况：营况：营养养 2.2.气气管管：受压、受压、移移位位 3.3.心心脏脏：有无心有无心脏脏扩大及扩大及心心肌缺肌缺血血 4.4.肺肺功功能能 5.5.其其他他：X X 线线、支支气管造气管造影影、CTCT、MRIMRI麻醉麻醉前前
2、评估评估和和准准备备(三三)、动动脉脉血气分血气分析析1.1.PaOPaO2 2 肺肺的的氧氧合情合情况况 2.2.PaCOPaCO2 2 肺肺的的通气功通气功能能 3.3.A-aDOA-aDO2 2 肺肺的的换气功换气功能能 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备(四)、呼呼吸吸系疾病系疾病肺肺功能测功能测定定指指标标 麻醉麻醉前前评估评估和和准准备备(五五)、术术前前准准备备1.1.停停止吸止吸烟烟2.2.控控制气道制气道感感染，尽染，尽量量减少痰减少痰量量3.3.保保持气道持气道通通畅，防畅，防治治支气管支气管痉痉挛挛4.4.锻锻炼呼吸炼呼吸功功能能5.5.低低浓度氧浓度氧吸吸入入6.6.对对
3、并存的并存的心心血管方血管方面面情况的情况的处处理理麻醉麻醉前前评估评估和和准准备备(六六)、麻麻醉醉期间监期间监测测 血压（有创和无创）、脉搏、心电、中心静脉压、特额血压（有创和无创）、脉搏、心电、中心静脉压、特额 脉搏血氧饱和度、血气分析（氧和二氧化碳）、儿童脉搏血氧饱和度、血气分析（氧和二氧化碳）、儿童 吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BISBIS、肌松、肌松 尿量尿量麻醉前评估和准备Part Two胸科手术麻醉胸科手术麻醉 的特点及处理的特点及处理(一一)、胸胸科科手术麻手术麻醉醉的基本的基本要要求求1.1.消消除或减除或减轻轻纵隔摆纵隔摆动动与反
4、常与反常呼呼吸吸保保持持呼呼吸吸道通畅道通畅和和有适当有适当的的麻醉深度麻醉深度 及及管管理理好好呼呼吸吸2.2.避避免免肺肺内物质内物质的的扩扩散散凡凡能能吸吸除除的物质的物质必必须吸除须吸除干干净净,不不能能吸除者吸除者则则利利 用用体位或体位或分分离、堵离、堵塞塞等办法等办法使使其不致其不致扩扩散散 胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理3.3.保持保持P Pa aO2O2和和PaPaC CO O2 2于于基基本本正正常水常水平平 尽尽力力缩缩小小VA/QVA/Q比比值值的的失失调调4.4.减减轻轻循循环障碍环障碍适适当增加当增加输输液液量量和和维维持持稍高的稍高的中中心静脉心
5、静脉压压 （接接近近于术前于术前）5.5.保保持持体体热热胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二)、单肺通气单单肺通肺通气气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支 气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的 方法。胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二二)、单单肺肺通通气气1.1.优点优点防防止患侧止患侧肺肺内容进内容进入入健健侧侧控控制呼制呼吸吸减减少肺组少肺组织织损损伤伤给给手术创手术创造造好的条好的条件件胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理2.2.缺点缺点低低氧血氧血症症低低血血压压心心律失律失常常(二二)、单单肺肺通通气气3.3.绝绝对对适应适应症症 防
6、防止止病病侧侧肺内容肺内容物物进入健进入健侧侧肺肺支支气气管管扩扩张症，张症，痰痰液量每液量每天天超超过过5 50 0m ml l 肺肺脓脓疡疡、大咯大咯血血 控控制制通通气气支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘单单侧侧肺肺大大泡或巨泡或巨大大囊囊肿肿胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二二)、单单肺肺通通气气4.4.相相对对适适应应证证胸胸主动脉主动脉瘤瘤全全肺切除肺切除术术食食道肿瘤道肿瘤切切除除术术肺肺叶切叶切除除胸胸腔镜检腔镜检查查或手或手术术胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二二)、单单肺肺通通气气5.5.单单肺肺通通气应用气应用方方法法支支气管堵气管堵塞塞法法单单
7、腔支气腔支气管管导导管管双双腔支气腔支气管管导导管管 胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二二)、单肺通、单肺通气气 6.6.单肺通气的管理单肺通气的管理PaO2PaO2下降或低氧血症处理（一下降或低氧血症处理（一）：提高氧浓度提高氧浓度检查有无操作不当、导管位置是否正确检查有无操作不当、导管位置是否正确麻醉麻醉机机有无故障有无故障血流动力学状态是否稳定血流动力学状态是否稳定对支气管进行吸引清除分泌物对支气管进行吸引清除分泌物 胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理(二二)、单肺通气、单肺通气6.6.单肺通气的管理单肺通气的管理PaO2PaO2下降或低氧血症处理（二下降
8、或低氧血症处理（二）：先改善上肺（非通气肺）先改善上肺（非通气肺）的的VA/QVA/Q比值比值采用通气侧呼气末正压通气采用通气侧呼气末正压通气（PEEPPEEP）必要时进行暂时的必要时进行暂时的双双肺通气肺通气如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术 侧肺动脉或其分支以改侧肺动脉或其分支以改善善V VA A/Q/Q比值比值胸科胸科手手术麻术麻醉醉的特的特点点及处及处理理Part Three常见胸科手术常见胸科手术 的麻醉处理的麻醉处理一纵隔手术 二肺切除三气管切除及重建 四肺内出血五支气管胸膜瘘 六食管手术七肺移植 八肺减容术常见胸科手术的麻醉处理一一纵纵隔
9、手隔手术术全麻全麻并并发发症症：气气胸、大胸、大血血管破裂管破裂、气道气道损损外外科操作科操作不不需要肌需要肌松松药，肌药，肌无无力病人力病人避避免使免使用用常见胸科手术的麻醉处理二.肺切除（一）外侧或后外侧开胸术（二）支气管内插管 双腔支气管：型号、左侧或右侧 支气管封堵器常见胸科手术的麻醉处理（三）肺三）肺切切除除术术病病理理生生理理改变及改变及手手术创伤术创伤程程度均较度均较肺肺叶切叶切除除 者者较较大大一一侧肺组侧肺组织织被全部被全部切切除后，除后，只只余下健余下健肺肺进进行行 通通气和气气和气体体交换，交换，如如病肺原病肺原来来已几无已几无功功能能则则 手手术引起术引起生生理改变理改
10、变较较小小这这类病人类病人可可能病情能病情较较重，对重，对手手术和休术和休克克的的耐耐 受受能力较能力较差差，胸腔，胸腔也也可能粘可能粘连连较多，较多，手手术术出出 血多血多三三.气气管管切切除及重除及重建建气气管和主管和主气气道麻醉道麻醉风风险大险大：气气道中道中断断已已狭窄气狭窄气道道潜在的潜在的完完全梗全梗阻阻常见常见胸胸科手科手术术的麻的麻醉醉处处理理四四.肺肺内内出出血血立立即进行即进行气气管插管管插管，纯氧通纯氧通气气尽尽可能将可能将气气道吸引道吸引干干净，最净，最好好用硬支用硬支气气管管镜镜 单单肺出血肺出血：实施肺实施肺隔隔离离血血管栓管栓塞塞开开胸或手胸或手术术修修补补 五五
11、.支支气气管管胸膜胸膜瘘瘘高高频喷射频喷射通通气气（HFJVHFJV）：）：更更低低的气道的气道峰峰压和压和平平均均气道气道压压常见常见胸胸科手科手术术的麻的麻醉醉处处理理六六.食道手术食道手术 易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口 双腔支气管的相对适应症双腔支气管的相对适应症 不用不用N N2 2O O 引起低血压，心率失常引起低血压，心率失常 行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生 肺水肿，应控制输液肺水肿，应控制输液 并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通并有食管呼吸道瘘，瘘管
12、多与气管做左支气管相通 术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰 和管理呼吸和管理呼吸常见胸科手术的麻醉处理七七.肺肺移移植植除除常规监常规监测测外，还外，还应应放置肺放置肺动动脉导管脉导管；C CP PB B病人病人 股股静脉置静脉置管管及股动及股动脉脉置置管管药药物：治物：治疗疗支气管支气管痉痉挛、电挛、电解解质紊乱质紊乱、肺动脉肺动脉高高 压压、右心、右心衰衰肺肺隔离：隔离：对对侧支气侧支气管管插插管管COCO2 2监测监测完完全心肺全心肺转转流流常见常见胸胸科手科手术术的麻的麻醉醉处处理理八八.肺肺减减容容术术肺肺移植手移植手术术
13、过渡阶过渡阶段段患患者呼吸者呼吸储储备极有备极有限限，加重，加重诱诱导和拔导和拔管管风风险险常见常见胸胸科手科手术术的麻的麻醉醉处处理理术术后镇后镇痛痛胸胸壁壁手手术术：肋间：肋间神神经阻滞经阻滞、硬膜外硬膜外阻阻滞、全滞、全身身 应应用镇痛用镇痛药药，注意，注意呼呼吸功吸功能能胸胸内手术内手术：可适可适量量给给予阿片予阿片类类药物药物，硬硬膜外腔膜外腔局局 麻麻药效果药效果佳佳，也可，也可硬硬膜外腔膜外腔注注入吗啡入吗啡；胸膜腔胸膜腔内内 注注入局麻入局麻醉醉药药、椎、椎旁旁神经阻神经阻滞滞PCIAPCIA、PCEAPCEA常见常见胸胸科手科手术术的麻的麻醉醉处处理1.1.开开胸胸手手术前停
14、术前停吸吸烟多长烟多长时时间才有间才有意意义义（）（）D D A A 4 4周周B.B.6 6周周C.C.8 8周周D.D.8 8周周 E E 1010周周思考2.2.全全麻麻病病人侧人侧卧卧位时上下侧比较肺内血 气分布正确的是（）AA 下肺血流多、通气少 B 下肺通气多、血流少 C 下肺血流多、通气多 D 上肺通气多、血流多 E 上肺血流多、通气少思考3.双腔支气管插管的主要目的是（）DA.防止呕吐与误吸B.防止低氧血症及窒息 C 便于术中分侧吸引D 隔离两侧肺，分侧通气 E 防止两肺交叉感染思考4.开胸侧肺萎陷，无法通气时（）A A 肺内分流不变B 肺内血管阻力增加 C 肺内血管阻力减少
15、D 肺内分流减少思 考思考5.关于肺门反射的叙述，错误的说法是（）C A 迷走神经参与B 牵拉解剖肺门部位可诱发 C 心动过速D.早搏E.局麻药封闭可缓解思 考6.肺挫裂伤患者术中应注意（）C A 免用肌松药B 禁忌气管内插管 C 限制输血输液D 禁用阿片类药物 E 禁用吸入麻醉药7.7.男男，5858岁，有岁，有房房颤病史颤病史多多年，患年，患肺肺癌行右癌行右上上肺叶肺叶切切 除后除后2 2小小时时，行心，行心电电、血压、血压、SpO2SpO2及呼及呼气气末末CO2CO2监监测突测突 发心跳发心跳加加快快达达118118次次/分，血分，血压压短暂上短暂上升升后下降，后下降，SpO2 SpO2
16、 下降下降至至8787，气道气道压上压上升升，呼气呼气末末CO2CO2由原由原来来的的38mmHg38mmHg下下 降至降至15mmHg15mmHg，请问，请问最最可能发可能发生生了什么了什么情情况况（）（）B BA A 心肌心肌梗死梗死 B B 肺栓塞肺栓塞C.C.气道气道梗阻梗阻D.D.呼吸呼吸机机接头脱接头脱落落 E E 以上以上都不是都不是思考思考8.患者，75岁，全麻下行食道癌切除术，气管拔 管后患者嗜睡、呼之能醒，吸氧，氧饱和度为98，吞咽咳嗽反射均恢复，肌力正常，遂送回病房，鼻导管给氧，10分钟后患者呼吸停止，请麻醉 科气管插管。最可能的原因是（）BA 脑梗塞 B CO2蓄积 C
17、 气胸D.电解质紊乱E.以上都不是思考9.为避免术后肺不张应（）E A 经常吸痰B.每30分钟膨肺一次C.关胸前证实萎陷肺泡充分膨胀D.关胸后加压膨肺至引流管无气泡排出 E 以上都对10.单肺通气适应症为（）E A 肺脓疡（脓液量超过50ml）B 大咯血C 肺泡蛋白沉积症 D 全肺切除术E 以上都是思 考思考判判断断题题1.1.肺肺大大泡泡破裂患破裂患者者，麻醉，麻醉前前应先行应先行胸胸腔闭式腔闭式引引流流 T T2.2.支支气气管管胸膜瘘胸膜瘘手手术麻醉术麻醉时时，术前，术前应应放置胸放置胸腔腔闭闭式式 引引流流管管 T T3.3.开开胸胸手手术膨肺术膨肺时时，气道，气道压压不宜超不宜超过过
18、10cmH2O10cmH2O F F4.4.单单肺肺通通气低氧气低氧血血症发生症发生机机制是非制是非通通气侧肺气侧肺萎萎陷陷 T T5.5.胸胸腔腔手手术采用术采用下下胸段硬胸段硬膜膜外阻滞外阻滞复复合全麻合全麻有有利利于于 控控制呼制呼吸吸 F F6.术前至少戒烟2448小时，如能停吸4周以上，术 后呼吸道并发症可明显减少。T7.胸腔闭式引流管可用负压吸引装置 F8.正压通气促使气流向阻力较小的剖胸侧分布，从 而使VA/Q比值进一步减小，更易并发低氧血症。F9.剖胸手术患者若仍保留自主呼吸，则通气血流比 值增加，导致肺内分流。F10.胸科手术麻醉前应治疗肺部感染、控制支气管痉挛、引流排痰、训
19、练呼吸 T判断题胸腔手术一侧胸腔打开后的呼吸生理有什么变化？胸腔手术一侧胸腔打开后的呼吸生理有什么变化？1.1.开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流未相应减少，导致开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流未相应减少，导致 VA/QVA/Q比值下降，比值下降，QS/QTQS/QT可达可达40405050，并发低氧血症，并发低氧血症。2.2.萎陷萎陷肺肺QS/QTQS/QT的增加与该侧肺病变程度密切相关，如为的增加与该侧肺病变程度密切相关，如为正常健康肺则正常健康肺则QS/QTQS/QT较大。较大。3.3.通气肺因纵隔下降、膈肌上抬，使顺应性下降、通气通气肺因纵隔下降、膈肌上抬，使顺应性下降、通气 不足，导不足，导致致VA/QVA/Q异常而加重低氧。异常而加重低氧。4.4.萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩（HPVHPV），），使使QS/QTQS/QT减少减少 20202525，然而然而HPVHPV反应缓慢，需反应缓慢，需1 1小时以上。小时以上。5.5.吸入性麻醉药、血管扩张药可抵吸入性麻醉药、血管扩张药可抵制制HPVHPV。思考THANKSFOR YOUR ATTENTION
