消化性溃疡的外科治疗课件.ppt

1、外科学外科学SURGERY消化性溃疡的外科治疗消化性溃疡的外科治疗外科学外科学 SURGERY外科学外科学SURGERY内容提要内容提要胃十二指肠的解剖及生理胃十二指肠的解剖及生理胃十二指肠溃疡病外科治疗胃十二指肠溃疡病外科治疗急性穿孔的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗急性穿孔的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗消化道大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征及治疗消化道大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征及治疗瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗胃十二指肠溃疡的手术目的和常见术式胃十二指肠溃疡的手术目的和常见术式胃十二指肠溃疡术后并发症及处理胃十二指肠溃疡术后并发症及

2、处理外科学外科学SURGERY（一）胃的解剖（一）胃的解剖形态、位置和分布形态、位置和分布 两壁两壁前、后壁前、后壁 两缘两缘大、小弯大、小弯 两口两口贲门、幽门贲门、幽门 三部分三部分胃底部、胃底部、胃体部、胃窦部胃体部、胃窦部解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃壁的层次结构胃壁的层次结构胃腺的细胞构成胃腺的细胞构成 壁细胞壁细胞分泌胃酸、内因子分泌胃酸、内因子 主细胞主细胞分泌胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原 粘液细胞粘液细胞分泌碱性粘液分泌碱性粘液 胃泌素细胞胃泌素细胞分泌胃泌素分泌胃泌素 嗜银细胞嗜银细胞功能不明功能不明解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY（一）胃

3、的解剖（一）胃的解剖胃周韧带胃周韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 肝胃韧带肝胃韧带 胃膈韧带胃膈韧带 胃胰韧带胃胰韧带 脾胃韧带脾胃韧带 胃结肠韧带胃结肠韧带解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃的血管胃的血管胃的动脉胃的动脉 胃小弯胃小弯胃左、右动脉胃左、右动脉 胃大弯胃大弯胃网膜左、右动胃网膜左、右动 脉脉 胃底胃底胃短动脉胃短动脉 胃后壁胃后壁胃后动脉胃后动脉胃的静脉胃的静脉 胃左、右静脉胃左、右静脉门静脉门静脉 胃网膜右静脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉 胃网膜左静脉、胃短静脉胃网膜左静脉、胃短静脉脾脾静脉静脉解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃的

4、淋巴胃的淋巴u 腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群u 幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群u 幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群u 胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃的神经胃的神经 副交感神经副交感神经 左迷走神经（前干）左迷走神经（前干）右迷走神经（后干）右迷走神经（后干）促进胃运动促进胃运动 增加胃液分泌增加胃液分泌 交感神经交感神经 交感神经纤维交感神经纤维-半月神经节半月神经节 半月神经节半月神经节-腹腔神经节腹腔神经节 抑制胃运动抑制胃运动 减少胃液分泌减少胃液分泌解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃的运动p 紧张性收缩(慢缩)调节胃内压力 有助胃液

5、渗入食物p 蠕动 消化食物 解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃液分泌胃液分泌 基础分泌基础分泌 餐后分泌餐后分泌 餐后分泌三个餐后分泌三个时相：时相：u头相头相u胃相胃相 u肠相肠相解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY（二）胃的生理（二）胃的生理 胃液的生理功能：胃液的生理功能：u 消化功能消化功能u 灭菌作用灭菌作用u 保护胃粘膜保护胃粘膜u 血液再生作用血液再生作用u 钙铁的吸收作用钙铁的吸收作用解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY（三）十二指肠解剖生理（三）十二指肠解剖生理 位置分部位置分部 球部球部 降部降部 水平部水平部 升部升部解剖生理

6、概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY（三）十二指肠解剖生理（三）十二指肠解剖生理血供血供胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉分泌和运动分泌和运动Brunner腺分泌多种消化酶腺分泌多种消化酶内分泌细胞分泌多种胃肠激素内分泌细胞分泌多种胃肠激素 解剖生理概要解剖生理概要外科学外科学SURGERY胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）定义：胃十二指肠粘膜的局限性圆形或定义：胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损椭圆形的全层粘膜缺损 传统认为溃疡的形成与胃酸传统认为溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消蛋白酶的消化作用有关，故称为化

7、作用有关，故称为消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer)十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer）发病率）发病率明显高于胃溃疡（明显高于胃溃疡（gastric ulcer)胃溃疡（胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见大弯胃底少见DU多位于球部，前壁较后壁常见多位于球部，前壁较后壁常见胃角溃疡十二指肠球部溃疡外科学外科学SURGERYGU与与DU的比较的比较共同点：共同点：都是胃酸作用的结果；都是胃酸作用的结果；都发生在幽门两侧的慢性溃疡；都发生在幽门两侧的慢性

8、溃疡；溃疡都不易愈合，愈合后易复发；溃疡都不易愈合，愈合后易复发；都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻；梗阻；都有一部分病人需要外科治疗。都有一部分病人需要外科治疗。外科学外科学SURGERYGU与与DU的比较的比较 不同点：不同点：好发年龄好发年龄DUDU为为20-3520-35岁，岁，GU40-50GU40-50岁；岁；DUDU与精神因素密切，与精神因素密切，GUGU多伴胃炎；多伴胃炎；DU DU空腹胃酸高；空腹胃酸高；GUGU空腹胃酸较低；空腹胃酸较低；DUDU是迷走神经兴奋所致，是迷走神经兴奋所致，GUGU是胃粘膜屏障缺陷所致；是胃粘

9、膜屏障缺陷所致；DUDU不癌变，不癌变，GUGU可癌变；可癌变；DUDU抗酸效果佳，抗酸效果佳，GUGU不佳；不佳；DUDU迷走神经切断效果好，迷走神经切断效果好，GUGU不好。不好。外科学外科学SURGERYGDU外科治疗适应症外科治疗适应症绝大多数属内科治疗范围绝大多数属内科治疗范围 内科治疗无效或停药后很快再发的内科治疗无效或停药后很快再发的DU(DU(顽固性溃疡顽固性溃疡)GUGU不能除外癌变或已经癌变不能除外癌变或已经癌变 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡合并大出血胃十二指肠溃疡合并大出血 胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗

10、阻 病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险避免过久内科治疗增加出现并发症的危险外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗穿孔部位：穿孔部位：胃小弯近幽胃小弯近幽门前壁（门前壁（GU)GU)、球部前壁、球部前壁（DUDU）穿孔分类：穿孔分类：急性穿孔（游离穿孔急性穿孔（游离穿孔）多见前壁穿孔，可致多见前壁穿孔，可致急性腹膜炎急性腹膜炎 慢性穿孔慢性穿孔 （包裹性穿（包裹性穿孔）孔）多见后壁穿孔（慢多见后壁穿孔（慢性穿透性溃疡）性穿透性溃疡）急性穿孔急性穿孔慢性穿孔慢性穿孔外科学外科学S

11、URGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗病理生理：病理生理：溃疡穿孔胃肠内容物（食物溃疡穿孔胃肠内容物（食物、胃酸、胆汁、胰液等、胃酸、胆汁、胰液等)流入腹流入腹腔引起化学性腹膜炎，导致腔引起化学性腹膜炎，导致剧剧烈的持续性腹痛烈的持续性腹痛 8-128-12小时后细菌生长和繁小时后细菌生长和繁殖转为细菌性腹膜炎殖转为细菌性腹膜炎 病原菌多为大肠埃希菌病原菌多为大肠埃希菌外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗 诊断诊断 临床表现：临床表现：多有溃疡病史，近期加重多有溃疡病史，近期加重 第一阶段主要症状：第一阶段主要症状：骤发骤发剧烈腹痛，刀割样剧烈腹

12、痛，刀割样、持续性持续性，位于位于右上腹部或中上腹右上腹部或中上腹（初始）（初始）很很快波及全腹快波及全腹 消化液沿右结肠旁沟流入右下腹引消化液沿右结肠旁沟流入右下腹引起起右下腹痛右下腹痛 常伴常伴恶心恶心、呕吐呕吐；翻身、咳嗽时腹痛加剧，静卧呈翻身、咳嗽时腹痛加剧，静卧呈卷卷曲体位曲体位剧烈腹痛剧烈腹痛恶心呕吐恶心呕吐外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗 第二阶段（反应期）：第二阶段（反应期）：穿孔后穿孔后1-51-5小时腹腔渗液小时腹腔渗液，腹腔胃肠内容物被稀释使腹腔胃肠内容物被稀释使腹痛减腹痛减轻（暂时）轻（暂时）第三阶段（腹膜炎期）：第三阶段（腹膜炎期）

13、：穿孔穿孔8-128-12小时后为细菌性腹膜小时后为细菌性腹膜炎。炎。发热、口干、乏力、腹胀、发热、口干、乏力、腹胀、呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓毒血症、感染中毒性休克毒血症、感染中毒性休克，甚至，甚至死亡死亡外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗体格检查：体格检查：腹膜炎体征腹膜炎体征 腹肌紧张腹肌紧张、板状腹板状腹，全腹压痛全腹压痛、反跳痛反跳痛气腹征气腹征 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失安静腹安静腹 肠鸣音减弱或消

14、失肠鸣音减弱或消失腹穿抽出胃肠内容物腹穿抽出胃肠内容物 外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗 辅助检查：辅助检查：X线检查：立位或坐位立位或坐位膈下有游离气膈下有游离气（75%-80%75%-80%）实验室检查：实验室检查：WBCWBC，中性粒细胞，中性粒细胞外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗鉴别诊断鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 胃癌穿孔胃癌穿孔 急性肠梗阻急性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成肠系膜动脉栓塞或血栓形成 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 急性心肌梗

15、死等急性心肌梗死等外科学外科学SURGERY急性胆囊炎急性胆囊炎相同点相同点右上腹绞痛，向右右上腹绞痛，向右肩部放射。右上腹肩部放射。右上腹压痛、反跳痛压痛、反跳痛不同点不同点Murphy征阳性，可征阳性，可触及胆囊。无气腹征触及胆囊。无气腹征 B超超鉴鉴 别别 诊诊 断断外科学外科学SURGERY急性胰腺炎急性胰腺炎相同点相同点突然发生的上腹部剧突然发生的上腹部剧烈疼痛，烈疼痛，伴有呕吐伴有呕吐也有早期腹膜刺激征也有早期腹膜刺激征 不同点不同点急性胰腺炎发病较缓，急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹疼痛偏于左上腹，可向，可向背部放射背部放射病前常有高脂肪暴餐史病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征，无

16、气腹征 CT、B超所见超所见鉴鉴 别别 诊诊 断断外科学外科学SURGERY急性阑尾炎急性阑尾炎 相同点相同点胃十二指肠穿孔时，胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，与阑沟流到右下腹，与阑尾炎类似。尾炎类似。不同点不同点阑尾炎症状较轻，局限阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重于右下腹，逐渐加重鉴鉴 别别 诊诊 断断外科学外科学SURGERY 非手术治疗非手术治疗 适应症：适应症：症状体征轻的空腹穿孔超过24小时，腹膜炎局限水溶性对照剂未漏入腹腔者 处理方法：处理方法：胃肠减压、输液维持水电平衡抗生素抑酸剂密切观察，必要时手术 GDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔

17、的治疗 十二指肠溃疡穿孔修补十二指肠溃疡穿孔修补+迷走神经切断迷走神经切断+幽门成形幽门成形术术外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗 手术治疗手术治疗 穿孔修补术穿孔修补术 胃大部切除术胃大部切除术 穿孔修补穿孔修补+迷走神迷走神经切断经切断+胃窦部切除胃窦部切除/引流术引流术外科学外科学SURGERYGDU合并急性穿孔的治疗合并急性穿孔的治疗外科学外科学SURGERYGDU合并出血的治疗合并出血的治疗 发病情况发病情况:最常见的并发症最常见的并发症 是上消化道大出血最常见的原是上消化道大出血最常见的原因因 男性多于女性男性多于女性 DUDU多于多于GUGU 十

18、二指肠球部后壁溃疡及球后十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血溃疡更易出血外科学外科学SURGERY 病因和病理解剖基础：病因和病理解剖基础：因溃疡基底或其周围血管受侵因溃疡基底或其周围血管受侵蚀破裂所致，大多数为蚀破裂所致，大多数为动脉出血动脉出血 主要原因：主要原因：饮食失调、精神饮食失调、精神紧张、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害紧张、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害胃黏膜药物（糖皮质激素、非甾体抗胃黏膜药物（糖皮质激素、非甾体抗炎药等）炎药等）出血部位：出血部位：DUDU常是球部后壁或球后溃疡侵及常是球部后壁或球后溃疡侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支其分支

19、 GUGU多是胃小弯溃疡侵及胃左、右多是胃小弯溃疡侵及胃左、右动脉的分支动脉的分支GDU合并出血的治疗合并出血的治疗外科学外科学SURGERY 诊断 主要症状：呕血和黑呕血和黑便便，多数有黑便而无呕血。呕，多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意，血前恶心。便血前突感便意，排便前后乏力、头晕、心慌、排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥甚至晕厥 主要体征：贫血貌、贫血貌、面色苍白、面色苍白、四肢湿冷、脉细四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降（速、呼吸促、血压下降（失血失血休克休克）；轻度腹胀，上腹部轻）；轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进压痛，肠鸣音亢进 纤维胃镜：适用于诊适用于诊断困难者，争

20、取在出血断困难者，争取在出血24-4824-48小时内行急诊胃镜检查小时内行急诊胃镜检查GDU合并出血的治疗合并出血的治疗外科学外科学SURGERYGDU合并出血的治疗合并出血的治疗非手术治疗：可先行非手术治疗可先行非手术治疗 一般处理：休息、镇静、一般处理：休息、镇静、保暖、吸氧保暖、吸氧 补充血容量、抗休克补充血容量、抗休克 局部用药止血局部用药止血 全身用药全身用药:止血药、质子泵止血药、质子泵抑制剂、生长抑素抑制剂、生长抑素 内镜止血：内镜下局部喷内镜止血：内镜下局部喷洒、注射止血药洒、注射止血药 介入治疗：选择性动脉造介入治疗：选择性动脉造影导管局部灌注止血药物或栓影导管局部灌注止血

21、药物或栓塞。塞。内镜下激光止血内镜下激光止血内镜下注射止血内镜下注射止血外科学外科学SURGERYGDU合并出血的治疗合并出血的治疗溃疡出血动脉栓塞止血溃疡出血动脉栓塞止血外科学外科学SURGERYGDU合并出血的治疗合并出血的治疗手术治疗指征：手术治疗指征：出血迅猛，情况危及，出血后出血迅猛，情况危及，出血后不久即发生休克者不久即发生休克者 6 68 8小时内输血小时内输血600-800ml600-800ml，生，生命体征未见好转或一度好转后又迅命体征未见好转或一度好转后又迅速 恶 化，或速 恶 化，或 2 42 4 小 时 内 需 输 血小 时 内 需 输 血1000ml1000ml才能维

22、持血压者才能维持血压者 内科治疗出血不止，或暂时止内科治疗出血不止，或暂时止血，不久又复发者血，不久又复发者 年龄年龄6060岁合并动脉硬化岁合并动脉硬化 并存急性穿孔或胃出口梗阻并存急性穿孔或胃出口梗阻 外科学外科学SURGERY 手术方式：手术方式：包括溃疡在内的胃包括溃疡在内的胃大部切除术大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎溃疡底部贯穿缝扎+迷走神经切断术迷走神经切断术 单纯溃疡底部贯穿单纯溃疡底部贯穿缝扎（用于重症难以耐缝扎（用于重症难以耐受大手术者）受大手术者）GDU合并出血的治疗合并出血的治疗溃疡缝扎溃疡缝扎+迷走神经切断迷走神经切断+幽门成形幽门成形外科学外科学SURGERYGDU合并瘢

23、痕性幽门梗阻的治疗合并瘢痕性幽门梗阻的治疗病因与病理病因与病理 痉挛性痉挛性：幽门括约肌幽门括约肌反射性痉挛所致，为间歇反射性痉挛所致，为间歇性性水肿性：水肿性：幽门附近溃幽门附近溃疡炎症水肿所致，为暂时疡炎症水肿所致，为暂时性性瘢痕性：瘢痕性：溃疡愈合形溃疡愈合形成过多瘢痕，造成幽门狭成过多瘢痕，造成幽门狭窄，为持续性窄，为持续性外科学外科学SURGERY诊断诊断临床表现临床表现 主要表现主要表现腹胀、腹痛、反复呕吐腹胀、腹痛、反复呕吐 腹胀腹痛：腹胀腹痛：上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和傍上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和傍晚加重晚加重 恶心呕吐：恶心呕吐：多发生在晚间和下午，呕吐量大（多发生在

24、晚间和下午，呕吐量大（1000-2000ML/1000-2000ML/次），呕吐物可含次），呕吐物可含隔餐隔日餐（宿食隔餐隔日餐（宿食），），有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱胀改善，常自诱吐胀改善，常自诱吐 全身症状：全身症状：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、贫少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、贫血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢性碱中毒、手足抽搐性碱中毒、手足抽搐 体格检查：体格检查：营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上腹隆起，可见胃型或胃蠕动波，可闻振水音腹隆起，可见

25、胃型或胃蠕动波，可闻振水音 GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗合并瘢痕性幽门梗阻的治疗外科学外科学SURGERY辅助检查：辅助检查：实验室检查：实验室检查：HbHb，低蛋白血症，代谢性低钾、低蛋白血症，代谢性低钾、低氯性碱中毒低氯性碱中毒X X线钡餐检查：线钡餐检查：表现表现为胃排空障碍及胃扩张为胃排空障碍及胃扩张胃镜检查：胃镜检查：可明确梗可明确梗阻部位和病因阻部位和病因胃抽吸：胃抽吸：胃管抽吸到异胃管抽吸到异常大量的胃内容物常大量的胃内容物 GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗合并瘢痕性幽门梗阻的治疗外科学外科学SURGERY 鉴别诊断鉴别诊断 痉挛性和水痉挛性和水肿性幽门梗阻肿性幽门梗阻 胃癌胃癌

26、 十二指肠以十二指肠以下的梗阻性病变下的梗阻性病变球部溃疡梗阻球部溃疡梗阻胃癌梗阻胃癌梗阻球后梗阻球后梗阻GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗合并瘢痕性幽门梗阻的治疗外科学外科学SURGERY 治疗治疗 一般治疗一般治疗适应症：适应症：痉挛性、水肿性、瘢痕性的术前痉挛性、水肿性、瘢痕性的术前准备准备方法：方法：胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养 手术治疗手术治疗适应症：适应症：瘢痕性梗阻是绝对适应症瘢痕性梗阻是绝对适应症手术方式：手术方式：远端胃大部切除远端胃大部切除 迷走神经切断迷走神经切断+胃窦部切除胃窦部切除/引流术

27、引流术/胃空肠吻合术胃空肠吻合术 胃空肠吻合：适用于胃酸低、全身胃空肠吻合：适用于胃酸低、全身状况差的老年病人状况差的老年病人迷走神经切断迷走神经切断+胃窦切除术胃窦切除术胃空肠吻合术胃空肠吻合术GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗合并瘢痕性幽门梗阻的治疗外科学外科学SURGERYGDU手术方式及理论依据手术方式及理论依据 根据发病机制根据发病机制：DUDU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌 GUGU应切除慢性炎症的胃窦、病灶、部分泌酸胃黏膜应切除慢性炎症的胃窦、病灶、部分泌酸胃黏膜 手术方法：手术方法：胃部分切除术胃部分切除术 迷走神经切断术迷走神经切断术外科学外科学

28、SURGERY 胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：切除整个胃窦部，体液性胃酸减少。切除整个胃窦部，体液性胃酸减少。切除了大部分胃体，神经性胃酸减少。切除了大部分胃体，神经性胃酸减少。切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃窦小弯侧）窦小弯侧）同时切除溃疡同时切除溃疡切除了幽门，十二指肠液返流中和胃酸切除了幽门，十二指肠液返流中和胃酸胃大部切除术胃大部切除术 理论依据理论依据外科学外科学SURGERY胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术：胃大部切除术：l切除范围切除范围：胃远侧胃远侧1/2（GU）至）至

29、3/4（DU），包括胃体部），包括胃体部大部分，整个胃窦部、幽门和大部分，整个胃窦部、幽门和十二指肠第一部十二指肠第一部胃大部切除胃大部切除术术l消化道重建方式：消化道重建方式：BillrothBillroth 式吻合式吻合残胃残胃与十二指肠直接吻合与十二指肠直接吻合 BillrothBillroth 式吻合式吻合残胃残胃与近端空肠吻合，十二指肠残与近端空肠吻合，十二指肠残端关闭端关闭 胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术外科学外科学SURGERY胃大部切除术胃大部切除术毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术胃大部切除胃空肠 Roux-en-Y吻合外科学外科学SURGERY胃

30、迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：消除了神经性胃酸分泌消除了神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌性胃酸分泌 降低了泌酸腺体对胃泌素和组织胺的反应降低了泌酸腺体对胃泌素和组织胺的反应 迷走神经切断术迷走神经切断术外科学外科学SURGERY迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术1.1.迷走神经干切断术（迷走神经干切断术（全腹腔迷走神经切断术全腹腔迷走神经切断术）缺点：肝、胆、胰、缺点：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现

31、神经支配，术后常出现器官功能紊乱；为避免器官功能紊乱；为避免术后严重的胃潴留，必术后严重的胃潴留，必须同时行胃引流。须同时行胃引流。外科学外科学SURGERY2.2.选择性迷走神经切断术（全选择性迷走神经切断术（全胃迷走神经切断术）胃迷走神经切断术）缺点：支配胃窦部的迷走神经缺点：支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱，需被切断，术后胃蠕动减弱，需同时加作胃引流术同时加作胃引流术。迷走神经切断术迷走神经切断术外科学外科学SURGERY迷走神经切断术迷走神经切断术3.3.高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 优点：优点：保留了胃窦部与远端肠道的保留了胃窦部与远端肠道的迷走神经，不需附

32、加胃引流术，保留迷走神经，不需附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理，是治留器官、去除病因、符合生理，是治疗疗十二指肠溃疡的合理的方法。十二指肠溃疡的合理的方法。缺点：缺点：因迷走神经变异、操作困难因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。溃疡不如胃大部切除术。外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理一一 胃手术后近期并发症胃手术后近期并发症 胃腔内出血胃腔内出血 表现：表现：胃管持续不断吸出大量血液胃管持续不断吸出大量血液 原因：原

33、因：最常见吻合口出血最常见吻合口出血 腹腹腔内出血腔内出血 表现：表现：腹腔引流管腹腔引流管/切口大量血液切口大量血液 原因：原因：结扎线松脱结扎线松脱/凝血障碍凝血障碍 处理：处理：保守治疗无效或大量出血及早保守治疗无效或大量出血及早手术止血手术止血 外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 术后胃排空障碍术后胃排空障碍 表现：表现：上腹饱胀、恶心上腹饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁的胃液，、呕吐大量含胆汁的胃液，无排气排便，肠鸣音减弱；无排气排便，肠鸣音减弱；X X线示胃无张力，蠕动减弱，线示胃无张力，蠕动减弱，造影剂在胃内滞留造影剂在胃内滞留2424小时小时 原因：原因

34、：不明不明 处理：处理：保守治疗为主。保守治疗为主。胃肠减压，维持水电解质和胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养。药物酸碱平衡，肠外营养。药物吗叮啉、西沙必利、红霉素吗叮啉、西沙必利、红霉素 外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 胃壁缺血性坏死胃壁缺血性坏死 表现：表现：腹膜炎腹膜炎 原因：原因：分离神经同时切断了伴分离神经同时切断了伴行血管和损伤了小弯侧浆膜或肌行血管和损伤了小弯侧浆膜或肌层所致局部缺血坏死层所致局部缺血坏死 胃大部切除没有保留胃胃大部切除没有保留胃短血管短血管 处理：处理：禁食、严密观察，有穿禁食、严密观察，有穿孔腹膜炎时手术治疗孔腹膜炎时

35、手术治疗高选择性迷走神经切断术外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘 是毕是毕式胃切除术后严重并发式胃切除术后严重并发症之一症之一 表现：表现：常发生在术后常发生在术后2-52-5天，天，主要症状腹痛，高热、休克；腹主要症状腹痛，高热、休克；腹膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混浊液，右上腹可抽出胆汁；浊液，右上腹可抽出胆汁；CT/BCT/B超膈下积液；白细胞数升高超膈下积液；白细胞数升高 原因：原因：残端封闭有张力；缝残端封闭有张力；缝合过密残端血供不佳；残端周围合过密残端血供不佳；残端周围积血、积液致局部感染；输入

36、袢积血、积液致局部感染；输入袢梗阻梗阻 处理：处理：右上腹充分引流，抗右上腹充分引流，抗生素，营养支持生素，营养支持 ，必要时手术，必要时手术十二指肠残端瘘手术引流十二指肠残端瘘手术引流外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 梗阻性并发症梗阻性并发症 吻合口梗阻：吻合口梗阻：表现：表现：残胃扩张、上腹部胀，恶心、呕吐残胃扩张、上腹部胀，恶心、呕吐 原因原因：早期为吻合口水肿；时间长多是手术技早期为吻合口水肿；时间长多是手术技 术不当术不当 处理：处理：早期者胃肠减压，补充水和电解质，早期者胃肠减压，补充水和电解质，纠正低蛋白血症；时间长者需再次手术纠正低蛋白血症；时间

37、长者需再次手术 外科学外科学SURGERY 输入襻梗阻：输入襻梗阻：表现：表现：上腹部剧烈疼痛上腹部剧烈疼痛、呕吐，呕吐量少，多不含、呕吐，呕吐量少，多不含胆汁，上腹部压痛，有时可胆汁，上腹部压痛，有时可扪及包块扪及包块 原因：原因：多见毕多见毕式结肠式结肠前输入袢对小弯，输出袢系前输入袢对小弯，输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝结肠系膜的间隙形成内疝 处理：处理：病情不缓解者手病情不缓解者手术解除梗阻术解除梗阻GDU术后并发症及处理术后并发症及处理外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并

38、发症及处理 慢性输出袢梗阻慢性输出袢梗阻 表现：表现：与小肠梗阻类与小肠梗阻类似，呕吐多见似，呕吐多见 原因：原因：粘连、内疝粘连、内疝 处理：处理：一经确诊，积一经确诊，积极手术极手术。输出袢梗阻输出袢梗阻外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理二二 胃手术后远期并发症胃手术后远期并发症碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 是最常见的远期并发症是最常见的远期并发症 表现：表现：上腹部烧灼样痛、恶心、呕吐胆汁，吐上腹部烧灼样痛、恶心、呕吐胆汁，吐后腹痛不缓解。后腹痛不缓解。原因：原因：毕毕式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，致胃黏膜

39、充血、水肿、胃中，破坏胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水肿、糜烂。糜烂。处理：处理：内科治疗疗效不肯定，诊断明确且影响内科治疗疗效不肯定，诊断明确且影响工作和生活者可手术治疗工作和生活者可手术治疗残胃炎残胃炎胆汁返流性胃炎胆汁返流性胃炎外科学外科学SURGERY 早期倾倒综合征早期倾倒综合征 是最常见的并发症之一是最常见的并发症之一 表现：表现：餐后餐后20分钟内分钟内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、出汗、头晕、无力、腹泻、出汗、头晕、无力、心悸、面色潮红心悸、面色潮红 原因：原因：餐后高渗性食物餐后高渗性食物快速进入肠道使肠道内分泌快速进入肠道使肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血

40、管活细胞大量分泌肠源性血管活性物质和渗透作用有关性物质和渗透作用有关 处理：处理：饮食调节，少食饮食调节，少食多餐，避免食用高浓度碳水多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进化合物，食用固体食物，进食后卧床食后卧床GDU术后并发症及处理术后并发症及处理外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理后期倾倒综合征（低后期倾倒综合征（低血糖综合症）血糖综合症）表现：表现：餐后餐后2-42-4小时出小时出汗、心悸、震颤、饥饿汗、心悸、震颤、饥饿感、乏力，偶有精神错感、乏力，偶有精神错乱、晕厥乱、晕厥 原因：原因：小肠内高碳水化小肠内高碳水化合物负荷致肠高血糖素合物负荷致肠高

41、血糖素的释放，刺激胰的释放，刺激胰细胞细胞使胰岛素分泌过多使胰岛素分泌过多 处理：处理：调节饮食，应用调节饮食，应用奥曲肽奥曲肽外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理复发性溃疡（吻合口溃疡）复发性溃疡（吻合口溃疡）表现：表现：较初发溃疡严重，并发症发较初发溃疡严重，并发症发生率较高，主要是腹痛、出血、梗阻、生率较高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔穿孔 原因：原因：毕毕式手术胃窦粘膜残留、式手术胃窦粘膜残留、胃切除不足、输入袢过长，胃迷走神经胃切除不足、输入袢过长，胃迷走神经切断不完全，长期或最近应用非甾体类切断不完全，长期或最近应用非甾体类抗炎药物抗炎药物 处理：处理：

42、抑酸药物，药物治疗无效或抑酸药物，药物治疗无效或发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治疗疗 吻合口溃疡吻合口溃疡外科学外科学SURGERY 贫血和铁缺乏贫血和铁缺乏 表现：表现：低血色素小细胞、巨细胞贫低血色素小细胞、巨细胞贫血。血。原因：原因：胃酸减少、内因子不足，铁胃酸减少、内因子不足，铁与维生素与维生素B12吸收障碍吸收障碍 处理：处理：轻度给予饮食指导，补充多轻度给予饮食指导，补充多种维生素；重者补充铁和叶酸，注射种维生素；重者补充铁和叶酸，注射Vit B12 代谢性骨病代谢性骨病 表现：表现：骨质疏松、骨软化症，血碱骨质疏松、骨软化症，血碱性磷酸酶性磷酸

43、酶，血清钙磷，血清钙磷 原因：原因：钙吸收减少钙吸收减少 处理：处理：补钙，补充维生素补钙，补充维生素DGDU术后并发症及处理术后并发症及处理外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 腹泻腹泻 表现：表现：大便大便10-12次次/天，体重下降，贫血天，体重下降，贫血 原因：原因：小肠失去神经支配、肠蠕动加快、食物不经过十小肠失去神经支配、肠蠕动加快、食物不经过十二指肠二指肠 处理：处理：多数可自行缓解；饮食调节（控制碳水化合物和多数可自行缓解；饮食调节（控制碳水化合物和牛奶摄入），短期口服新霉素、四环素、消胆胺和抑制牛奶摄入），短期口服新霉素、四环素、消胆胺和抑制肠蠕动

44、药物（易蒙停）肠蠕动药物（易蒙停）外科学外科学SURGERYGDU术后并发症及处理术后并发症及处理 残胃癌残胃癌 定义：定义：胃大部切除术后胃大部切除术后5年以上，残胃发生的原发癌。年以上，残胃发生的原发癌。2%原因：原因：残胃萎缩性胃炎，多发生在术后残胃萎缩性胃炎，多发生在术后20-25年。年。表现：表现：上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等。胃镜上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等。胃镜及活检可确诊。及活检可确诊。治疗：治疗：手术。手术。外科学外科学SURGERY外科学外科学SURGERY习习 题题男男35岁，胃溃疡史岁，胃溃疡史5年，年，3月来上腹无规律疼月来上腹无规律疼，进食后显著

45、，钡透，进食后显著，钡透:胃粘膜增粗，紊乱，胃粘膜增粗，紊乱，胃窦见胃窦见1.0cm1.5cm龛影。如龛影。如BP为为8/6kPa，脉搏，脉搏110次次/分，烦躁，出汗，首分，烦躁，出汗，首选的处理是选的处理是 A 快速输血快速输血 B 口服去甲肾上腺素口服去甲肾上腺素 C 快速输盐水快速输盐水 D 快速输葡萄糖快速输葡萄糖 E 肌注立止血肌注立止血 外科学外科学SURGERY 男性，男性，32岁，胃溃疡史岁，胃溃疡史3年，今突上腹剧痛年，今突上腹剧痛，面色苍白，大汗，查，面色苍白，大汗，查:全腹压痛，腹肌紧全腹压痛，腹肌紧张。胃溃疡穿孔在哪一部位多见张。胃溃疡穿孔在哪一部位多见 A 胃大弯胃

46、大弯 B 胃小弯胃小弯 C 胃体胃体 D 胃窦胃窦 E 胃底部胃底部 急性穿孔诊断后几小时内手术治疗效果最急性穿孔诊断后几小时内手术治疗效果最好好 A 48小时小时 B 12小时小时 C 24小时小时 D 8小时内小时内 E 10小时小时 外科学外科学SURGERY 男性，男性，39岁，已诊断十二指肠球溃疡并幽门岁，已诊断十二指肠球溃疡并幽门梗阻，经内科禁食，胃肠减压，补液等治疗梗阻，经内科禁食，胃肠减压，补液等治疗3天后缓解，其幽门梗阻的原因可能为天后缓解，其幽门梗阻的原因可能为 A 因局部炎症水肿造成幽门梗阻因局部炎症水肿造成幽门梗阻 B 因瘢痕收缩造成幽门因瘢痕收缩造成幽门 C 因胃癌造成幽门梗阻因胃癌造成幽门梗阻 D 因胃内良性肿瘤造成幽门梗阻因胃内良性肿瘤造成幽门梗阻 E 因胃外肿块压迫造成幽门梗阻因胃外肿块压迫造成幽门梗阻