1、时间节点溯源常见问题与解决方法一、时间节点溯源的重要性胸痛中心建设最为重要的过程是将指南和临床行为流程化，并将流程化的临床行为通过时间节点实现可测量，从而形成了胸痛救治的质控管理体系时间节点是胸痛中心质控管理最基本也是最为重要的元素15项质控指标中有9项与时间节点的记录相关完整的时间节点溯源是胸痛中心质控管理水平的重要体现时间节点的溯源是认证现场核查重点内容能否通过认证，时间节点的溯源性具有一票否决的价值STEMI的救治临床过程 FMCFMC胸痛时间胸痛时间疼痛程度疼痛程度过敏史过敏史 到达医院到达医院绕行急诊科绕行急诊科绕行绕行CCUCCU 术前准备术前准备启动导管室启动导管室做好各类记录做
2、好各类记录术前给药术前给药 转运转运监护监护传输心电图传输心电图介入治疗谈话介入治疗谈话 处置处置1212导联导联ECGECG静脉通道静脉通道吸氧和药物吸氧和药物诊疗流程与时间节点第 4 页 04：1006：5007：2007：3008：10胸痛发作呼叫120医务人员到达首份心电图到达医院大门球囊打开到达导管室08：1008：10发病时间呼救时间医院大门首次医疗接触首份心电图传输心电图时间肌钙蛋白报告确诊时间给药时间签署知情同意到达导管室球囊打开S2FMCS2BFMC2ECGFMC2BFMC2NFMC2DAPTD2BD2NDIDOECG传输比例直达导管室室绕行比例二、胸痛救治关键时间节点的定义
3、（1）1.发病时间：导致本次就医出现胸闷、胸痛、上腹部不适等系列症状开始时间2.首次医疗接触时间：患者发病后，医生或护士首次医疗接触患者的时间3.到达本院大门时间：院前急救人员、社区医生或其他医疗机构人员到达救治医院大门或急诊科分诊处的时间4.首份心电图时间：发病后在医疗机构完成第一份12或18导联心电图时间胸痛救治关键时间节点的定义（2）5.肌钙蛋白抽血时间：以护士完成肌钙蛋白血液标本采集时刻的计时点6.肌钙蛋白报告时间：床旁监测出结果的时间7.给药时间：确定为ACS患者，排除各类用药禁忌症后给予肠溶阿司匹林和氢氯吡格雷/替格瑞洛的时间。8.启动导管室时间：医生首次告知导管室负责人需要使用导
4、管室的时间9.导管室激活时间：导管室准备就绪，能够接受介入手术患者的时间 胸痛救治关键时间节点的定义（3）9.DIDO时间：到达非PCI医院基本处理后离开并转运到PCI医院10.开始知情同意时间：指拟行手术或溶栓时，医生开始与患者或家属谈知情的时间11.签署知情同意时间：拟行手术或溶栓时，患者或患者家属签署知情同意书的时间12.患者到达导管室时间：拟行手术时，患者到达导管室时的时间13.开始穿刺时间：术者/助手开始穿刺桡/股动脉的时间胸痛救治关键时间节点的定义（4）14.球囊扩张时间：指患者的球囊扩张时的时间15.D2B时间：指患者从进入医院大门到球囊扩张期间16.FMC-N：首次医疗接触到溶
5、栓时间17.通知CT时间：疑似主动脉夹层或肺动脉栓塞的首次通知CT室的时间18.CT报告时间：得到CT报告（包括有诊断能力医师的口头报告）时间三、时间节点的采集和记录管理制度 时间管理 质量分析 培训教育组织落实 记录人员 采集方法 记录文件检查改进 及时性 准确性 溯源性认证时间节点采集类别类别节点名节点名定义定义来源来源采集人采集人核心核心数据数据基本信息基本信息发病时间发病时间导致本次就医的症状开始时间导致本次就医的症状开始时间患者患者/家属家属首诊医护人员首诊医护人员基本信息基本信息呼救时间呼救时间首次呼叫医疗系统时间首次呼叫医疗系统时间患者患者/家属家属/医医护人员记录护人员记录首诊
6、医护人员首诊医护人员呼救出车呼救出车出诊医师到达出诊医师到达现场时间现场时间救护车出诊人员到达现场救护车出诊人员到达现场出诊记录出诊记录出诊医师出诊医师呼救出车呼救出车医院大门医院大门挂号或到达急诊分诊时间挂号或到达急诊分诊时间首诊医师首诊医师/护士护士首诊医师首诊医师/护士护士首次医疗接触首次医疗接触FMC时间时间发病后首次就诊时间发病后首次就诊时间患者患者/家属家属/医医护人员记录护人员记录首诊医师首诊医师/护士护士时间节点的采集和记录1、通过问诊获得的时间节点问诊患者获得的时间节点：发病时间、呼叫120或医疗机构时间、首次医疗接触时间等询问其他医疗机构获得的时间节点：首次医疗接触、首份心
7、电图、给予抗血小板药物、DIDO、溶栓、肌钙蛋白（抽血、出结果）达到目标医院等时间节点的采集和记录2、通过医护人员记录采集的时间节点（主要的方式）院前急救/基层医疗机构：呼救120、出车时间、到达现场、FMC、首份ECG、传图时间、初次与患者沟通时间、DAPT时间、启动导管室、到达医院/导管室 急诊科：接诊、FMC、首份ECG、确诊、传图时间、专科会诊、启动导管室、知情同意开始谈话及签字间、DAPT时间、患者离开急诊科时间、到达导管室时间等 心内科/CCU：接诊、FMC、首份ECG、确诊、传图时间、启动导管室、知情同意开始谈话及签字间、DAPT时间、到达导管室时间等。导管室：到达导管室、知情同
8、意谈话开始及签字、导管室激活、开始穿刺、开始/结束造影、导丝进入/球囊扩张、手术结束等时间节点的采集和记录3、客观的时间记录方法确定时间节点 通过相关的诊疗设备记录时间节点：首诊挂号、首诊急诊病历/抢救记录、心电图记录、床旁肌钙蛋白、CT检查、急诊超声、DSA等获得首次医疗接触、首份心电图、TNI、CT/超声检查、造影、球囊扩张等时间。通过建立的微信群记录时间节点：发病时间、首次医疗接触、首份ECG及其传输时间、导管室启动、知情谈话、TNI、进入医院大门时间、首次给药、DIDO、D2N、知情同意等。通过专用时间采集设备记录时间节点：首次医疗接触、首份ECG/传输、开始转运、达到医院大门、首份心
9、电图/传输、CT检查、到达导管室时间四、胸痛救治关键时间节点的溯源胸痛发作 首次医疗接触 PCI医院呼救120完成首份心电图并传图 导管室 呼救FMC首份ECG医院发病导管室1、认证评审对时间节点的溯源要求1.65 数据资料的溯源性：确保STEMI患者的关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）入院记录、首次病程记录、心电图、检验报告、病情报告或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟2、时间节点溯源资料的建立 含时间节点病历资料的建立：在急诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录等病历资料中加入时间节点的要素，是溯源的重要临床资料。主
10、要时间节点有发病时间、呼救120、FMC、首份心电图时间、到达就诊医院时间、院前服药时间等。时间节点纸质记录表的填写：多数医院采取时间节点纸质记录表跟踪记录时间，其优点是方便记录，实时填写，是胸痛中心时间管理主要的溯源依据，其缺点是记录花费人力，容易出现缺漏和错误填写项目、实时记录不足，事后补记情况较多见，需要较强的管理。客观时间节点的采集：挂号、心电图、CT检查、检验报告、指挥调度和院前出车记录、护理记录、DSA光盘记录、微信记录等。这些时间节点通过拍照、截图等留取保存以备溯源用。临床工作中的时间节点记录3、时间节点溯源的管理溯源资料的核查：建立分级核查体制，环节负责人、科室主管、数据员、胸
11、痛中心数据管理负责人等实时监控，每天发生每天核查，早交班、微信平台、数据填报时核查溯源数据资料的保存：问诊得到的时间节点一定要记录在门急诊病历或入院记录中检验检查和各类设备自动采集的时间节点可通过拍照、复印或截图留取资料纸质版时间节点记录、时间节点的截图、复印件等应保管在胸痛中心资料库中溯源质量的改进：建立监督管理制度，每天数据应由数据员监督检查，杜绝回顾性填报利用典型病例分析会和质量分析会议检讨数据填报情况建立相关管理制度，奖惩分明，总结提高4、认证评审中常见的时间节点溯源问题时间节点定义不清，理解错误 发病时间、首次医疗接触、FMC2ECG、D2B/D2N、DIDO、知情同意签署时间记录不准确 时钟不统一、回顾性记录、时间信息交接遗漏、数据填报不认真关键时间节点缺失 管理不严格、培训不到位、责任不明确、检查制度不落实、错误不能及时纠正时间节点无法溯源 时间节点病历无记录、重要临床资料没有提取（120、心电图、肌钙蛋白等）、时间节点登记表格的原始数据与云平台、原始病历不符中国胸痛中心已经建立了质控和考核标准黄牌，警告整改，黄牌，警告整改，红牌，取消胸痛中心资格：红牌，取消胸痛中心资格：后后10名名：连续 3 年年年度质量简报排名末位末位 20%&三年年度考核总分的后后10位，位，连续 3次次 以上黄牌警告
